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【摘要】目的 如何使用解毒剂和尽快达到阿托品化拮抗中毒患者的毒蕈样症状，减轻对重要脏器的损害，以及积极预防反跳，从而提高抢救成功率。方法 迅速清除毒物，尽早使用解毒剂并短期达阿托品化，对症治疗。结果 23例有机磷农药中毒患者中20例经及时抢救治疗4～8天后，病情稳定，治愈出院；3例死于呼吸衰竭。结论 有机磷中毒的抢救治疗其急性期处理关键是短期达阿托品化，这与首剂使用剂量和维持剂量有关，与精心的护理是分不开的。
【关键词】有机磷农药中毒；抢救措施；护理措施
1 临床资料
我科从211年7月～2013年5月共收治有机磷农药中毒患者23例，其中抢救成功20例，死亡3例，23例中有机磷中毒患者中，男9例，女14例，因家庭矛盾及感情纠纷服药的21例，平均年龄35岁。喷洒农药时操作不当引起中毒1例，年龄25岁。23例患者中，重度中毒患者12例，中度中毒11例。其中，中毒半小时以内到医院的5例，半小时～1h的8例，超过1h的10例。
2 抢救措施
2.1 在确认患者为有机磷中毒后，立即进行救护
2.1.1 及时清除毒物，迅速去除毒物源 立即将患者撤离毒物环境，体表污染者应脱去污染衣物，包括手表、戒指及各种随身配带物等，用温清水擦洗污染的皮肤。胃生理排空时间为4h左右，但有机磷经消化道进入时，可导致保护性反应，延长排空时间，因而新收患者应立即洗胃，洗胃时患者应取左侧卧位，头低位并转向一侧，以免洗胃液流入气管内。插胃管前，应用液体石蜡涂抹胃管前端，由口腔向下插入45～55cm，约前额发际至剑突水平，插管时动作要轻，同时注意观察患者有无呛咳、紫绀及呼吸困难。胃管插入后应常规检查是否在胃内，并先抽吸胃内容物留取标本。洗胃液可选用1%～2%碳酸氢钠或温清水，温度为25℃～38℃，以求彻底清除未被吸收毒物，洗胃时应仔细观察面色、呼吸、脉搏，发现异常及时处理。
2.1.2 促进已吸收的毒物排泄 （1）利尿排毒：大多数毒物可由肾脏排泄，迅速利尿是加速毒物排泄的重要措施；（2）补液：立即补液是促使毒物随尿排出简单措施。补液的滴速约每小时200～400ml，静脉补液以5%葡萄糖盐水及5%葡萄糖液为宜。也可在洗胃结束时，由胃管灌注渗透性导泻药如5%硫酸镁100ml或20%甘露醇100ml，可促进利尿，冲淡毒物，保护肾功能，增加排毒解毒作用，又可以解救某些毒物引起的肺水肿、脑水肿。（3）碱化尿液：改变pH值可促使毒物由尿排出，用碳酸氢钠使尿液碱化。（4）拮抗与解毒：常用的有机磷特效解毒药物为阿托品和胆碱酯酶复活剂解磷定和氯磷定等。
2.1.3 立即建立静脉通道 迅速建立静脉通道。在洗胃的同时迅速建立两条静脉通道，一条供输入解磷定或急救用药；另一条输能量合剂及静脉推注阿托品用。
2.1.4 严密观察应用阿托品，阿托品用量根据有机磷中毒的轻重不同而定。在用药过程中要严密观察患者的神志、瞳孔、心率、脉搏、呼吸、血压和呼吸道分泌物的变化。使用阿托品应早期、量足、反复给药、使用及时，准确记录用药时的剂量及效果，防止不足或过量，加量需迅速，减量或停药不能过快，间隔时间先短后根据患者病情逐渐延长时间，掌握阿托品化的指标，瞳孔较前散大小于0.5cm，且不宜再缩小，颜面潮红，皮肤干燥，腺体分泌减少，口干，肺部湿罗音显著减少消失，轻度躁动不安，HR120次/min左右。“阿托品”化后改维持量应持续使用数日。
2.1.5 保持呼吸道通畅，维护呼吸功能 中毒早期由于毒物作用，引起支气管腺体分泌增加，呼吸道有大量的分泌物，轻重者常伴有肺水肿，因呼吸肌瘫痪或呼吸中枢抑制致呼吸衰竭。有机磷中毒的死因主要为呼吸衰竭。保持呼吸道通畅，维护呼吸功能十分重要，可给予呼吸兴奋剂或人工呼吸。呼吸道有大量的分泌物应及时吸出，使患者头偏向一侧以免分泌物阻塞呼吸道，同时用吸痰器将分泌物吸出，吸痰时不宜过深（一次性吸痰时间不宜超过15s），操作时动作要轻，避免过多刺激咽喉部而引起粘膜充血水肿，引起呼吸困难。并发肺水肿患者可使用氧气经20%～30%酒精湿化后吸入。因酒精能减低肺泡泡沫的表面张力，使泡沫破裂、消散，从而改善肺部气体交换，迅速减轻缺氧症状，同时应严格控制输液滴速及输液量，以减轻心脏负荷。
3 护理要点
3.1 密切观察病情 应重点观察患者的呼吸、脉搏、瞳孔、血压、体温，记录呼吸道分泌物有无增多或减少，观察瞳孔的变化，有机磷中毒的患者瞳孔缩小为其特征之一。通过严密观察瞳孔的变化，可准确判断病情变化，体温过高，可采取降温措施。
3.2 护理措施
3.2.1 高热的护理 患者体温过高，应采取降温措施。
3.2.2 口腔护理 有机磷中毒的患者，由于大剂量使用阿托品，致口腔腺体分泌减少，同时由于抢救洗胃对口腔粘膜的损伤，易诱发口腔疾病。应加强口腔护理，使患者口腔保持湿润，防止口腔疾患的发生。
3.2.3 躁动的护理 躁动不安是有机磷农药中毒患者的常见症状，应注意加强看护，合理使用约束措施，防止外伤和坠床。
3.2.4 恢复期的观察 有机磷类杀虫药虽无蓄积作用，但胆 碱酯酶活力常可延迟下降，阿托品停药过早或洗胃不及时，不彻底等因素，有时会引起抢救成功临近出院的患者突然病情复发，重者可再度出现昏迷或肺水肿而死亡。故对恢复期的患者仍不能掉以轻心，密切观察的同时应随时备好急救药品及抢救器械。
3.2.5 防止并发症的发生 由于大剂量应用阿托品，可出现尿潴留，应及时导尿，准确记录尿量、颜色、性状，加强留置保持尿管的护理，避免泌尿道逆行感染。
3.2.6 恢复期的护理 急性期过后，患者受损的脏器的功能在短时间内不能完全恢复，应继续休息2～3周，注意补充营养及维生素B和维生素C等。肝脏功能有损害时应继续服药治疗，饮食上避免进刺激性食物，可以流质、半流质，逐渐恢复饮食，以利于消化功能的恢复。
3.2.7 饮食护理 由于反复洗胃使患者胃粘膜、食道充血水肿，甚至损伤（反复插管所至），
3.2.8 健康教育，妥善保管，农药与食物应分别贮存。禁用装农药的瓶子装食物，对瓜果蔬菜应洗净、浸泡，洗涤干净后食用，以免农药残存引起中毒。
4 结果：
23例有机磷农药中毒患者，死亡3例，占13%，成功抢救率为87%。
5 讨论
彻底洗胃是抢救急性重度有机磷农药中毒的关键环节，洗胃要及时进行。洗胃同时应及早应用阿托品，其目的为早期、足量、反复、持续和快速阿托品化。阿托品化应在4-6h内到达，超过12h还未到阿托品化者则疗效差。
【关键词】有机磷农药中毒；抢救措施；护理措施
1 临床资料
我科从211年7月～2013年5月共收治有机磷农药中毒患者23例，其中抢救成功20例，死亡3例，23例中有机磷中毒患者中，男9例，女14例，因家庭矛盾及感情纠纷服药的21例，平均年龄35岁。喷洒农药时操作不当引起中毒1例，年龄25岁。23例患者中，重度中毒患者12例，中度中毒11例。其中，中毒半小时以内到医院的5例，半小时～1h的8例，超过1h的10例。
2 抢救措施
2.1 在确认患者为有机磷中毒后，立即进行救护
2.1.1 及时清除毒物，迅速去除毒物源 立即将患者撤离毒物环境，体表污染者应脱去污染衣物，包括手表、戒指及各种随身配带物等，用温清水擦洗污染的皮肤。胃生理排空时间为4h左右，但有机磷经消化道进入时，可导致保护性反应，延长排空时间，因而新收患者应立即洗胃，洗胃时患者应取左侧卧位，头低位并转向一侧，以免洗胃液流入气管内。插胃管前，应用液体石蜡涂抹胃管前端，由口腔向下插入45～55cm，约前额发际至剑突水平，插管时动作要轻，同时注意观察患者有无呛咳、紫绀及呼吸困难。胃管插入后应常规检查是否在胃内，并先抽吸胃内容物留取标本。洗胃液可选用1%～2%碳酸氢钠或温清水，温度为25℃～38℃，以求彻底清除未被吸收毒物，洗胃时应仔细观察面色、呼吸、脉搏，发现异常及时处理。
2.1.2 促进已吸收的毒物排泄 （1）利尿排毒：大多数毒物可由肾脏排泄，迅速利尿是加速毒物排泄的重要措施；（2）补液：立即补液是促使毒物随尿排出简单措施。补液的滴速约每小时200～400ml，静脉补液以5%葡萄糖盐水及5%葡萄糖液为宜。也可在洗胃结束时，由胃管灌注渗透性导泻药如5%硫酸镁100ml或20%甘露醇100ml，可促进利尿，冲淡毒物，保护肾功能，增加排毒解毒作用，又可以解救某些毒物引起的肺水肿、脑水肿。（3）碱化尿液：改变pH值可促使毒物由尿排出，用碳酸氢钠使尿液碱化。（4）拮抗与解毒：常用的有机磷特效解毒药物为阿托品和胆碱酯酶复活剂解磷定和氯磷定等。
2.1.3 立即建立静脉通道 迅速建立静脉通道。在洗胃的同时迅速建立两条静脉通道，一条供输入解磷定或急救用药；另一条输能量合剂及静脉推注阿托品用。
2.1.4 严密观察应用阿托品，阿托品用量根据有机磷中毒的轻重不同而定。在用药过程中要严密观察患者的神志、瞳孔、心率、脉搏、呼吸、血压和呼吸道分泌物的变化。使用阿托品应早期、量足、反复给药、使用及时，准确记录用药时的剂量及效果，防止不足或过量，加量需迅速，减量或停药不能过快，间隔时间先短后根据患者病情逐渐延长时间，掌握阿托品化的指标，瞳孔较前散大小于0.5cm，且不宜再缩小，颜面潮红，皮肤干燥，腺体分泌减少，口干，肺部湿罗音显著减少消失，轻度躁动不安，HR120次/min左右。“阿托品”化后改维持量应持续使用数日。
2.1.5 保持呼吸道通畅，维护呼吸功能 中毒早期由于毒物作用，引起支气管腺体分泌增加，呼吸道有大量的分泌物，轻重者常伴有肺水肿，因呼吸肌瘫痪或呼吸中枢抑制致呼吸衰竭。有机磷中毒的死因主要为呼吸衰竭。保持呼吸道通畅，维护呼吸功能十分重要，可给予呼吸兴奋剂或人工呼吸。呼吸道有大量的分泌物应及时吸出，使患者头偏向一侧以免分泌物阻塞呼吸道，同时用吸痰器将分泌物吸出，吸痰时不宜过深（一次性吸痰时间不宜超过15s），操作时动作要轻，避免过多刺激咽喉部而引起粘膜充血水肿，引起呼吸困难。并发肺水肿患者可使用氧气经20%～30%酒精湿化后吸入。因酒精能减低肺泡泡沫的表面张力，使泡沫破裂、消散，从而改善肺部气体交换，迅速减轻缺氧症状，同时应严格控制输液滴速及输液量，以减轻心脏负荷。
3 护理要点
3.1 密切观察病情 应重点观察患者的呼吸、脉搏、瞳孔、血压、体温，记录呼吸道分泌物有无增多或减少，观察瞳孔的变化，有机磷中毒的患者瞳孔缩小为其特征之一。通过严密观察瞳孔的变化，可准确判断病情变化，体温过高，可采取降温措施。
3.2 护理措施
3.2.1 高热的护理 患者体温过高，应采取降温措施。
3.2.2 口腔护理 有机磷中毒的患者，由于大剂量使用阿托品，致口腔腺体分泌减少，同时由于抢救洗胃对口腔粘膜的损伤，易诱发口腔疾病。应加强口腔护理，使患者口腔保持湿润，防止口腔疾患的发生。
3.2.3 躁动的护理 躁动不安是有机磷农药中毒患者的常见症状，应注意加强看护，合理使用约束措施，防止外伤和坠床。
3.2.4 恢复期的观察 有机磷类杀虫药虽无蓄积作用，但胆 碱酯酶活力常可延迟下降，阿托品停药过早或洗胃不及时，不彻底等因素，有时会引起抢救成功临近出院的患者突然病情复发，重者可再度出现昏迷或肺水肿而死亡。故对恢复期的患者仍不能掉以轻心，密切观察的同时应随时备好急救药品及抢救器械。
3.2.5 防止并发症的发生 由于大剂量应用阿托品，可出现尿潴留，应及时导尿，准确记录尿量、颜色、性状，加强留置保持尿管的护理，避免泌尿道逆行感染。
3.2.6 恢复期的护理 急性期过后，患者受损的脏器的功能在短时间内不能完全恢复，应继续休息2～3周，注意补充营养及维生素B和维生素C等。肝脏功能有损害时应继续服药治疗，饮食上避免进刺激性食物，可以流质、半流质，逐渐恢复饮食，以利于消化功能的恢复。
3.2.7 饮食护理 由于反复洗胃使患者胃粘膜、食道充血水肿，甚至损伤（反复插管所至），
3.2.8 健康教育，妥善保管，农药与食物应分别贮存。禁用装农药的瓶子装食物，对瓜果蔬菜应洗净、浸泡，洗涤干净后食用，以免农药残存引起中毒。
4 结果：
23例有机磷农药中毒患者，死亡3例，占13%，成功抢救率为87%。
5 讨论
彻底洗胃是抢救急性重度有机磷农药中毒的关键环节，洗胃要及时进行。洗胃同时应及早应用阿托品，其目的为早期、足量、反复、持续和快速阿托品化。阿托品化应在4-6h内到达，超过12h还未到阿托品化者则疗效差。