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气管插管应用呼吸机实施机械通气是抢救急危重或手术后的患儿的有力措施。婴幼儿的呼吸中枢发育尚未完全成熟，气道短细，所以对其气道的护理有着严格的要求和标准。护理不当易导致导管移位、脱出、阻塞等意外以及呼吸机相关性肺炎(VAP)等并发症的发生。严重影响着患儿的救治成功率。笔者总结了我院自2006-2009年4例婴幼儿气管插管患者的护理措施，效果满意，现将护理体会总结如下：
1临床资料
例一患儿，女，13个月，室间隔缺损，肺动脉狭窄，给予外科手术治疗，气管插管呼吸机辅助呼吸。按病情需要护理湿化、叩背、膨肺、吸痰。应用呼吸机 4d，停机观察 2h拔管，监测1d转回心外病房治愈出院。
例二患儿，女，3 个月，先天性心脏病、室间隔缺损、卵圆孔未闭、肺动脉高压。给予外科手术治疗，气管插管呼吸机辅助呼吸。于插管后2d，出现呼吸困难症状，口唇发绀，呼吸机显示气道压力增高，人工送气阻力大。考虑为痰痂阻管，立即拔除气管插管，行二次气管插管术，2d 后成功拔管，监测 2d 后转回心外病房，痊愈出院。
例三患儿，男，8 个月，先天性心脏病，法洛氏四联症。给予外科手术治疗，气管插管呼吸机辅助呼吸。按病情需要行叩背、湿化、膨肺、吸痰护理。应用呼吸机 5d，停机 3h 成功拔管，监测 1d 转回心外病房，痊愈出院。
例四患儿，男，2岁，动脉导管未闭，给予外科手术治疗，气管插管呼吸机辅助呼吸。按病情需要每1-4h叩背、湿化、吸痰1次。应用呼吸机 3d，停机 2h 成功拔管，监测 1d 转回心外病房，痊愈出院。
2护理
2.1妥善固定气管插管、使之位置安全、并严格交接。婴幼儿气道较短，头颈部活动幅度大，呛咳或翻身不注意时均可使气管插管脱出，所以插管位置略有偏差就有可能脱出气道、进入单侧肺或进入食道。为了避免这些现象，我们应严格交接插管在门齿处的刻度以及插管的牢固程度松紧适宜度。对躁动者应用约束带固定双上肢，防止拔管，必要时遵医嘱应用镇静剂。如插管有气囊，还应检查气囊是否充盈。另外，由于婴幼儿的气管插管相对较细、较短，极易在邻近门齿端打折，影响呼吸机送气，造成患儿窒息，所以每班测量并记录气管插管距门齿或鼻尖的距离，并严格交接班，避免这一现象。
2.2气道的温湿化。气管插管后患儿上呼吸道正常的湿化、加温，及滤过功能消失。本组患儿使用的呼吸机带有加热导线的湿化器。呼吸机雾化罐里保证足够注射用水，对吸入气体加温至38-40℃。湿度70%以上。适宜温度的气体使气管、支气管扩张，有防止气道痉挛的作用[1]。遇到分泌物粘稠，吸痰前气管内滴入无菌生理盆水，但婴幼儿滴注不宜过多。一次应小于 1ml。但也有人认为气道内滴注无菌生理盐水，会流入下呼吸道，不但增加了感染途径还会引起患者强烈咳嗽，而且并不能起到稀释痰液，促进排痰的作用[2]。笔者认为，在患儿痰液很多粘稠的时候，适量的湿化水流入痰液当中，用人工送气(气体量要适度，一般为 kg 体重× 10ml为准)、加压使其相互融合(我们称之为膨肺)，而后迅速吸出痰液，这样会起到事半功倍的效果。如果气道温、湿化不够可造成呼吸道失水、黏膜干燥、分泌物干结，导致排痰不畅、气道阻塞，引起肺不张和继发性呼吸道感染。因此湿化疗法也是机械通气中保持呼吸道通畅的一个重要措施［1]。
2.3胸部的物理疗法。对婴幼儿实施叩背、湿化、膨肺、吸痰等护理操作，叩背操作时两人合作，注意气管插管与呼吸机管道的位置，其方法为：一人固定气管插管，另一人一手托起患儿头颈部，另一只手五指并拢弯成杯状轻叩背部 3 分钟，力度要小，有轻微振动即可。指叩法为三指屈曲轻叩背部或前胸。面罩叩击法是手持面罩叩击背部。有外伤或咳血时禁止叩背。笔者认为叩背是防治呼吸机相关性肺炎不可或缺的治疗护理措施。
2.4正确实施气管内吸痰。频繁吸痰易造成气管黏膜损伤，应正确掌握吸痰时机。如咳嗽有痰、听诊闻及痰鸣音、气道阻力升高、Sp0⒉下降、口周发绀、烦躁等应及时吸痰。吸痰时严格执行无菌操作，动作要稳准、轻柔、快速。选择多孔透明外径是气管插管内径1/3～1/2的硅胶吸痰管，吸痰负压<40. OkPa，吸痰时间不宜超过l0s。吸痰过程中应密切注意生命体征的变化，若出现心率增快或Sp02下降等情况应立即停止吸痰。吸痰前后均给予纯氧吸入 2～3min，使机体增加氧储备，尤其是肺的氧储备。只有当其吸入 100% 的纯氧时，机体的氧储备才会增加。这样即使 8min 不通气，也不至于造成严重缺氧[3]。但是婴幼儿需氧量很大，是成人的2倍，一般为 6ml/kg体重•min。所以婴幼儿极易造成缺氧。故吸痰时间应小于10s，插入深度以不超过气管插管 1cm 为宜。
对于气管插管的患儿，做好呼吸道护理是最重要的护理内容之一，他直接关系到患儿的预后。经过临床长期的反复研究、实验、总结，我们在气道护理中实施的叩背(由于术后循环不稳定，禁止翻身的患儿可以不叩)、湿化、膨肺、吸痰的連贯操作，可以更彻底地吸出痰液，使呼吸道通畅。明显地降低了VAP的发生率和患儿的死亡率 。
参考文献
[1]刘英玲，李志钢，刘红玲，等人下气道管理的护理进展[J]. 中华护理杂志2002，37(7)：354．
[2] 陈淑琴、王茂娟.对气管内滴注生理盐水常规护理操作的商榷[J].中华护理杂志，200l，26(3)：21l.
[3] 王志安、薄辉.现代儿科急救[M] .北京：人民卫生出版社，2001，34～35.
1临床资料
例一患儿，女，13个月，室间隔缺损，肺动脉狭窄，给予外科手术治疗，气管插管呼吸机辅助呼吸。按病情需要护理湿化、叩背、膨肺、吸痰。应用呼吸机 4d，停机观察 2h拔管，监测1d转回心外病房治愈出院。
例二患儿，女，3 个月，先天性心脏病、室间隔缺损、卵圆孔未闭、肺动脉高压。给予外科手术治疗，气管插管呼吸机辅助呼吸。于插管后2d，出现呼吸困难症状，口唇发绀，呼吸机显示气道压力增高，人工送气阻力大。考虑为痰痂阻管，立即拔除气管插管，行二次气管插管术，2d 后成功拔管，监测 2d 后转回心外病房，痊愈出院。
例三患儿，男，8 个月，先天性心脏病，法洛氏四联症。给予外科手术治疗，气管插管呼吸机辅助呼吸。按病情需要行叩背、湿化、膨肺、吸痰护理。应用呼吸机 5d，停机 3h 成功拔管，监测 1d 转回心外病房，痊愈出院。
例四患儿，男，2岁，动脉导管未闭，给予外科手术治疗，气管插管呼吸机辅助呼吸。按病情需要每1-4h叩背、湿化、吸痰1次。应用呼吸机 3d，停机 2h 成功拔管，监测 1d 转回心外病房，痊愈出院。
2护理
2.1妥善固定气管插管、使之位置安全、并严格交接。婴幼儿气道较短，头颈部活动幅度大，呛咳或翻身不注意时均可使气管插管脱出，所以插管位置略有偏差就有可能脱出气道、进入单侧肺或进入食道。为了避免这些现象，我们应严格交接插管在门齿处的刻度以及插管的牢固程度松紧适宜度。对躁动者应用约束带固定双上肢，防止拔管，必要时遵医嘱应用镇静剂。如插管有气囊，还应检查气囊是否充盈。另外，由于婴幼儿的气管插管相对较细、较短，极易在邻近门齿端打折，影响呼吸机送气，造成患儿窒息，所以每班测量并记录气管插管距门齿或鼻尖的距离，并严格交接班，避免这一现象。
2.2气道的温湿化。气管插管后患儿上呼吸道正常的湿化、加温，及滤过功能消失。本组患儿使用的呼吸机带有加热导线的湿化器。呼吸机雾化罐里保证足够注射用水，对吸入气体加温至38-40℃。湿度70%以上。适宜温度的气体使气管、支气管扩张，有防止气道痉挛的作用[1]。遇到分泌物粘稠，吸痰前气管内滴入无菌生理盆水，但婴幼儿滴注不宜过多。一次应小于 1ml。但也有人认为气道内滴注无菌生理盐水，会流入下呼吸道，不但增加了感染途径还会引起患者强烈咳嗽，而且并不能起到稀释痰液，促进排痰的作用[2]。笔者认为，在患儿痰液很多粘稠的时候，适量的湿化水流入痰液当中，用人工送气(气体量要适度，一般为 kg 体重× 10ml为准)、加压使其相互融合(我们称之为膨肺)，而后迅速吸出痰液，这样会起到事半功倍的效果。如果气道温、湿化不够可造成呼吸道失水、黏膜干燥、分泌物干结，导致排痰不畅、气道阻塞，引起肺不张和继发性呼吸道感染。因此湿化疗法也是机械通气中保持呼吸道通畅的一个重要措施［1]。
2.3胸部的物理疗法。对婴幼儿实施叩背、湿化、膨肺、吸痰等护理操作，叩背操作时两人合作，注意气管插管与呼吸机管道的位置，其方法为：一人固定气管插管，另一人一手托起患儿头颈部，另一只手五指并拢弯成杯状轻叩背部 3 分钟，力度要小，有轻微振动即可。指叩法为三指屈曲轻叩背部或前胸。面罩叩击法是手持面罩叩击背部。有外伤或咳血时禁止叩背。笔者认为叩背是防治呼吸机相关性肺炎不可或缺的治疗护理措施。
2.4正确实施气管内吸痰。频繁吸痰易造成气管黏膜损伤，应正确掌握吸痰时机。如咳嗽有痰、听诊闻及痰鸣音、气道阻力升高、Sp0⒉下降、口周发绀、烦躁等应及时吸痰。吸痰时严格执行无菌操作，动作要稳准、轻柔、快速。选择多孔透明外径是气管插管内径1/3～1/2的硅胶吸痰管，吸痰负压<40. OkPa，吸痰时间不宜超过l0s。吸痰过程中应密切注意生命体征的变化，若出现心率增快或Sp02下降等情况应立即停止吸痰。吸痰前后均给予纯氧吸入 2～3min，使机体增加氧储备，尤其是肺的氧储备。只有当其吸入 100% 的纯氧时，机体的氧储备才会增加。这样即使 8min 不通气，也不至于造成严重缺氧[3]。但是婴幼儿需氧量很大，是成人的2倍，一般为 6ml/kg体重•min。所以婴幼儿极易造成缺氧。故吸痰时间应小于10s，插入深度以不超过气管插管 1cm 为宜。
对于气管插管的患儿，做好呼吸道护理是最重要的护理内容之一，他直接关系到患儿的预后。经过临床长期的反复研究、实验、总结，我们在气道护理中实施的叩背(由于术后循环不稳定，禁止翻身的患儿可以不叩)、湿化、膨肺、吸痰的連贯操作，可以更彻底地吸出痰液，使呼吸道通畅。明显地降低了VAP的发生率和患儿的死亡率 。
参考文献
[1]刘英玲，李志钢，刘红玲，等人下气道管理的护理进展[J]. 中华护理杂志2002，37(7)：354．
[2] 陈淑琴、王茂娟.对气管内滴注生理盐水常规护理操作的商榷[J].中华护理杂志，200l，26(3)：21l.
[3] 王志安、薄辉.现代儿科急救[M] .北京：人民卫生出版社，2001，34～35.