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[摘要]目的：探讨改进的内外括约肌在原位肛门整形重建术中的应用及其手术效果。方法：改进包括：①肛门内括约肌改进为双层双环肌套；②肛门外括约肌改进为股薄肌采用“围巾式”环绕结肠末端一周，其远端剖为两条，一条缝合固定于耻骨韧带；另一条缝合固定于骶尾韧带，即为肛门外括约肌重建和外括约肌浅部和深部的重建。结果：38例术后肛门外形及功能和远期生活质量、生存率均更为满意。术后随访总优良率达94.73％；远期生存率达76.32％。结论：低位直肠癌Miles术后，同时行改进的内外括约肌原位肛门整形重建的效果是可行的，更接近正常的肛门解剖结构和生理功能。
[关键词]低位直肠癌；原位肛门重建；改进
[中图分类号]R622 R657.1 [文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)07－0913－02
我院1998年以来，对低位直肠癌患者行Miles根治术后，同时行改进的内外括约肌原位肛门整形重建术，效果满意，报道如下。
1 临床资料
1．1 一般资料：本组38例中，其中男22例，女16例；年龄25－68岁，病理诊断：直肠腺癌16例，乳头状腺癌12例，粘液腺癌10例。
1．2 临床分期：癌肿下缘距肛门缘约5－6cm 19例；4－5cm16例；4cm以下3例。癌肿占肠腔1/2周径者23例；＞1/2肠周径者15例。按Dukes分期B期26例；C期12例。
2 手术方法
2．1 腹会阴组：按常规行Miles手术，在患者患侧髂内动脉远端及肠系膜下静脉近端各放置化疗泵1个。术中经化疗泵推注化疗药物(5－FU 0.5g；丝裂霉素6mg)，关闭腹腔前，于其腹盆腔内置5－FU0.5g。然后沿直肠周围向盆腔处分离。将肠管及肿瘤游离后，连同癌肿段结肠及肛门内外括约肌一并经会阴切口处拖出，将肿瘤上缘约10cm处切断，切除部分乙状结肠及其系膜，切除肿瘤及肛门，交重建组。
2．2 改进的肛门内括约肌整形重建：采用结肠末端2次套叠法，将结肠末端约8cm，向上去浆膜约5cm长，然后自近端套入约2cm浆外膜与浆肌层缝合固定4针，使两层去浆膜层的肠管粘连为一体，再在末端结肠剥除约2cm长的粘膜，浆膜向上翻转180°，缝4－6针，使成为双层双环肌套，形成增厚的结肠末端，加强薄弱的肛门内括约肌为改进的双层双环肌套，即为重建的肛门内括约肌。
2．3 改进的肛门外括约肌重建：于一侧大腿内侧，沿股薄肌全程起止点部位，各作一个5cm长皮肤纵切口，深达股薄肌表面，于平齐其胫骨粗隆内下方该肌止点处切断，从上切口游离出支配该肌之神经血管束，并妥善保护，将该肌从皮下隧道引出会阴部。改进为远端纵剖为两条，采用“围巾式”按顺时针方向环绕结肠末端一周，其中一条交叉缝合固定于耻骨韧带；另一条缝合固定于骶尾韧带。即为肛门外括约肌重建和外括约肌浅部和深部的重建。
2．4 会阴部重建：将重建的人工肛门前与两侧肛提肌切缘缝合固定，后与肛尾韧带缝合固定，然后将会阴部皮肤切缘分层与人工肛门缝合。充分保留肛提肌的提肛作用(约可上提肛门4cm)，术后盆腔内置橡皮引流管一根，于会阴部引出，即为重建后的原位肛门。
3 结果
3．1 随访：本组病例术后平均5天即出现便意，术后2－3周有大便自控意识，术后1个月即可排成形便，每日1－2次。经1－9年的随访，远期生存率(＞5年)，达76.32％。
3．2 液体存留时间测试：患者排空大便，将直径0.5cm的导尿管插入肛门内约8cm，用37℃的生理盐水300ml，以100ml/min速度注入直肠，然后拔出导尿管，让患者最大限度地控制液体溢出时间，另选未改进单纯组20例作对照组，总优良率36例，达94.73％。
3．3 典型病例：某男，54岁，因脓血便3个月余入院。经直肠镜检查，距肛门缘5cm部位可见3cm×3cm大小菜花状肿块，表面出血。病理活检示：直肠腺癌(侵及全层至肠壁外)，于1998年11月25日在硬膜外麻醉下行低位直肠癌根治术并同时行改进的内外括约肌原位肛门整形重建。术中顺利。术后恢复好，1个月可排成形大便，每日1－2次而出院。随访至今，肛门外形及功能皆良好。全身情况好，能控制成形的干稀便，肛门指检，局部光滑，有收缩力，B超检查，腹腔脏器均正常，现仍能从事田间劳动。
4 讨论
4．1 内外括约肌同时重建的优点：低位直肠癌传统的术式是在腹壁行永久性人工肛门，患者及家属均难以接受，多数患者为此而拒绝手术。为此，临床上都在研究原位人工肛门的重建，我院经多年的临床研究和不断改进，在Miles根治术后的同时行原位肛门重建术，从单纯的外括约肌原位重建术到内、外括约肌同时原位肛门重建术。我们也曾采用股薄肌单项重建肛门外括约肌，但术后一个月才有便意，尤其是短时间内稀便的自控能力十分有限，这说明排便的自控能力是基于一套复杂的解剖结构来保障的功能机制。而后来，我们在Miles术后，同时行内、外括约肌同时重建，并又进行内、外括约肌重建方式改进，结果说明改进的术式能明显提高原位肛门重建的功能。术后2周即有排便自控能力，1个月后即能排成形便，每日1－2次，总优良率高达94.73％，远期生存率达76.32％。
4．2 改进的肛门内括约肌重建：肛门内括约肌重建以几层为合适各家报道不一。我们原为一个套叠，重建的内括约肌比较薄弱，有些患者对稀便自控能力欠佳，因此改进后的肛门内括约肌为2个双层套环，使末端结肠明显的增宽增厚，加强薄弱的内括约肌。经实验测试也说明，改进后的肛门重建可明显提高肛门内静息压，提高肛门内括约肌收缩力，以利于粪便的存储，减慢排便速度，延长排便自控时间。临床观察也说明，改进组术后出现便意和自控排便意识的天数皆明显提前，3周内就有排便自控能力。
4．3 改进的肛门外括约肌重建：关于肛门外括约肌重建选用何肌合适的问题，我们认为股薄肌最为合适，能起到肛门的括约作用，因该肌是由闭孔神经支配，又有原肛门神经支配的作用，有类似外括约肌功能；同时股薄肌与肛提肌、肛门外括约肌三者有协同作用。改进的肛门外括约肌末端又纵剖为两条，环绕结肠末端后，又分别终止缝合固定于不同点，其作用又有类似于正常人的肛门外括约肌浅部和深部的结构和功能，又增加了对肛门排便的面积和效能。更重要的是股薄肌与重建的内括约肌、直肠壁有协同作用。因此，改进术后短期内(5天)对稀便就有自控意识和控便能力。
[关键词]低位直肠癌；原位肛门重建；改进
[中图分类号]R622 R657.1 [文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)07－0913－02
我院1998年以来，对低位直肠癌患者行Miles根治术后，同时行改进的内外括约肌原位肛门整形重建术，效果满意，报道如下。
1 临床资料
1．1 一般资料：本组38例中，其中男22例，女16例；年龄25－68岁，病理诊断：直肠腺癌16例，乳头状腺癌12例，粘液腺癌10例。
1．2 临床分期：癌肿下缘距肛门缘约5－6cm 19例；4－5cm16例；4cm以下3例。癌肿占肠腔1/2周径者23例；＞1/2肠周径者15例。按Dukes分期B期26例；C期12例。
2 手术方法
2．1 腹会阴组：按常规行Miles手术，在患者患侧髂内动脉远端及肠系膜下静脉近端各放置化疗泵1个。术中经化疗泵推注化疗药物(5－FU 0.5g；丝裂霉素6mg)，关闭腹腔前，于其腹盆腔内置5－FU0.5g。然后沿直肠周围向盆腔处分离。将肠管及肿瘤游离后，连同癌肿段结肠及肛门内外括约肌一并经会阴切口处拖出，将肿瘤上缘约10cm处切断，切除部分乙状结肠及其系膜，切除肿瘤及肛门，交重建组。
2．2 改进的肛门内括约肌整形重建：采用结肠末端2次套叠法，将结肠末端约8cm，向上去浆膜约5cm长，然后自近端套入约2cm浆外膜与浆肌层缝合固定4针，使两层去浆膜层的肠管粘连为一体，再在末端结肠剥除约2cm长的粘膜，浆膜向上翻转180°，缝4－6针，使成为双层双环肌套，形成增厚的结肠末端，加强薄弱的肛门内括约肌为改进的双层双环肌套，即为重建的肛门内括约肌。
2．3 改进的肛门外括约肌重建：于一侧大腿内侧，沿股薄肌全程起止点部位，各作一个5cm长皮肤纵切口，深达股薄肌表面，于平齐其胫骨粗隆内下方该肌止点处切断，从上切口游离出支配该肌之神经血管束，并妥善保护，将该肌从皮下隧道引出会阴部。改进为远端纵剖为两条，采用“围巾式”按顺时针方向环绕结肠末端一周，其中一条交叉缝合固定于耻骨韧带；另一条缝合固定于骶尾韧带。即为肛门外括约肌重建和外括约肌浅部和深部的重建。
2．4 会阴部重建：将重建的人工肛门前与两侧肛提肌切缘缝合固定，后与肛尾韧带缝合固定，然后将会阴部皮肤切缘分层与人工肛门缝合。充分保留肛提肌的提肛作用(约可上提肛门4cm)，术后盆腔内置橡皮引流管一根，于会阴部引出，即为重建后的原位肛门。
3 结果
3．1 随访：本组病例术后平均5天即出现便意，术后2－3周有大便自控意识，术后1个月即可排成形便，每日1－2次。经1－9年的随访，远期生存率(＞5年)，达76.32％。
3．2 液体存留时间测试：患者排空大便，将直径0.5cm的导尿管插入肛门内约8cm，用37℃的生理盐水300ml，以100ml/min速度注入直肠，然后拔出导尿管，让患者最大限度地控制液体溢出时间，另选未改进单纯组20例作对照组，总优良率36例，达94.73％。
3．3 典型病例：某男，54岁，因脓血便3个月余入院。经直肠镜检查，距肛门缘5cm部位可见3cm×3cm大小菜花状肿块，表面出血。病理活检示：直肠腺癌(侵及全层至肠壁外)，于1998年11月25日在硬膜外麻醉下行低位直肠癌根治术并同时行改进的内外括约肌原位肛门整形重建。术中顺利。术后恢复好，1个月可排成形大便，每日1－2次而出院。随访至今，肛门外形及功能皆良好。全身情况好，能控制成形的干稀便，肛门指检，局部光滑，有收缩力，B超检查，腹腔脏器均正常，现仍能从事田间劳动。
4 讨论
4．1 内外括约肌同时重建的优点：低位直肠癌传统的术式是在腹壁行永久性人工肛门，患者及家属均难以接受，多数患者为此而拒绝手术。为此，临床上都在研究原位人工肛门的重建，我院经多年的临床研究和不断改进，在Miles根治术后的同时行原位肛门重建术，从单纯的外括约肌原位重建术到内、外括约肌同时原位肛门重建术。我们也曾采用股薄肌单项重建肛门外括约肌，但术后一个月才有便意，尤其是短时间内稀便的自控能力十分有限，这说明排便的自控能力是基于一套复杂的解剖结构来保障的功能机制。而后来，我们在Miles术后，同时行内、外括约肌同时重建，并又进行内、外括约肌重建方式改进，结果说明改进的术式能明显提高原位肛门重建的功能。术后2周即有排便自控能力，1个月后即能排成形便，每日1－2次，总优良率高达94.73％，远期生存率达76.32％。
4．2 改进的肛门内括约肌重建：肛门内括约肌重建以几层为合适各家报道不一。我们原为一个套叠，重建的内括约肌比较薄弱，有些患者对稀便自控能力欠佳，因此改进后的肛门内括约肌为2个双层套环，使末端结肠明显的增宽增厚，加强薄弱的内括约肌。经实验测试也说明，改进后的肛门重建可明显提高肛门内静息压，提高肛门内括约肌收缩力，以利于粪便的存储，减慢排便速度，延长排便自控时间。临床观察也说明，改进组术后出现便意和自控排便意识的天数皆明显提前，3周内就有排便自控能力。
4．3 改进的肛门外括约肌重建：关于肛门外括约肌重建选用何肌合适的问题，我们认为股薄肌最为合适，能起到肛门的括约作用，因该肌是由闭孔神经支配，又有原肛门神经支配的作用，有类似外括约肌功能；同时股薄肌与肛提肌、肛门外括约肌三者有协同作用。改进的肛门外括约肌末端又纵剖为两条，环绕结肠末端后，又分别终止缝合固定于不同点，其作用又有类似于正常人的肛门外括约肌浅部和深部的结构和功能，又增加了对肛门排便的面积和效能。更重要的是股薄肌与重建的内括约肌、直肠壁有协同作用。因此，改进术后短期内(5天)对稀便就有自控意识和控便能力。