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摘要：董湘玉教授认为慢性萎缩性胃炎有虚、实或虚实夹杂之不同，大虚大实的少有，大多虚实相兼，错综复杂，因此，在治疗过程中应针对患者虚实相兼的多少，灵活用药，董老根据脾胃病“以通为补”学术思想，治疗过程中总不离“以通为用”的观点，治疗过程中大抵分为两期，初期实多虚少，通为主，补为辅;后期虚多实少，补为主，通为辅，全程做到以通为用，通补皆施，补中有通，通中有补，灵活用药，方可获得满意疗效。
关键词：董湘玉;分期论治;慢性萎缩性胃炎;名医经验
【中图分类号】R573.3 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）06-232-02
慢性萎缩性胃炎：是指由于胃粘膜上皮的反复损伤而导致固有腺体的减少，伴或不伴肠腺化生和或假幽门腺化生的慢性胃病，并且中-重度萎缩性胃炎有一定的癌变率。其临床表现缺乏特异性，可无明显症状，有症状者主要表现为上腹部不适、饱胀、疼痛等非特异性消化不良症状，可伴有食 欲不振、嘈杂、嗳气、反酸、恶心、口苦等消化道症状[1]，西医治疗萎缩性胃炎主要是去除病因、缓解症状和改善胃黏膜组织学[2]，而中醫则是采用整体观理念和辨证论治相结合，可改善患者的症状，甚至是减少或逆转腺体异形增生、肠上皮化生[3]。
董湘玉教授是贵州省第一届名老中医，从事中医临床及教学工作多年，善于治疗脾胃疾病，临床疗效显著，笔者有幸跟师董老，现将董老治疗萎缩性胃炎的经验大致介绍如下：
1 对病因病机的认识：
慢性萎缩性胃炎主要根据临床表现归属于“胃痛”“痞满”等范畴，董老认为，本病病因有外邪犯胃、饮食不节、情志不调及脾胃虚弱，病位在胃，与肝脾相关，本虚标实，本虚为脾胃虚弱，标则气血痰湿阻滞，标是萎缩性胃炎疼痛或痞满加重的原因;慢性萎缩性胃炎有虚、实或虚实夹杂之不同[4]，大虚大实的少有，大多虚实相兼，错综复杂。
2 治疗经验
董老根据脾胃病“以通为补”学术思想，治疗过程中总不离“以通为用”的观点，在治疗过程中应针对患者虚实相兼的多少，灵活用药。治疗过程中大抵分为两期，初期实多虚少，通为主，补为辅;后期虚多实少，补为主，通为辅。
2.1 初期实多虚少，通为主，补为辅
2.1.1 通为主：
是指在治疗萎缩性胃炎初期，常以祛邪为主，或疏肝、或活血、或化湿;若肝胃气滞者，治以疏肝和胃为主，选用四逆散，若兼有咽部异物感、呃逆、痞满、咳嗽等，可合用半夏厚朴汤，此合方乃董老临床常用方之一，辩证属于肝胃气滞兼痰湿内阻者用之效佳;若肝胃气滞，血行淤阻者，可加用川芎、丹参等活血化瘀之品，淤甚者，可用五灵脂、蒲黄等;肝胃气滞，日久化热，可致肝胃郁热，可加用金铃子散、左金丸等;痰湿内阻者，可用二陈汤加减，若见于痰湿较重，舌苔满布白厚腻着，可加用藿香、佩兰、石菖蒲、远志等化湿之力较强者;若日久痰湿化热，湿热中阻者，可加用黄芩、黄连，蒲公英等，但需要分清湿热之邪的轻重;
2.1.2 补为辅：
董老认为，本病初期多以实证为主，但其实中有虚，因此，在治疗上，常需兼顾本虚，如本病中，气、阴、阳亏虚可见舌苔腻，不可见苔腻而一味祛湿，诚然，舌苔腻者多由于湿邪阻滞引起，但其实中有虚，此时需除湿为主，补益气、阴、阳为辅，做到通中有补，气虚者，盖脾胃气虚，运化无力，湿邪阻滞，可见腻，此时，当加用黄芪、党参、白术等，阴虚者，盖胃阴不足，或肾阴亏虚，阳相对偏旺，虚热上蒸于舌，可见腻，此时可加用养胃阴，资肾液的，如石斛、北沙参、熟地、山茱萸等;阳虚者，盖阳气虚弱，不化水饮，上泛于舌，可见腻，此时，可加用附子、肉桂、干姜等温阳化气之品。
2.2 后期虚多实少，补为主，通为辅
2.2.1 补为主：
是指萎缩性胃炎后期，此时，大多邪气已除，虚像渐漏，此时，当以补为主，或滋阴、或补气、或温阳;如胃阴虚弱者，可用加减复脉汤化裁，大便稀者，可去火麻仁，生地易熟地，石斛、麦冬、百合、北沙参等皆可加入，但不可过用;脾胃气虚者，可用四君子汤加减，脾胃阳虚者，可用附子理中汤加减。
2.2.2通为辅：
董老认为脾胃病“虚不受补” “以通为补”，而补益药物大都滋腻碍胃，本就脾胃虚弱，一味补之，反致不适，需要做到补中有通，才不至于碍胃生湿，在治疗上，需在补益脾胃的基础上加用“灵动”的药物，方可使补而不滞。此时，若兼有气滞者，可加用香附，苏梗，佛手，香橼等理气之品，此时虚为主，不可用柴胡、枳壳之类，用之可致虚虚;若兼有饮食积滞者，可加用神曲、炒麦芽、炒谷芽、鸡内金等消食导滞之品;若兼有淤血停滞者，则可加用活血化瘀之品，如当归、丹参、赤芍、牡丹皮、三七等。
3 验案举隅
患者黎某，男 ，50岁，2018年5月10日初诊，以反复中上腹痛隐痛1年余就诊，曾服用各种西药，疗效一般，刻下症见：中上腹隐痛，烧心，口苦，大便稀，舌红前苔少后苔薄黄稍腻，脉沉弦。曾在外院三甲医院行胃镜：慢性浅表性胃炎伴糜烂;病检：胃窦：粘膜轻度慢性炎症伴糜烂，活动度（+），肠上皮化生（+），部分腺体轻度非典型性增生。治当以通为主，补为辅，治以疏肝清热止痛为主，养阴增液为辅，药用：柴胡10g，元胡12g，香附10g，生姜3 片，半夏10g，川楝10 g，黄芩10g，公英20g，石斛12g ，麦冬15g， 山药15g，太子参12g，白芍12g，大枣3枚，甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂，嘱患者忌食生冷、辛辣、油腻食物，上方加减服用3月余后，患者腹痛明显缓解，患者遂自行于院外三甲医院行胃镜示：慢性浅表性胃炎，病检：粘膜轻度慢性炎症，活动度（+），肠上皮化生（-）。已未见腺体异形增生，肠上皮化生已转阴，但患者仍偶腹痛，遂于2018年08月24日再次就诊，症见：偶中上腹隐痛，食后饱胀感，偶口苦，大便不成形，舌淡红有齿痕苔少薄白，脉细弦。患者虚像渐漏，辩证属于气阴两虚兼有气滞，当以补为主，通为辅，治疗以补益气阴为主，理气为辅，用药： 石斛12g，太子参12g， 麦冬20g，黄芪15g，白芍15g ，香附10g， 苏叶10g，佛手15g ，香橼12 g，元胡12，甘草6 g 。此方加减治疗3月余，诸症瘥。随访至今，虽偶有上症反复，但较前明显好转。
按语：临证时，董老常常运用宏观及微观辩证，宏观辩证就是传统中医辩证，微观辩证即是运用望诊的延伸，运用胃镜观察胃内具体病灶形态，从而更直观的了解胃内病变，解决了中医宏观辩证的缺陷，两者相结合，辩证更加准确，具体到本案中，患者初诊时以上腹部疼痛为主，且胃镜提示糜烂，故而可知初诊时以实为主，故而在用药上，以清热为主，董老对于糜烂性胃炎，常常用到蒲公英，认为蒲公英味苦，气平，无黄连苦寒，可以长久运用;加减服用3月就诊时，患者腹痛明显缓解，胃镜示：慢性浅表性胃炎，已无糜烂、渗出等改变，结合舌脉症，可知以虚为主; 故以补为主。
4 结语：
对于慢性萎缩性胃炎，西医治疗疗效欠佳，但如果运用中医中药辩证治疗，不仅可改善患者症状，还可改善胃粘膜病变，甚至是逆转胃粘膜的病理状态，董老结合多年经验，总结出慢性萎缩性胃炎患者需要做到全程以通为用，通补兼施，补中有通，通中有补，灵活用药，方可获得满意疗效。
参考文献：
[1]李军祥， 陈誩， 吕宾， 王彦刚. 慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）. 中国中西医结合消化杂志. 2018. 26（02）： 121-131.
[2]房静远， 杜奕奇， 刘文忠等. 中国慢性胃炎共识意见（2017年，上海）. 胃肠病学. 2017. 22（11）： 670-687.
[3]姜宁，黄宣，范一宏，等.中西医结合治疗胃癌前病变疗效的系统评价[J].中华中医药学刊，2015，24（1）：149-154.
[4]董湘玉以五泻心汤治心下痞经验举隅[J]. 周雅杰，陈颜.时珍国医国药 .2016（03）.
关键词：董湘玉;分期论治;慢性萎缩性胃炎;名医经验
【中图分类号】R573.3 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）06-232-02
慢性萎缩性胃炎：是指由于胃粘膜上皮的反复损伤而导致固有腺体的减少，伴或不伴肠腺化生和或假幽门腺化生的慢性胃病，并且中-重度萎缩性胃炎有一定的癌变率。其临床表现缺乏特异性，可无明显症状，有症状者主要表现为上腹部不适、饱胀、疼痛等非特异性消化不良症状，可伴有食 欲不振、嘈杂、嗳气、反酸、恶心、口苦等消化道症状[1]，西医治疗萎缩性胃炎主要是去除病因、缓解症状和改善胃黏膜组织学[2]，而中醫则是采用整体观理念和辨证论治相结合，可改善患者的症状，甚至是减少或逆转腺体异形增生、肠上皮化生[3]。
董湘玉教授是贵州省第一届名老中医，从事中医临床及教学工作多年，善于治疗脾胃疾病，临床疗效显著，笔者有幸跟师董老，现将董老治疗萎缩性胃炎的经验大致介绍如下：
1 对病因病机的认识：
慢性萎缩性胃炎主要根据临床表现归属于“胃痛”“痞满”等范畴，董老认为，本病病因有外邪犯胃、饮食不节、情志不调及脾胃虚弱，病位在胃，与肝脾相关，本虚标实，本虚为脾胃虚弱，标则气血痰湿阻滞，标是萎缩性胃炎疼痛或痞满加重的原因;慢性萎缩性胃炎有虚、实或虚实夹杂之不同[4]，大虚大实的少有，大多虚实相兼，错综复杂。
2 治疗经验
董老根据脾胃病“以通为补”学术思想，治疗过程中总不离“以通为用”的观点，在治疗过程中应针对患者虚实相兼的多少，灵活用药。治疗过程中大抵分为两期，初期实多虚少，通为主，补为辅;后期虚多实少，补为主，通为辅。
2.1 初期实多虚少，通为主，补为辅
2.1.1 通为主：
是指在治疗萎缩性胃炎初期，常以祛邪为主，或疏肝、或活血、或化湿;若肝胃气滞者，治以疏肝和胃为主，选用四逆散，若兼有咽部异物感、呃逆、痞满、咳嗽等，可合用半夏厚朴汤，此合方乃董老临床常用方之一，辩证属于肝胃气滞兼痰湿内阻者用之效佳;若肝胃气滞，血行淤阻者，可加用川芎、丹参等活血化瘀之品，淤甚者，可用五灵脂、蒲黄等;肝胃气滞，日久化热，可致肝胃郁热，可加用金铃子散、左金丸等;痰湿内阻者，可用二陈汤加减，若见于痰湿较重，舌苔满布白厚腻着，可加用藿香、佩兰、石菖蒲、远志等化湿之力较强者;若日久痰湿化热，湿热中阻者，可加用黄芩、黄连，蒲公英等，但需要分清湿热之邪的轻重;
2.1.2 补为辅：
董老认为，本病初期多以实证为主，但其实中有虚，因此，在治疗上，常需兼顾本虚，如本病中，气、阴、阳亏虚可见舌苔腻，不可见苔腻而一味祛湿，诚然，舌苔腻者多由于湿邪阻滞引起，但其实中有虚，此时需除湿为主，补益气、阴、阳为辅，做到通中有补，气虚者，盖脾胃气虚，运化无力，湿邪阻滞，可见腻，此时，当加用黄芪、党参、白术等，阴虚者，盖胃阴不足，或肾阴亏虚，阳相对偏旺，虚热上蒸于舌，可见腻，此时可加用养胃阴，资肾液的，如石斛、北沙参、熟地、山茱萸等;阳虚者，盖阳气虚弱，不化水饮，上泛于舌，可见腻，此时，可加用附子、肉桂、干姜等温阳化气之品。
2.2 后期虚多实少，补为主，通为辅
2.2.1 补为主：
是指萎缩性胃炎后期，此时，大多邪气已除，虚像渐漏，此时，当以补为主，或滋阴、或补气、或温阳;如胃阴虚弱者，可用加减复脉汤化裁，大便稀者，可去火麻仁，生地易熟地，石斛、麦冬、百合、北沙参等皆可加入，但不可过用;脾胃气虚者，可用四君子汤加减，脾胃阳虚者，可用附子理中汤加减。
2.2.2通为辅：
董老认为脾胃病“虚不受补” “以通为补”，而补益药物大都滋腻碍胃，本就脾胃虚弱，一味补之，反致不适，需要做到补中有通，才不至于碍胃生湿，在治疗上，需在补益脾胃的基础上加用“灵动”的药物，方可使补而不滞。此时，若兼有气滞者，可加用香附，苏梗，佛手，香橼等理气之品，此时虚为主，不可用柴胡、枳壳之类，用之可致虚虚;若兼有饮食积滞者，可加用神曲、炒麦芽、炒谷芽、鸡内金等消食导滞之品;若兼有淤血停滞者，则可加用活血化瘀之品，如当归、丹参、赤芍、牡丹皮、三七等。
3 验案举隅
患者黎某，男 ，50岁，2018年5月10日初诊，以反复中上腹痛隐痛1年余就诊，曾服用各种西药，疗效一般，刻下症见：中上腹隐痛，烧心，口苦，大便稀，舌红前苔少后苔薄黄稍腻，脉沉弦。曾在外院三甲医院行胃镜：慢性浅表性胃炎伴糜烂;病检：胃窦：粘膜轻度慢性炎症伴糜烂，活动度（+），肠上皮化生（+），部分腺体轻度非典型性增生。治当以通为主，补为辅，治以疏肝清热止痛为主，养阴增液为辅，药用：柴胡10g，元胡12g，香附10g，生姜3 片，半夏10g，川楝10 g，黄芩10g，公英20g，石斛12g ，麦冬15g， 山药15g，太子参12g，白芍12g，大枣3枚，甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂，嘱患者忌食生冷、辛辣、油腻食物，上方加减服用3月余后，患者腹痛明显缓解，患者遂自行于院外三甲医院行胃镜示：慢性浅表性胃炎，病检：粘膜轻度慢性炎症，活动度（+），肠上皮化生（-）。已未见腺体异形增生，肠上皮化生已转阴，但患者仍偶腹痛，遂于2018年08月24日再次就诊，症见：偶中上腹隐痛，食后饱胀感，偶口苦，大便不成形，舌淡红有齿痕苔少薄白，脉细弦。患者虚像渐漏，辩证属于气阴两虚兼有气滞，当以补为主，通为辅，治疗以补益气阴为主，理气为辅，用药： 石斛12g，太子参12g， 麦冬20g，黄芪15g，白芍15g ，香附10g， 苏叶10g，佛手15g ，香橼12 g，元胡12，甘草6 g 。此方加减治疗3月余，诸症瘥。随访至今，虽偶有上症反复，但较前明显好转。
按语：临证时，董老常常运用宏观及微观辩证，宏观辩证就是传统中医辩证，微观辩证即是运用望诊的延伸，运用胃镜观察胃内具体病灶形态，从而更直观的了解胃内病变，解决了中医宏观辩证的缺陷，两者相结合，辩证更加准确，具体到本案中，患者初诊时以上腹部疼痛为主，且胃镜提示糜烂，故而可知初诊时以实为主，故而在用药上，以清热为主，董老对于糜烂性胃炎，常常用到蒲公英，认为蒲公英味苦，气平，无黄连苦寒，可以长久运用;加减服用3月就诊时，患者腹痛明显缓解，胃镜示：慢性浅表性胃炎，已无糜烂、渗出等改变，结合舌脉症，可知以虚为主; 故以补为主。
4 结语：
对于慢性萎缩性胃炎，西医治疗疗效欠佳，但如果运用中医中药辩证治疗，不仅可改善患者症状，还可改善胃粘膜病变，甚至是逆转胃粘膜的病理状态，董老结合多年经验，总结出慢性萎缩性胃炎患者需要做到全程以通为用，通补兼施，补中有通，通中有补，灵活用药，方可获得满意疗效。
参考文献：
[1]李军祥， 陈誩， 吕宾， 王彦刚. 慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）. 中国中西医结合消化杂志. 2018. 26（02）： 121-131.
[2]房静远， 杜奕奇， 刘文忠等. 中国慢性胃炎共识意见（2017年，上海）. 胃肠病学. 2017. 22（11）： 670-687.
[3]姜宁，黄宣，范一宏，等.中西医结合治疗胃癌前病变疗效的系统评价[J].中华中医药学刊，2015，24（1）：149-154.
[4]董湘玉以五泻心汤治心下痞经验举隅[J]. 周雅杰，陈颜.时珍国医国药 .2016（03）.