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[摘要]目的 研究无保护会阴接生联合会阴阻滞麻醉对自然分娩的临床价值，为产妇分娩的方式选取提供参考。方法 随机选择2017年6月～2018年6月我院接收的4803例产妇，按随机数字表法，将其分为两组，对照组采用常规的方式生产，于宫口开全后平卧位，用常规的保护会阴方法接产;观察组采取无保护会阴接生配合会阴阻滞麻醉的方法生产。比较两组的产程、出血量、产妇会阴和新生儿的情况等，统计观察组体位的选取种类。结果两组第一产程和出血量相近，差异无统计学意义（P>0.05），观察组的第二产程明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），观察组新生儿Apgar评分要优于对照组（P<0.05）。观察组的会阴疼痛、会阴侧切者比例较少，而会阴完整、I度撕裂者的比例较多，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）;两组均无会阴III度撕裂伤，在会阴II度撕裂伤的比例上也相近（P>0.05）。观察组采取半坐位1123例（46.8%），侧卧位641例（26.7%），中途有体位更换480例（20.0%），站位31例（1.3%），蹲位127例（5.3%）。结论 对足月单胎行自然分娩的产妇，无保护的会阴接生联合会阴阻滞麻醉可以减少分娩不适及产后出血，减少会阴损伤，值得推广。
[关键词]分娩;无保护;会阴;第二产程;会阴阻滞麻醉
[中图分类号]R714.3
[文献标识码]A
[文章编号]2095-0616（2019）02-100-04
目前，我国产妇分娩的主要体位是半卧截石位。平卧位接生和仰卧位的分娩方式会影响到子宫的血供，增加第二产程的时间[1]。有研究认为平卧位分娩容易引起胎儿的宫内缺氧，影响到胎先露的下降，增加了难产以及会阴侧切等风险[2]。会阴侧切术这一助产手术是为了加快第二产程，从而防止产妇的会阴出现严重撕裂伤等。因而，尽量减少平卧位的接产，而采取非平卧体位的分娩方式，如半卧位、坐位、俯卧位以及蹲位等是提高分娩效果的有效途径。会阴阻滞麻醉下的无保护会阴接生则可方便胎位的旋转、下降，提高顺产率，减少新生儿因缺氧带来的各种并发症，对产妇则可减少其会阴疼痛、损伤等不适带来的难产，减少会阴侧切的概率[3]，本研究应用该方法于产妇的自然分娩，取得了理想的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取我院2017年6月～2018年6月分娩的4803例产妇，入选者均为初产妇，经过超声影像学检查为单胎妊娠，排除有胎方位、胎心音异常，排除有经阴道分娩的禁忌症，有严重基础疾病以及其他高危因素者，产妇会阴部位无炎症、瘢痕等可能影响会阴接生的情形。在与产妇和其家属签署了分娩的知情同意书后，按随机数字表法，将其分为观察组与对照组，观察组2402例，年龄20～28岁，平均（26.1±1.5）岁，孕37～42周，平均（37.98±1.20）周，对照组2401例，年龄21～29岁，平均（26.9±1.1）岁，孕37～42周，平均（39.26±1.27）周，两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组采取常规的生产方式，于产妇宫口开全之后让其平卧在产床上，采用传统保护会阴的方法对其接生。观察组则应用无保护会阴接生配合会阴阻滞麻醉的方式生产，具体操作如下。待产妇子宫口开全开始行会阴神经阻滞麻醉。注射器抽取浓度2%的利多卡因（河北天成药业股份有限公司，H13022313）10mL，将其与生理盐水10mL稀释至20mL，以食指、中指进阴道，触到坐骨棘后取9号穿刺针，沿手指方向引导穿入，刺入距坐骨棘内侧约0.5cm的部位，确认回抽无血，对其注射利多卡因5mL，一边退针，一边同时缓慢均匀地注射，余下的5mL利多卡因行会阴的局部浸润麻醉，应用相同处理对侧。采用的无保护会阴接生大致操作为：产妇取非平卧位，待宫口开全后变为半卧位。在胎头拨露约2～3cm时，准备接生，当产妇的会阴后联合紧张时注意减缓胎头的娩出速率，助产士指导产妇正确使用腹压，引导其配合呼吸，将胎儿缓慢娩出。
1.3 观察指标
记录好产妇的产程用时、出血量，比较两组产妇产后的会阴状况、体位选择情况等。新生儿的Apgar评分标准参考《实用新生儿学》。产妇的疼痛分级标准参照五指疼痛评分法，以拇指代表无法忍受的疼痛，计5分;示指代表剧烈疼痛，计4分;中指代表明显的疼痛，计3分;环指代表轻度疼痛，计2分;小指代表稍微的不适，计1分[4]。会阴撕裂的程度分为三度[5]，其中I度撕裂伤表现为产妇会阴部的表皮与阴道黏膜的轻微裂伤，但未伤及肌肉层;II度撕裂伤表现为撕裂伤已至会阴皮肤、阴道黏膜的肌肉层和阴道后壁黏膜;III度撕裂伤较为严重，伤口向下扩展，有肛门外括约肌的断裂，更有阴道、肛门及直肠贯通，直肠外露等情形。
1.4 统计学方法
本临床统计所获得的数据结果采用SPSS18.0的统计软件进行统计处理，计数资料采用χ2檢验，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组母婴情况比较
两组产妇的第一产程、产后出血量相近，差异无统计学意义（P>0.05），而观察组产妇的第二产程明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组的新生儿平均体重比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组产妇的新生儿Apgar评分要优于对照组（P<0.05）。见表1。 2.2 观察组产妇体位的选择情况
观察组没有行平卧位分娩的产妇，其中采取半坐体位者1123例（46.8%），取侧卧位者641例自然分娩（26.7%），中途有体位更换者480例（20.0%），取站位者31例（1.3%），取蹲位者127例（5.3%）。
2.3 两组产妇疼痛情况比较
观察组产妇疼痛评分在1～2分的比例要显著多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;而在3分的比例为6.0%，要明显少于对照组的19.6%，差异有统计学意义（P<0.05）;两组产妇均未出现无法忍受的疼痛;观察组无4分者，而对照组有2.5%的产妇为剧烈疼痛者。因而观察组产妇的疼痛情况要显著轻于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4 两组产妇会阴状况比较
观察组产妇会阴侧切的比例较低，而会阴完整者、I度撕裂的比例较高，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组均未发生会阴的III度撕裂伤。两组在会阴II度撕裂伤的发生率上差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 讨论
自然分娩的产妇在生产过程中，新生儿可以受到产道的挤压，因而其肺部可以得到良好的发育[6]。产妇的产后恢复也较为迅速，远期生活质量较剖宫产者更好[7]。比较分析不同的分娩体位的优缺点，根据产妇的自身实际，选择合适的分娩方式十分重要。有研究认为[8]，蹲位联合半卧的体位更符合生理解剖，可以降低产妇的难产率，缩短第二产程[9]。孕晚期的女性骨盆倾斜在55～60°之间[10]，合适的体位可以帮助产轴、胎轴方向一致，提高胎儿在产道中的顺应性，降低分娩的阻力[11]。而仰卧位的分娩使骨盆可动性受限制，重力的正性作用也减少了，最终延长了产程[12]。
本研究中，观察组的第二产程有了明显的缩短，与之相符。产妇生产时的体位也会影响到胎儿的血氧分压和动脉血压[13]。取仰卧位者，其胎儿发生低血压综合征、血氧分压下降的几率上升，而取侧卧位者[14]，这一情况可以好转。平卧位分娩时，产妇的腰椎曲度增加，妊娠子宫压迫下腔静脉、髂动脉，影响到腹主动脉[15]，使得子宫血流变少，下腔静脉回流受阻，回心血量降低[16]，增加新生儿窒息的风险[17]。本研究观察组未出现新生儿窒息的情况，而对照组的2例经处理平安出院。因而在正常生产中，需尽量避免平卧位。本研究中，产妇在胎头拨露后体位转变为半卧位，行无保护会阴接生辅以会阴阻滞麻醉，可减少会阴损伤的程度。例如观察组会阴I度撕裂的比例超过了60%，而对照组仅为40%左右，观察组会阴完整的例数也比对照组高出数倍，且会阴侧切、疼痛的比例均较少。无保护会阴接生可降低会阴的压迫程度，联合助产士的指导，使会阴周围肌肉组织放松，达到降低分娩损伤的目的。剖宫产增加了产妇远期并发症的风险。
综上所述，无保护会阴接生联合会阴阻滞麻醉用于自然分娩可使会阴肌肉松弛，减少分娩时的不适感，有利于会阴的充分扩张，加强对产妇会阴的保护，降低会阴II、III度裂伤发生率，减轻疼痛等，体现出分娩的人性化，值得临床推廣应用。
[参考文献]
[1]姚尚龙，武庆平.中国产科麻醉现状及挑战[J].临床麻醉学杂志，2016，32（8）：734-737.
[2]石慧娟，李科莲，刘冬艳，等.侧卧与跪趴体位联合无保护会阴接生在自然分娩的临床效果研究[J].实用医学杂志，2018，34（5）：875-876.
[3]鲍静影，汪洋，刘颖，等.瑞芬太尼联合会阴阻滞用于分娩镇痛的临床探讨[J].东南大学学报：医学版，2017，
36（4）：599-602.
[4]孙梅玲，贺梦雅，马玉燕.无医疗干预初产妇自然分娩的妊娠结局分析[J].现代妇产科进展，2016，25（8）：600-602.
[5]唐立春.无保护会阴阴道自然分娩与常规阴道分娩临床应用价值分析[J].重庆医学，2017，46（A01）：347-348.
[6]高倩，史宇晖，曾庆奇，等.湖南省自然分娩健康促进干预对婴儿母亲分娩方式选择影响[J].中国公共卫生，2017，33（4）：618-621.
[7]顾晓霞，于红，闵捷.无保护分娩技术在初产妇自然分娩中的应用研究[J].东南大学学报：医学版，2017，36（6）：966-968.
[8]王智慧，陈文殊，李宇，等.硬膜外阻滞分娩镇痛下第二产程时长对新生儿结局的影响[J].现代妇产科进展，2017，26（3）：219-221.
[9]胡静，肖红，邹颖，等.无保护会阴分娩技术用于初产妇会阴分娩效果的Meta分析[J].中华护理杂志，2016，51（4）：413-419.
[10]梁伟珍，应莉，李卫琴，等.两步法联合无保护会阴助产技术对新生儿咽下综合征发生率的影响研究[J].中华护理杂志，2018，53（2）：154-157.
[11]喻茂娟.无保护分娩术在单胎初产妇分娩中的应用效果[J].中国妇幼保健，2017，32（10）：2243-2245.
[12]李志萍.无保护接生技术在低危初产妇分娩中的应用[J].华夏医学，2017，30（1）：61-63.
[13]徐玲娣，冯薇.无保护接生与传统接生的临床对照研究[J].中国妇产科临床杂志，2016，17（1）：66-67.
[14]林明影，陈求珠.穴位按压下自由体位联合适度保护会阴对分娩结局的影响[J].中华护理杂志，2017，52（7）：875-876.
[15]刘丹娜，陈勇，黄红霞，等.硬膜外阻滞麻醉镇痛对产妇分娩的影响[J].中国药房，2016，27（17）：2417-2419.
[16]王莉.自然分娩的真正内涵是什么？[J].医学争鸣，2017，8（3）：46-48.
[17]黄绍强.分娩镇痛目前的观点和研究进展[J].上海医学，2016，39（4）：248-252.
[关键词]分娩;无保护;会阴;第二产程;会阴阻滞麻醉
[中图分类号]R714.3
[文献标识码]A
[文章编号]2095-0616（2019）02-100-04
目前，我国产妇分娩的主要体位是半卧截石位。平卧位接生和仰卧位的分娩方式会影响到子宫的血供，增加第二产程的时间[1]。有研究认为平卧位分娩容易引起胎儿的宫内缺氧，影响到胎先露的下降，增加了难产以及会阴侧切等风险[2]。会阴侧切术这一助产手术是为了加快第二产程，从而防止产妇的会阴出现严重撕裂伤等。因而，尽量减少平卧位的接产，而采取非平卧体位的分娩方式，如半卧位、坐位、俯卧位以及蹲位等是提高分娩效果的有效途径。会阴阻滞麻醉下的无保护会阴接生则可方便胎位的旋转、下降，提高顺产率，减少新生儿因缺氧带来的各种并发症，对产妇则可减少其会阴疼痛、损伤等不适带来的难产，减少会阴侧切的概率[3]，本研究应用该方法于产妇的自然分娩，取得了理想的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取我院2017年6月～2018年6月分娩的4803例产妇，入选者均为初产妇，经过超声影像学检查为单胎妊娠，排除有胎方位、胎心音异常，排除有经阴道分娩的禁忌症，有严重基础疾病以及其他高危因素者，产妇会阴部位无炎症、瘢痕等可能影响会阴接生的情形。在与产妇和其家属签署了分娩的知情同意书后，按随机数字表法，将其分为观察组与对照组，观察组2402例，年龄20～28岁，平均（26.1±1.5）岁，孕37～42周，平均（37.98±1.20）周，对照组2401例，年龄21～29岁，平均（26.9±1.1）岁，孕37～42周，平均（39.26±1.27）周，两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组采取常规的生产方式，于产妇宫口开全之后让其平卧在产床上，采用传统保护会阴的方法对其接生。观察组则应用无保护会阴接生配合会阴阻滞麻醉的方式生产，具体操作如下。待产妇子宫口开全开始行会阴神经阻滞麻醉。注射器抽取浓度2%的利多卡因（河北天成药业股份有限公司，H13022313）10mL，将其与生理盐水10mL稀释至20mL，以食指、中指进阴道，触到坐骨棘后取9号穿刺针，沿手指方向引导穿入，刺入距坐骨棘内侧约0.5cm的部位，确认回抽无血，对其注射利多卡因5mL，一边退针，一边同时缓慢均匀地注射，余下的5mL利多卡因行会阴的局部浸润麻醉，应用相同处理对侧。采用的无保护会阴接生大致操作为：产妇取非平卧位，待宫口开全后变为半卧位。在胎头拨露约2～3cm时，准备接生，当产妇的会阴后联合紧张时注意减缓胎头的娩出速率，助产士指导产妇正确使用腹压，引导其配合呼吸，将胎儿缓慢娩出。
1.3 观察指标
记录好产妇的产程用时、出血量，比较两组产妇产后的会阴状况、体位选择情况等。新生儿的Apgar评分标准参考《实用新生儿学》。产妇的疼痛分级标准参照五指疼痛评分法，以拇指代表无法忍受的疼痛，计5分;示指代表剧烈疼痛，计4分;中指代表明显的疼痛，计3分;环指代表轻度疼痛，计2分;小指代表稍微的不适，计1分[4]。会阴撕裂的程度分为三度[5]，其中I度撕裂伤表现为产妇会阴部的表皮与阴道黏膜的轻微裂伤，但未伤及肌肉层;II度撕裂伤表现为撕裂伤已至会阴皮肤、阴道黏膜的肌肉层和阴道后壁黏膜;III度撕裂伤较为严重，伤口向下扩展，有肛门外括约肌的断裂，更有阴道、肛门及直肠贯通，直肠外露等情形。
1.4 统计学方法
本临床统计所获得的数据结果采用SPSS18.0的统计软件进行统计处理，计数资料采用χ2檢验，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组母婴情况比较
两组产妇的第一产程、产后出血量相近，差异无统计学意义（P>0.05），而观察组产妇的第二产程明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组的新生儿平均体重比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组产妇的新生儿Apgar评分要优于对照组（P<0.05）。见表1。 2.2 观察组产妇体位的选择情况
观察组没有行平卧位分娩的产妇，其中采取半坐体位者1123例（46.8%），取侧卧位者641例自然分娩（26.7%），中途有体位更换者480例（20.0%），取站位者31例（1.3%），取蹲位者127例（5.3%）。
2.3 两组产妇疼痛情况比较
观察组产妇疼痛评分在1～2分的比例要显著多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;而在3分的比例为6.0%，要明显少于对照组的19.6%，差异有统计学意义（P<0.05）;两组产妇均未出现无法忍受的疼痛;观察组无4分者，而对照组有2.5%的产妇为剧烈疼痛者。因而观察组产妇的疼痛情况要显著轻于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4 两组产妇会阴状况比较
观察组产妇会阴侧切的比例较低，而会阴完整者、I度撕裂的比例较高，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组均未发生会阴的III度撕裂伤。两组在会阴II度撕裂伤的发生率上差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 讨论
自然分娩的产妇在生产过程中，新生儿可以受到产道的挤压，因而其肺部可以得到良好的发育[6]。产妇的产后恢复也较为迅速，远期生活质量较剖宫产者更好[7]。比较分析不同的分娩体位的优缺点，根据产妇的自身实际，选择合适的分娩方式十分重要。有研究认为[8]，蹲位联合半卧的体位更符合生理解剖，可以降低产妇的难产率，缩短第二产程[9]。孕晚期的女性骨盆倾斜在55～60°之间[10]，合适的体位可以帮助产轴、胎轴方向一致，提高胎儿在产道中的顺应性，降低分娩的阻力[11]。而仰卧位的分娩使骨盆可动性受限制，重力的正性作用也减少了，最终延长了产程[12]。
本研究中，观察组的第二产程有了明显的缩短，与之相符。产妇生产时的体位也会影响到胎儿的血氧分压和动脉血压[13]。取仰卧位者，其胎儿发生低血压综合征、血氧分压下降的几率上升，而取侧卧位者[14]，这一情况可以好转。平卧位分娩时，产妇的腰椎曲度增加，妊娠子宫压迫下腔静脉、髂动脉，影响到腹主动脉[15]，使得子宫血流变少，下腔静脉回流受阻，回心血量降低[16]，增加新生儿窒息的风险[17]。本研究观察组未出现新生儿窒息的情况，而对照组的2例经处理平安出院。因而在正常生产中，需尽量避免平卧位。本研究中，产妇在胎头拨露后体位转变为半卧位，行无保护会阴接生辅以会阴阻滞麻醉，可减少会阴损伤的程度。例如观察组会阴I度撕裂的比例超过了60%，而对照组仅为40%左右，观察组会阴完整的例数也比对照组高出数倍，且会阴侧切、疼痛的比例均较少。无保护会阴接生可降低会阴的压迫程度，联合助产士的指导，使会阴周围肌肉组织放松，达到降低分娩损伤的目的。剖宫产增加了产妇远期并发症的风险。
综上所述，无保护会阴接生联合会阴阻滞麻醉用于自然分娩可使会阴肌肉松弛，减少分娩时的不适感，有利于会阴的充分扩张，加强对产妇会阴的保护，降低会阴II、III度裂伤发生率，减轻疼痛等，体现出分娩的人性化，值得临床推廣应用。
[参考文献]
[1]姚尚龙，武庆平.中国产科麻醉现状及挑战[J].临床麻醉学杂志，2016，32（8）：734-737.
[2]石慧娟，李科莲，刘冬艳，等.侧卧与跪趴体位联合无保护会阴接生在自然分娩的临床效果研究[J].实用医学杂志，2018，34（5）：875-876.
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36（4）：599-602.
[4]孙梅玲，贺梦雅，马玉燕.无医疗干预初产妇自然分娩的妊娠结局分析[J].现代妇产科进展，2016，25（8）：600-602.
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[9]胡静，肖红，邹颖，等.无保护会阴分娩技术用于初产妇会阴分娩效果的Meta分析[J].中华护理杂志，2016，51（4）：413-419.
[10]梁伟珍，应莉，李卫琴，等.两步法联合无保护会阴助产技术对新生儿咽下综合征发生率的影响研究[J].中华护理杂志，2018，53（2）：154-157.
[11]喻茂娟.无保护分娩术在单胎初产妇分娩中的应用效果[J].中国妇幼保健，2017，32（10）：2243-2245.
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[13]徐玲娣，冯薇.无保护接生与传统接生的临床对照研究[J].中国妇产科临床杂志，2016，17（1）：66-67.
[14]林明影，陈求珠.穴位按压下自由体位联合适度保护会阴对分娩结局的影响[J].中华护理杂志，2017，52（7）：875-876.
[15]刘丹娜，陈勇，黄红霞，等.硬膜外阻滞麻醉镇痛对产妇分娩的影响[J].中国药房，2016，27（17）：2417-2419.
[16]王莉.自然分娩的真正内涵是什么？[J].医学争鸣，2017，8（3）：46-48.
[17]黄绍强.分娩镇痛目前的观点和研究进展[J].上海医学，2016，39（4）：248-252.