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【摘要】 目的 探讨支撑喉镜下喉显微外科手术患者不同阶段血流动力学和机体对伤害性刺激应激反应的变化。方法 拟行支撑喉镜下喉显微外科手术患者50例，年龄21～58岁，ASA I或Ⅱ级，随机分为两组(n=25)，丙泊酚复合芬太尼全麻组为对照组(F组)，丙泊酚复合瑞芬太尼全麻组为观察组(R组)。分别于麻醉前(T0)、置入支撑镜即刻(T1)、置入支撑喉镜后1 min(T2)和拔管后1 min(T3)时监测SBP、MAP、HR，抽取肘静脉血，测定血浆中去甲肾上腺素(NE)和肾上腺素(E)的浓度。结果 与T0时比较，F组T1，2，3时SBP、MAP、HR、血浆NE和E浓度升高(P<0.05)；与R组比较，F组T1,2,3时SBP、MAP、HR、血浆NE和E浓度升高(P<0.05)。结论 支撑喉镜下喉显微外科手术患者不同阶段中，置入支撑喉镜阶段的伤害性刺激最强；瑞芬太尼复合丙泊酚麻醉维持术中血流动力学稳定，伤害性刺激应激反应小，可安全用于支撑喉镜喉显微外科手术。
【关键词】 丙泊酚； 瑞芬太尼； 支撑喉镜； 应激
支撑喉镜喉显微外科手术时间短，术野狭小，对喉部刺激强度大，容易引起强烈的心血管反应，也可引起机体皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)及肾上腺素（E）等浓度升高，更要求手术视野清晰，声带完全静止，术毕患者尽快恢复。因此对麻醉要求极高。瑞芬太尼起效快、药效强、恢复快［1］，更适合用于这种短小手术。笔者通过对比观察瑞芬太尼与芬太尼在支撑喉镜下喉显微外科手术中不同阶段的麻醉效果，为临床麻醉提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期支撑喉镜下喉显微外科手术患者50例，ASA I或Ⅱ级，男29例，女21例，年龄21～58岁，无垂体、甲状腺、肾上腺等内分泌病史，无心血管疾病史，未使用过激素类及阿片类药物，无凝血功能障碍，肝肾功能未见异常。将50例患者随机分为两组，丙泊酚复合芬太尼全麻组为对照组(F组)、丙泊酚复合瑞芬太尼全麻组为观察组(R组)，每组各25例。两组患者年龄、体重、性别、手术等基本情况差异无统计学意义(P<0.05)。
1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前30 min均常规肌注阿托品0.01 mg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg。进入手术室后监测无创血压、心电图及脉搏氧饱和度，开放外周静脉通道，面罩吸氧去氮3 min。麻醉诱导：F组分别静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg、丙泊酚2.0~2.5 mg/kg、芬太尼3.0 μg/kg；R组分别静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg、丙泊酚2.0~2.5 mg/kg，瑞芬太尼2 μg/kg。均待两组患者意识消失后静脉注射罗库溴铵0.9 mg/kg，肌肉完全松弛后经鼻气管插管并接呼吸机行机械通气，调整呼吸参数VT 8~10 ml/kg，f 12次/分，I∶E=1∶2；维持PETCO2在30~35 mm Hg之间。麻醉维持：F组持续泵注丙泊酚4~6 mg/(kg•h)、芬太尼0.2 μg/kg间断静推；R组持续泵注丙泊酚4~6 mg/(kg•h)+瑞芬太尼6~15 μg/（kg•h）,术中声带活动时给予诱导剂量1/4的罗库溴铵静注。术中输液以平衡液（乳酸钠林格氏液）为主。若心率(HR)小于50次/min或平均动脉压(MAP)小于基础值的30％，给予阿托品0.3 mg或麻黄碱10 mg，必要时重复给药。两组均维持患者术中血压150/90 mm Hg、心率90次/分以下。所有患者于手术结束即停止用药，待患者清醒、各项反射恢复、自主呼吸潮气量接近正常时拔除气管导管。
1.3 观察指标 于麻醉前(T0)、置入支撑镜即刻(T1)、置入支撑喉镜后1 min(T2)和拔管后1 min(T3)时分别记录SBP、MAP、HR。抽取肘静脉血5 ml，加入含有EDTA-2K抗凝剂的试管中，标本于室温放置2 h后1000 r/min 离心15 min，取上清液置于-20 ℃冰箱保存。采用酶联免疫吸附试验法（ELISA）法测定去甲肾上腺素(NE)和肾上腺素(E)的浓度。实验方法：严格按照试剂盒说明书操作，用酶联免疫检测仪在450 nm处测OD值，NE、E浓度与OD450值之间成正比，以标准品含量为横坐标，OD值为纵坐标，绘制标准曲线，求出标本中NE、E的浓度，以pg/ml表示。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
与T0时比较，F组T1,2,3时SBP、MAP升高，HR增快，血浆NE和E浓度升高，差异有统计学意义(P<0.05)，R组各时点差异无统计学意义（P>0.05）；与R组比较，F组T1,2,3时SBP、MAP升高，HR明显增快，血浆NE和E浓度升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。
3 讨论
支撑喉镜下喉显微外科手术目前在临床上已较为广泛的开展，手术时间短，创伤小，但操作强烈刺激咽喉部，可引起许多反射，导致血压升高、心动过速等心血管应激反应。术毕要求患者尽快恢复。因此，主张使用短效，在体内无蓄积的药物［2］。丙泊酚作为一种新型静脉麻醉药具有麻醉效能强、起效快、维持时间短、恢复平稳、苏醒迅速、可控性强等特征。瑞芬太尼是一种新型的超短效阿片类受体激动剂，可迅速达到峰效应，静注给药后1 min左右即能达到血-脑平衡，在组织和血液中被迅速水解，其分布半衰期（t1/2α）为1 min，消除半衰期（t1/2β）为6 min，故起效迅速、持续时间短、镇痛作用强、可控性强，大剂量应用也不易产生蓄积［1］。两者均很少经肾脏代谢，且输注停止后血药浓度下降速度两者相当，停药后迅速在体内清除，短期内使用不会产生药物蓄积。Mertens等［3］证实全凭静脉麻醉时丙泊酚和瑞芬太尼具有协同作用，合用时可降低各自药物用量，两药合用镇痛、镇静效果可靠，足以消除各种不良反射以及气管导管的刺激，且术后麻醉恢复更快［4］。瑞芬太尼复合丙泊酚用于支撑喉镜下喉显微外科手术时，瑞芬太尼可较强的抑制神经-内分泌系统应激反应，能迅速产生强效镇痛作用且具有负性心率作用，加之丙泊酚有降低静脉张力和外周血管阻力的多重作用，从而能缓解麻醉及手术过程中各种不良反射及血流动力学的改变［5,6］
结果显示，在置入支撑喉镜即刻和置入支撑喉镜后各时点比较，F组血压、心率及血浆中NE、E水平差异具有统计学意义，表明置入支撑喉镜阶段对机体的伤害性刺激最强；R组与F组相比，R组血流动力学较平稳，而F组血流动力学波动较大，且F组血浆中NE、E浓度升高，表明在等效镇痛剂量下，丙泊酚复合瑞芬太尼比丙泊酚复合芬太尼能更有效地抑制支撑喉镜下喉显微外科手术过程中各种操作所引起的机体应激反应。
综上所述，支撑喉镜下喉显微外科手术患者不同阶段中，置入支撑喉镜阶段的伤害性刺激最强，应注意调控麻醉深度；丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉对血流动力学及应激反应的影响均轻于芬太尼，表明瑞芬太尼应用于此类手术更有优势，可安全用于支撑喉镜喉显微外科手术。
参 考 文 献
［1］ 耿志宇，许幸.瑞芬太尼的临床药理学.国外医学•麻醉学与复苏分册，2004，25(4)：203-206.
［2］ Cokce BM，Ozkose Z，Tuncer B，et al.Hemodynamic effects.recovery profiles,and costs 0f remifentanil-based anesthesia with propofol or desflurance for septorhinoplast.Saudi Med,2007，28(2)：358-363.
［3］ Mertens MJ, Olofsen E, Engbers FH, et al. Propofol reduces perioperative remifentanil requirements in a synergistic manner:response surface modeling of perioperative remifentanil-propofol interactions. Anesthesiology,2003, 99:347-358.
［4］ Wuesten R, Van Aken H, Glass PS. Buerkle H:Assessment of depth of anesthesia and postoperative respiratory recovery after remifentanil-versus alfentanil-based total intravenous anesthesiology. Anesthesiology，2001, 94:211-217.
［5］ 蒋秀红，周钦海，黄亚辉，等.雷米芬太尼用于胆囊腹腔镜手术麻醉.临床麻醉学杂志，2005，21(12)：816-818.
［6］ 赵建明，刘建芳，梁军威.瑞芬太尼临床的应用.中国临床药理学杂志，2008,24（4）：368-369.
（收稿日期：2011-09-07）
（本文编辑：车艳）
【关键词】 丙泊酚； 瑞芬太尼； 支撑喉镜； 应激
支撑喉镜喉显微外科手术时间短，术野狭小，对喉部刺激强度大，容易引起强烈的心血管反应，也可引起机体皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)及肾上腺素（E）等浓度升高，更要求手术视野清晰，声带完全静止，术毕患者尽快恢复。因此对麻醉要求极高。瑞芬太尼起效快、药效强、恢复快［1］，更适合用于这种短小手术。笔者通过对比观察瑞芬太尼与芬太尼在支撑喉镜下喉显微外科手术中不同阶段的麻醉效果，为临床麻醉提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期支撑喉镜下喉显微外科手术患者50例，ASA I或Ⅱ级，男29例，女21例，年龄21～58岁，无垂体、甲状腺、肾上腺等内分泌病史，无心血管疾病史，未使用过激素类及阿片类药物，无凝血功能障碍，肝肾功能未见异常。将50例患者随机分为两组，丙泊酚复合芬太尼全麻组为对照组(F组)、丙泊酚复合瑞芬太尼全麻组为观察组(R组)，每组各25例。两组患者年龄、体重、性别、手术等基本情况差异无统计学意义(P<0.05)。
1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前30 min均常规肌注阿托品0.01 mg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg。进入手术室后监测无创血压、心电图及脉搏氧饱和度，开放外周静脉通道，面罩吸氧去氮3 min。麻醉诱导：F组分别静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg、丙泊酚2.0~2.5 mg/kg、芬太尼3.0 μg/kg；R组分别静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg、丙泊酚2.0~2.5 mg/kg，瑞芬太尼2 μg/kg。均待两组患者意识消失后静脉注射罗库溴铵0.9 mg/kg，肌肉完全松弛后经鼻气管插管并接呼吸机行机械通气，调整呼吸参数VT 8~10 ml/kg，f 12次/分，I∶E=1∶2；维持PETCO2在30~35 mm Hg之间。麻醉维持：F组持续泵注丙泊酚4~6 mg/(kg•h)、芬太尼0.2 μg/kg间断静推；R组持续泵注丙泊酚4~6 mg/(kg•h)+瑞芬太尼6~15 μg/（kg•h）,术中声带活动时给予诱导剂量1/4的罗库溴铵静注。术中输液以平衡液（乳酸钠林格氏液）为主。若心率(HR)小于50次/min或平均动脉压(MAP)小于基础值的30％，给予阿托品0.3 mg或麻黄碱10 mg，必要时重复给药。两组均维持患者术中血压150/90 mm Hg、心率90次/分以下。所有患者于手术结束即停止用药，待患者清醒、各项反射恢复、自主呼吸潮气量接近正常时拔除气管导管。
1.3 观察指标 于麻醉前(T0)、置入支撑镜即刻(T1)、置入支撑喉镜后1 min(T2)和拔管后1 min(T3)时分别记录SBP、MAP、HR。抽取肘静脉血5 ml，加入含有EDTA-2K抗凝剂的试管中，标本于室温放置2 h后1000 r/min 离心15 min，取上清液置于-20 ℃冰箱保存。采用酶联免疫吸附试验法（ELISA）法测定去甲肾上腺素(NE)和肾上腺素(E)的浓度。实验方法：严格按照试剂盒说明书操作，用酶联免疫检测仪在450 nm处测OD值，NE、E浓度与OD450值之间成正比，以标准品含量为横坐标，OD值为纵坐标，绘制标准曲线，求出标本中NE、E的浓度，以pg/ml表示。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
与T0时比较，F组T1,2,3时SBP、MAP升高，HR增快，血浆NE和E浓度升高，差异有统计学意义(P<0.05)，R组各时点差异无统计学意义（P>0.05）；与R组比较，F组T1,2,3时SBP、MAP升高，HR明显增快，血浆NE和E浓度升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。
3 讨论
支撑喉镜下喉显微外科手术目前在临床上已较为广泛的开展，手术时间短，创伤小，但操作强烈刺激咽喉部，可引起许多反射，导致血压升高、心动过速等心血管应激反应。术毕要求患者尽快恢复。因此，主张使用短效，在体内无蓄积的药物［2］。丙泊酚作为一种新型静脉麻醉药具有麻醉效能强、起效快、维持时间短、恢复平稳、苏醒迅速、可控性强等特征。瑞芬太尼是一种新型的超短效阿片类受体激动剂，可迅速达到峰效应，静注给药后1 min左右即能达到血-脑平衡，在组织和血液中被迅速水解，其分布半衰期（t1/2α）为1 min，消除半衰期（t1/2β）为6 min，故起效迅速、持续时间短、镇痛作用强、可控性强，大剂量应用也不易产生蓄积［1］。两者均很少经肾脏代谢，且输注停止后血药浓度下降速度两者相当，停药后迅速在体内清除，短期内使用不会产生药物蓄积。Mertens等［3］证实全凭静脉麻醉时丙泊酚和瑞芬太尼具有协同作用，合用时可降低各自药物用量，两药合用镇痛、镇静效果可靠，足以消除各种不良反射以及气管导管的刺激，且术后麻醉恢复更快［4］。瑞芬太尼复合丙泊酚用于支撑喉镜下喉显微外科手术时，瑞芬太尼可较强的抑制神经-内分泌系统应激反应，能迅速产生强效镇痛作用且具有负性心率作用，加之丙泊酚有降低静脉张力和外周血管阻力的多重作用，从而能缓解麻醉及手术过程中各种不良反射及血流动力学的改变［5,6］
结果显示，在置入支撑喉镜即刻和置入支撑喉镜后各时点比较，F组血压、心率及血浆中NE、E水平差异具有统计学意义，表明置入支撑喉镜阶段对机体的伤害性刺激最强；R组与F组相比，R组血流动力学较平稳，而F组血流动力学波动较大，且F组血浆中NE、E浓度升高，表明在等效镇痛剂量下，丙泊酚复合瑞芬太尼比丙泊酚复合芬太尼能更有效地抑制支撑喉镜下喉显微外科手术过程中各种操作所引起的机体应激反应。
综上所述，支撑喉镜下喉显微外科手术患者不同阶段中，置入支撑喉镜阶段的伤害性刺激最强，应注意调控麻醉深度；丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉对血流动力学及应激反应的影响均轻于芬太尼，表明瑞芬太尼应用于此类手术更有优势，可安全用于支撑喉镜喉显微外科手术。
参 考 文 献
［1］ 耿志宇，许幸.瑞芬太尼的临床药理学.国外医学•麻醉学与复苏分册，2004，25(4)：203-206.
［2］ Cokce BM，Ozkose Z，Tuncer B，et al.Hemodynamic effects.recovery profiles,and costs 0f remifentanil-based anesthesia with propofol or desflurance for septorhinoplast.Saudi Med,2007，28(2)：358-363.
［3］ Mertens MJ, Olofsen E, Engbers FH, et al. Propofol reduces perioperative remifentanil requirements in a synergistic manner:response surface modeling of perioperative remifentanil-propofol interactions. Anesthesiology,2003, 99:347-358.
［4］ Wuesten R, Van Aken H, Glass PS. Buerkle H:Assessment of depth of anesthesia and postoperative respiratory recovery after remifentanil-versus alfentanil-based total intravenous anesthesiology. Anesthesiology，2001, 94:211-217.
［5］ 蒋秀红，周钦海，黄亚辉，等.雷米芬太尼用于胆囊腹腔镜手术麻醉.临床麻醉学杂志，2005，21(12)：816-818.
［6］ 赵建明，刘建芳，梁军威.瑞芬太尼临床的应用.中国临床药理学杂志，2008,24（4）：368-369.
（收稿日期：2011-09-07）
（本文编辑：车艳）