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[目的]了解山东省某省级医院手术后病人发生手术刀口感染暴发的原因，为今后预防类似事件的发生提供参考。[方法]2004年11月到该医院进行现场调查并采样检测。[结果]2004年10月该院第一手术室手术的568人次病人中，发生感染10例，感染率为1．76％。在×牌××密封剂、×牌××密封剂残留液和5例病人手术刀口渗出液中分离出致病性嗜水气单胞菌；分离的致病性嗜水气单胞菌的凝集效价，7份感染者血清为1：320～1：2560，5份普通住院病人血清和36份