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【摘要】 目的 比较大子宫阴式切除术(TVH)与改良腹腔镜辅助下大子宫(子宫如孕12~20周)阴式切除术(LAVH)的临床效果。方法 收集该院2006年1 月至2009年6月接受不同途径大子宫切除术患者(170例)的临床资料,其中阴式大子宫全切除术78例(阴式组),改良腹腔镜辅助大子宫阴式全切除术92例(腹腔镜组),比较两组的手术时间、术中出血量、术后恢复情况。结果 与TVH组相比,LAVH组中转开腹率低(0/92 vs 6/78,χ2=5.25,P<0.05),手术时间短[(138±12.2)min vs(172±14.6)min,t=16.54,P<0.01],术后住院时间短[(5.6 ±1.3)d vs(7.8 ±3.5)d,t=5.60,P<0.01]。两组术中出血量、术后病率、术后排气时间差异无显著性(P>0.05)。结论 LAVH扩大TVH的适应证,使大于孕12周子宫切除能在微创手术下顺利完成,是值得推广的手术方法。
【关键词】腹腔镜辅助阴式子宫切除术;大子宫;子宫切除
Clinical study of big uterus reforming laparoscopcally assisted vaginal hysterectomy
XIN Feng,ZHAO Yan-mei,GENG Ai-zhi.Department of Obstetrics and Gynecology,the Second’s Hospital of liaocheng,Shandong252600,China
【Abstract】 Objective To compare clinical result of through vaginal hysterectomy(TVH)and modified laparoscope assisted vaginal hysterectomy(LAVH)for big uterus.Methods 170 cases of big uterus hysterectomy through vaginal or assisted vaginal hysterectomy from Jan 2006 to July 2009 were collected in our hospital.There were78 through vaginal hysterectomies(TVH groups)and 92 reforming laparoscope assisted vaginalhysterectomies(LAVH groups).operation time,bleeding volume and postoperative recovery of the patients were studied and compared between two groups.Results Compared with TVH group,there was a lower chance of abdominal hysterectomy(0/92 vs 6/78,χ2=5.25,P<0.05),a shorter operation time[(138±12.2)min vs(172±14.6)min,t=16.54,P<0.01]and a shorter postoperative hospital stay[(5.6 ±1.3)d vs(7.8 ±3.5)d,t=5.60,P<0.01]in the LAVH group.There were no significant differences in blood loss,morbidity and time to first flatus between the two groups.Conclusion The LAVH extends the indications ofTVH,ensuring the safety of TVH for the uterus is bigger than that of 12 gestational weeks,therefore it is an operative procedure to be recommended.
【Key words】Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy; Big uterus; Hysterectomy
进入21世纪,微创外科将成为妇科发展的主流。不同的微创手术入路在各地普遍被应用于子宫切除中,改变了传统妇科疾病的诊断和治疗模式。阴式手术(trans vaginal hysterectomy,TVH)及腹腔镜(total laparoscop ic hysterictomy,TLH)手术均具有创伤小、出血少、时间短、痛苦小、恢复快等优点,同时避免了开腹手术(total abdom in hysterectomy,TAH)对患者身体和精神造成的不良影响。尤其TVH被认为是最微创、最符合循证医学原则的手术方式[1]。但对于大于12孕周的子宫无论经阴道(TVH)及腹腔镜(TLH)手术,都存在一定的困难。为此,我们在成功开展了大子宫阴式子宫切除术及腹腔镜子宫切除术的基础上,借助电外科器械、阴式手术器械的发展,对子宫大于12孕周的患者开展腹腔镜辅助阴式子宫全切除术(laparoscopically assisted vahinal hysterectomy,LAVH),并对部分手术步骤进行改良,收到了良好效果。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年1月至2009年6月在我科收治大于12孕周的大子宫170例,子宫全切除手术指征明确,子宫大小12~20孕周,子宫活动度好,均经B超检查,并准确测量子宫大小,了解肿瘤位置及附件情况,行宫颈刮片,对有阴道不规则流血者常规术前行诊刮术,排除恶性肿瘤。其中子宫肌瘤115例,子宫腺肌病55例。按手术方式的不同分为LAVH 组92例,TVH组78例。2组患者的年龄、体重指数(BMI)、子宫大小、盆腔手术史(均为输卵管结扎手术史)、病种等比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。
1.2 手术方法
1.2.2 手术器械 ERBE VIO电外科工作站,包括腹腔镜百克钳、百克剪、开放百克钳、脚踏开关等。谢氏固有韧带构型钳[2]。
1.2.2 手术步骤LAVH 组 ①腹腔镜操作步骤:膀胱截石位,头低臀高15°。置镜孔位置根据子宫大小,适当采取脐上1~4 cm穿刺点。第2、3穿刺点的位置相应上移。放入2个5 mm套管针置入操作器械。常规检查子宫、附件及盆腹腔情况,经阴道放置举宫器以操纵子宫。将举宫器偏向一侧处理对侧圆韧带及附件,用腔镜百克钳、百克剪依次电凝断开圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带(如需切除附件则凝切骨盆漏斗韧带)、部分阔韧带,分离盆腔粘连,如为阔韧带肌瘤则打开阔韧带先将肌瘤分离出来,但并不切断肌瘤与子宫体之间的连接。百克剪剪开膀胱子宫腹膜反折,少许下推膀胱。以下步骤改行阴道操作;②经阴道处理步骤:于子宫颈前唇膀胱后壁附着处稍下方,环形切开阴道黏膜全层,深达宫颈前疏松结缔组织,上推膀胱至腹腔镜下已打开的膀胱腹膜反折,打开阴道前穹隆。再紧贴宫颈后壁处向上推,暴露并剪开阴道直肠反折腹膜。用示指向两侧钝性扩大前、后穹隆切口。将ERBE VIO电外科工作站转换为开放百克钳。依次或一次钳夹、电凝、切断一侧主韧带、骶韧带,用谢氏卵巢固有韧带钩形钳钩出子宫动静脉及部分阔韧带,以百克钳钳夹电凝、切断。同样处理对侧后,子宫已完全游离。采用以下方法将子宫减小体积后取出:①横断宫颈;②子宫肌瘤剔除;③子宫粉碎;子宫对中切开。自一侧角开始从阴道后壁黏膜进针,至后壁腹膜、韧带残端、前壁腹膜、阴道前壁黏膜出针,可吸收线连续锁边缝合阴道黏膜及腹膜。再次形成气腹,用腹腔镜检查盆腔各组织残端,确认无出血后冲洗盆腔,取出操作器械及套管,缝合穿刺孔,阴道填塞碘伏纱布压迫,术毕。
TVH 组:按传统阴式全子宫切除方法手术。
1.3 统计学方法 采用SPSS11.5软件进行统计分析,计数资料用χ2 检验,计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
TVH组6例因操作困难术中中转开腹。与TVH组相比,LAVH组中转开腹率低,手术时间短,术后住院时间短。两组术中出血量、术后病率、术后排气时间差异无显著性。见表2。
LAVH组术后3个月随访75例,4例见阴道残端息肉;TVH组术后3个月随访69例,阴道残端息肉6例,均给予摘除息肉后痊愈。均无其他严重手术并发症。
3 讨论
3.1 LAVH在大子宫切除术中的价值。子宫切除术是妇产科最常开展的手术之一。传统的经阴道子宫切除术一般限于子宫脱垂的患者。进入20世纪80年代,随着手术方法改进和手术器械的更新,以及手术医师经验的积累和手术技巧的提高,TVH 的适应证在不断拓宽,非脱垂大子宫(>10孕周)已不再成为TVH 的绝对禁忌证[2]。国外文献报道,TVH切除的子宫最大重量为2000 g,国内报道TVH切除的子宫最大重量为1350 g[3]。尽管如此,多数学者承认子宫越大TVH手术将越困难,术中出血副损伤的危险也将随之上升[2,4]。增大的、不规则的12~20孕周子宫,尤其>16孕周的子宫,使得子宫与盆壁之间本已狭小的空间,变得更加狭窄,经阴道操作异常困难。另外未婚未育、盆腔重度粘连、子宫阔韧带肿瘤、合并子宫内膜异位症、附件可疑恶性病变[5]等限制了TVH的使用。勉强手术会发生肠管损伤、膀胱损伤、大量出血等手术并发症[2-5]。本研究TVH组6例因TVH术中操作困难改为开腹手术,并未勉强采取TVH手术,避免了严重并发症的发生。
腹腔镜具有放大手术解剖视野,对输尿管进行更好地识别,容易接近阴道和直肠,也能彻底止血和清除血块等优点[6]。对于大子宫切除将阴式子宫切除术和腹腔镜技术相结合(LAVH)应当是更合理的手术方式。LAVH的优势在于既保留了阴式手术的优点,又具有腹腔镜辅助的独特优越性,即通过腹腔镜可以检查盆、腹腔脏器,直视卵巢、输卵管情况及诊治盆腔并存疾病,并可在直视下分离盆、腹腔粘连。即使有下腹部手术史、盆腔粘连及合并有卵巢及输卵管病变的患者,也可以在腹腔镜下将此问题解决。因此,LAVH扩大了手术范围,弥补了TVH手术的不足。本研究结果也证实大子宫切除借助腹腔镜辅助,能够简化手术步骤,减少并发症,降低中转开腹率,缩短手术时间及术后住院时间。
3.2 LAVH结合电外科器械、阴式手术器械的优势。对大子宫行LAVH术中,即使盆腔内操作在腹腔镜辅助下顺利完成,但经阴道手术仍有其局限与不足,手术难易除受阴道松紧度及子宫大小、活动度与肌瘤位置、操作熟练程度等因素影响外。难点之一是缝扎深部组织时由于位置高、术野小、暴露差,解剖层次欠清晰,缝扎深部血管及宫旁组织时颇为费时、费力,甚者缝合不到位,造成缝线滑脱或结扎不牢导致大出血。近年来借助电外科手术器械经阴道切除子宫是一大进步[7]。ERBE VIO电外科工作站是德国爱尔博公司新研制的电外科工作系统,与Ligasure[8]原理相似是新近研制的血管闭合系统。其应用实时反馈技术和智能主机技术,输出高频电能,结合血管钳口压力,使人体组织内胶原蛋白和纤维蛋白溶解变性,血管壁熔合形成一透明带,产生永久性管腔闭合,安全闭合直径大至7 mm的动脉与组织束[9]。拥有腹腔镜下BiClamp(百克钳)及阴道手术采用的开放式BiClamp。实际应用时避免了传统的血管钳钳夹切断、缝扎等操作,只要有2~3 mm的组织间隙即可直接钳夹闭合组织,断端不出血,体内无线结存留,大大缩短了手术时间,使术中操作变得简便易行,手术难度显著降低,组织牵拉少、出血少,避免对临近脏器的损伤,无体内线头异物存留刺激阴道残端,引起肉芽组织增生而致阴道炎症反应。另外,谢庆煌教授发明的本来用于钩取卵巢固有韧带的钩形钳,被作者用于钩出子宫动静脉及部分阔韧带。由于术野狭小,主、骶韧带上方的子宫血管及宫旁组织暴露困难,以钩形钳钩出,再以百克钳钳夹电凝、切断,明显降低了手术难度。借助电外科手术器械及经阴手术器械是取得较好手术效果的另一重大原因。
3.3 改良LAVH术中手术体会 ①第1穿刺点的位置不局限于脐孔下缘,应根据子宫大小,适当采取脐上1~4 cm穿刺点。第2、3穿刺点的位置相应上移;②结扎子宫动静脉是手术关键。如果在腹腔镜下处理子宫血管,由于子宫较大,血管暴露困难,往往需要剥除肌瘤才能暴露子宫血管。我们的体会是在阴道内应用血管闭合器直观闭合、离断较为安全。并且在腹腔镜下断离子宫固有韧带、阔韧带后,子宫变松弛,在阴道内下拉子宫,改变子宫动静脉与输尿管的位置,能减少输尿管损伤可能性;③如有较大阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤等,在腹腔镜下将肌瘤剔除,可减少阴道手术的困难。在子宫血管全部断离后,子宫完全游离,经阴道将子宫碎块取出简单、安全。我们感觉使用腹腔镜下子宫粉碎器[10]需要扩大辅助穿刺孔,增加创伤,增加出血,延长手术时间。
综上所述,改良LAVH在大子宫切除中,是一种安全、疗效确切的手术方式,体现了创伤小、恢复快的优点。但需要腹腔镜、电外科手术器械,目前存在医疗费用高的问题。另外,术者既要有腹腔镜手术的技术,又必须具备阴式手术的经验,因此对手术医师的技术要求高。我们赞同在选择子宫切除术术式时,应综合考虑疾病因素、患者状况和术者技能经验和所在医疗单位的设备条件而定,选择最适合的手术途径,不可偏颇[6]。
参考文献
[1] 冷金花,郎景和,李华军,等.三种不同全子宫切除术对患者围手术期生活质量的影响和卫生经济学研究.中华妇产科杂志,2004,39(5):315-318.
[2] 谢庆煌,柳晓春,郑玉华,等.非脱垂子宫阴式子宫全切除术的适应证和禁忌证探讨.中华妇产科杂志,2005,40(7):441-444.
[3] 焦鲁霞,宋磊,赵恩锋,等.690例阴式非脱垂、大子宫切除术临床研究.解放军医学杂志,2003,28(12):1123-1125.
[4] 鲁永鲜,刘昕,张素梅,等.非脱垂大子宫经阴道切除98例临床研究.解放军医学杂志,2001,26(5):382-384.
[5] 陈龙,柳晓春,谢庆煌.644例非脱垂大子宫经阴道切除临床总结分析.实用妇产科杂志,2004,20(6):360-361.
[6] 朱兰,郎景和,刘珠凤,等.三种途径子宫切除术的临床评估.中华妇产科杂志,2003,19(10):623-625.
[7] 宋磊.Ligasure 在阴式子宫切除术的临床分析.中国妇产科临床杂志,2005,6(1):22.
[8] shigemura N,Akashi A,Nakagiri T.New operative method for a agiantbulla:sutureless and stapleless thoracoscopic surgery using the Ligasure system.Eur-J-Cardiothorac-Surg,2002,22(4):646.
[9] 德国爱尔博公司.ERBE VIO-新型电外科工作站.中国医疗器械信息,2004,10(4):61.
[10] 王海波,周爱玲,逯彩虹,等.改良大子宫腹腔镜辅助阴式切除术的临床研究.中国内镜杂志,2007,6(6):611-613.
【关键词】腹腔镜辅助阴式子宫切除术;大子宫;子宫切除
Clinical study of big uterus reforming laparoscopcally assisted vaginal hysterectomy
XIN Feng,ZHAO Yan-mei,GENG Ai-zhi.Department of Obstetrics and Gynecology,the Second’s Hospital of liaocheng,Shandong252600,China
【Abstract】 Objective To compare clinical result of through vaginal hysterectomy(TVH)and modified laparoscope assisted vaginal hysterectomy(LAVH)for big uterus.Methods 170 cases of big uterus hysterectomy through vaginal or assisted vaginal hysterectomy from Jan 2006 to July 2009 were collected in our hospital.There were78 through vaginal hysterectomies(TVH groups)and 92 reforming laparoscope assisted vaginalhysterectomies(LAVH groups).operation time,bleeding volume and postoperative recovery of the patients were studied and compared between two groups.Results Compared with TVH group,there was a lower chance of abdominal hysterectomy(0/92 vs 6/78,χ2=5.25,P<0.05),a shorter operation time[(138±12.2)min vs(172±14.6)min,t=16.54,P<0.01]and a shorter postoperative hospital stay[(5.6 ±1.3)d vs(7.8 ±3.5)d,t=5.60,P<0.01]in the LAVH group.There were no significant differences in blood loss,morbidity and time to first flatus between the two groups.Conclusion The LAVH extends the indications ofTVH,ensuring the safety of TVH for the uterus is bigger than that of 12 gestational weeks,therefore it is an operative procedure to be recommended.
【Key words】Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy; Big uterus; Hysterectomy
进入21世纪,微创外科将成为妇科发展的主流。不同的微创手术入路在各地普遍被应用于子宫切除中,改变了传统妇科疾病的诊断和治疗模式。阴式手术(trans vaginal hysterectomy,TVH)及腹腔镜(total laparoscop ic hysterictomy,TLH)手术均具有创伤小、出血少、时间短、痛苦小、恢复快等优点,同时避免了开腹手术(total abdom in hysterectomy,TAH)对患者身体和精神造成的不良影响。尤其TVH被认为是最微创、最符合循证医学原则的手术方式[1]。但对于大于12孕周的子宫无论经阴道(TVH)及腹腔镜(TLH)手术,都存在一定的困难。为此,我们在成功开展了大子宫阴式子宫切除术及腹腔镜子宫切除术的基础上,借助电外科器械、阴式手术器械的发展,对子宫大于12孕周的患者开展腹腔镜辅助阴式子宫全切除术(laparoscopically assisted vahinal hysterectomy,LAVH),并对部分手术步骤进行改良,收到了良好效果。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2006年1月至2009年6月在我科收治大于12孕周的大子宫170例,子宫全切除手术指征明确,子宫大小12~20孕周,子宫活动度好,均经B超检查,并准确测量子宫大小,了解肿瘤位置及附件情况,行宫颈刮片,对有阴道不规则流血者常规术前行诊刮术,排除恶性肿瘤。其中子宫肌瘤115例,子宫腺肌病55例。按手术方式的不同分为LAVH 组92例,TVH组78例。2组患者的年龄、体重指数(BMI)、子宫大小、盆腔手术史(均为输卵管结扎手术史)、病种等比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。
1.2 手术方法
1.2.2 手术器械 ERBE VIO电外科工作站,包括腹腔镜百克钳、百克剪、开放百克钳、脚踏开关等。谢氏固有韧带构型钳[2]。
1.2.2 手术步骤LAVH 组 ①腹腔镜操作步骤:膀胱截石位,头低臀高15°。置镜孔位置根据子宫大小,适当采取脐上1~4 cm穿刺点。第2、3穿刺点的位置相应上移。放入2个5 mm套管针置入操作器械。常规检查子宫、附件及盆腹腔情况,经阴道放置举宫器以操纵子宫。将举宫器偏向一侧处理对侧圆韧带及附件,用腔镜百克钳、百克剪依次电凝断开圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带(如需切除附件则凝切骨盆漏斗韧带)、部分阔韧带,分离盆腔粘连,如为阔韧带肌瘤则打开阔韧带先将肌瘤分离出来,但并不切断肌瘤与子宫体之间的连接。百克剪剪开膀胱子宫腹膜反折,少许下推膀胱。以下步骤改行阴道操作;②经阴道处理步骤:于子宫颈前唇膀胱后壁附着处稍下方,环形切开阴道黏膜全层,深达宫颈前疏松结缔组织,上推膀胱至腹腔镜下已打开的膀胱腹膜反折,打开阴道前穹隆。再紧贴宫颈后壁处向上推,暴露并剪开阴道直肠反折腹膜。用示指向两侧钝性扩大前、后穹隆切口。将ERBE VIO电外科工作站转换为开放百克钳。依次或一次钳夹、电凝、切断一侧主韧带、骶韧带,用谢氏卵巢固有韧带钩形钳钩出子宫动静脉及部分阔韧带,以百克钳钳夹电凝、切断。同样处理对侧后,子宫已完全游离。采用以下方法将子宫减小体积后取出:①横断宫颈;②子宫肌瘤剔除;③子宫粉碎;子宫对中切开。自一侧角开始从阴道后壁黏膜进针,至后壁腹膜、韧带残端、前壁腹膜、阴道前壁黏膜出针,可吸收线连续锁边缝合阴道黏膜及腹膜。再次形成气腹,用腹腔镜检查盆腔各组织残端,确认无出血后冲洗盆腔,取出操作器械及套管,缝合穿刺孔,阴道填塞碘伏纱布压迫,术毕。
TVH 组:按传统阴式全子宫切除方法手术。
1.3 统计学方法 采用SPSS11.5软件进行统计分析,计数资料用χ2 检验,计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
TVH组6例因操作困难术中中转开腹。与TVH组相比,LAVH组中转开腹率低,手术时间短,术后住院时间短。两组术中出血量、术后病率、术后排气时间差异无显著性。见表2。
LAVH组术后3个月随访75例,4例见阴道残端息肉;TVH组术后3个月随访69例,阴道残端息肉6例,均给予摘除息肉后痊愈。均无其他严重手术并发症。
3 讨论
3.1 LAVH在大子宫切除术中的价值。子宫切除术是妇产科最常开展的手术之一。传统的经阴道子宫切除术一般限于子宫脱垂的患者。进入20世纪80年代,随着手术方法改进和手术器械的更新,以及手术医师经验的积累和手术技巧的提高,TVH 的适应证在不断拓宽,非脱垂大子宫(>10孕周)已不再成为TVH 的绝对禁忌证[2]。国外文献报道,TVH切除的子宫最大重量为2000 g,国内报道TVH切除的子宫最大重量为1350 g[3]。尽管如此,多数学者承认子宫越大TVH手术将越困难,术中出血副损伤的危险也将随之上升[2,4]。增大的、不规则的12~20孕周子宫,尤其>16孕周的子宫,使得子宫与盆壁之间本已狭小的空间,变得更加狭窄,经阴道操作异常困难。另外未婚未育、盆腔重度粘连、子宫阔韧带肿瘤、合并子宫内膜异位症、附件可疑恶性病变[5]等限制了TVH的使用。勉强手术会发生肠管损伤、膀胱损伤、大量出血等手术并发症[2-5]。本研究TVH组6例因TVH术中操作困难改为开腹手术,并未勉强采取TVH手术,避免了严重并发症的发生。
腹腔镜具有放大手术解剖视野,对输尿管进行更好地识别,容易接近阴道和直肠,也能彻底止血和清除血块等优点[6]。对于大子宫切除将阴式子宫切除术和腹腔镜技术相结合(LAVH)应当是更合理的手术方式。LAVH的优势在于既保留了阴式手术的优点,又具有腹腔镜辅助的独特优越性,即通过腹腔镜可以检查盆、腹腔脏器,直视卵巢、输卵管情况及诊治盆腔并存疾病,并可在直视下分离盆、腹腔粘连。即使有下腹部手术史、盆腔粘连及合并有卵巢及输卵管病变的患者,也可以在腹腔镜下将此问题解决。因此,LAVH扩大了手术范围,弥补了TVH手术的不足。本研究结果也证实大子宫切除借助腹腔镜辅助,能够简化手术步骤,减少并发症,降低中转开腹率,缩短手术时间及术后住院时间。
3.2 LAVH结合电外科器械、阴式手术器械的优势。对大子宫行LAVH术中,即使盆腔内操作在腹腔镜辅助下顺利完成,但经阴道手术仍有其局限与不足,手术难易除受阴道松紧度及子宫大小、活动度与肌瘤位置、操作熟练程度等因素影响外。难点之一是缝扎深部组织时由于位置高、术野小、暴露差,解剖层次欠清晰,缝扎深部血管及宫旁组织时颇为费时、费力,甚者缝合不到位,造成缝线滑脱或结扎不牢导致大出血。近年来借助电外科手术器械经阴道切除子宫是一大进步[7]。ERBE VIO电外科工作站是德国爱尔博公司新研制的电外科工作系统,与Ligasure[8]原理相似是新近研制的血管闭合系统。其应用实时反馈技术和智能主机技术,输出高频电能,结合血管钳口压力,使人体组织内胶原蛋白和纤维蛋白溶解变性,血管壁熔合形成一透明带,产生永久性管腔闭合,安全闭合直径大至7 mm的动脉与组织束[9]。拥有腹腔镜下BiClamp(百克钳)及阴道手术采用的开放式BiClamp。实际应用时避免了传统的血管钳钳夹切断、缝扎等操作,只要有2~3 mm的组织间隙即可直接钳夹闭合组织,断端不出血,体内无线结存留,大大缩短了手术时间,使术中操作变得简便易行,手术难度显著降低,组织牵拉少、出血少,避免对临近脏器的损伤,无体内线头异物存留刺激阴道残端,引起肉芽组织增生而致阴道炎症反应。另外,谢庆煌教授发明的本来用于钩取卵巢固有韧带的钩形钳,被作者用于钩出子宫动静脉及部分阔韧带。由于术野狭小,主、骶韧带上方的子宫血管及宫旁组织暴露困难,以钩形钳钩出,再以百克钳钳夹电凝、切断,明显降低了手术难度。借助电外科手术器械及经阴手术器械是取得较好手术效果的另一重大原因。
3.3 改良LAVH术中手术体会 ①第1穿刺点的位置不局限于脐孔下缘,应根据子宫大小,适当采取脐上1~4 cm穿刺点。第2、3穿刺点的位置相应上移;②结扎子宫动静脉是手术关键。如果在腹腔镜下处理子宫血管,由于子宫较大,血管暴露困难,往往需要剥除肌瘤才能暴露子宫血管。我们的体会是在阴道内应用血管闭合器直观闭合、离断较为安全。并且在腹腔镜下断离子宫固有韧带、阔韧带后,子宫变松弛,在阴道内下拉子宫,改变子宫动静脉与输尿管的位置,能减少输尿管损伤可能性;③如有较大阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤等,在腹腔镜下将肌瘤剔除,可减少阴道手术的困难。在子宫血管全部断离后,子宫完全游离,经阴道将子宫碎块取出简单、安全。我们感觉使用腹腔镜下子宫粉碎器[10]需要扩大辅助穿刺孔,增加创伤,增加出血,延长手术时间。
综上所述,改良LAVH在大子宫切除中,是一种安全、疗效确切的手术方式,体现了创伤小、恢复快的优点。但需要腹腔镜、电外科手术器械,目前存在医疗费用高的问题。另外,术者既要有腹腔镜手术的技术,又必须具备阴式手术的经验,因此对手术医师的技术要求高。我们赞同在选择子宫切除术术式时,应综合考虑疾病因素、患者状况和术者技能经验和所在医疗单位的设备条件而定,选择最适合的手术途径,不可偏颇[6]。
参考文献
[1] 冷金花,郎景和,李华军,等.三种不同全子宫切除术对患者围手术期生活质量的影响和卫生经济学研究.中华妇产科杂志,2004,39(5):315-318.
[2] 谢庆煌,柳晓春,郑玉华,等.非脱垂子宫阴式子宫全切除术的适应证和禁忌证探讨.中华妇产科杂志,2005,40(7):441-444.
[3] 焦鲁霞,宋磊,赵恩锋,等.690例阴式非脱垂、大子宫切除术临床研究.解放军医学杂志,2003,28(12):1123-1125.
[4] 鲁永鲜,刘昕,张素梅,等.非脱垂大子宫经阴道切除98例临床研究.解放军医学杂志,2001,26(5):382-384.
[5] 陈龙,柳晓春,谢庆煌.644例非脱垂大子宫经阴道切除临床总结分析.实用妇产科杂志,2004,20(6):360-361.
[6] 朱兰,郎景和,刘珠凤,等.三种途径子宫切除术的临床评估.中华妇产科杂志,2003,19(10):623-625.
[7] 宋磊.Ligasure 在阴式子宫切除术的临床分析.中国妇产科临床杂志,2005,6(1):22.
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