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【摘要】 目的：探讨Bakri球囊填塞术治疗瘢痕子宫二次剖宫产术产后出血的临床效果。方法：选取2013年10月-2015年10月本院收治的瘢痕子宫分娩患者（剖宫产术中出血大于1000 mL）54例作为研究对象，根据是否应用Bakri球囊止血分为应用Bakri球囊组（A组）和未应用Bakri球囊组（B组），每组27例。比较两组产后出血原因、产后出血量、术前术后血红蛋白水平及手术相关资料。结果：A组术后血红蛋白水平高于B组，术后住院时间短于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：Bakri球囊放置操作简便，可有效治疗因瘢痕子宫行剖宫产术发生的产后出血，降低子宫切除率。
【关键词】 Bakri球囊； 二次剖宫产； 产后出血
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of Bakri balloon in the treatment of postpartum hemorrhage for patients with scar uterus second time cesarean section.Method：From October 2013 to October 2015，54 cases of scar uterus second time cesarean section that intraoperative bleeding greater than 1000 mL in our hospital were selected as the research objects，they were divided into the application of Bakri balloon group （group A） and non application of Bakri balloon group （group B） according to whether application of Bakri balloon hemostasis，each group had 27 cases.The causes of postpartum hemorrhage，the amount of postpartum hemorrhage，preoperative and postoperative hemoglobin level and operation related data of two groups were compared.Result：The postoperative hemoglobin level of group A was higher than that of group B，and the postoperative hospital stay was lower than that of group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The placement of Bakri balloon is convenient and effective in treating postpartum hemorrhage of patients with second time cesarean section，which can significantly reduce the rate of hysterectomy.
【Key words】 Bakri balloon； Second time cesarean section； Postpartum hemorrhage
First-author’s address：People’s Hospital of Xingning City，Xingning 514500，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.21.030
产后出血是孕产妇死亡的主要原因之一，早期诊断和有效及时的处理是治疗的关键。随着近年来剖宫产率的上升，瘢痕子宫导致产后出血的发病率也逐年上升[1]。瘢痕子宫合并妊娠患者在接受剖宫产手术时容易出现产后出血，在极短时间内出血量较大甚至可以威胁产妇生命安全[2]。临床治疗瘢痕子宫二次剖宫产术产后出血的方法有按摩子宫、B-Lynch缝合术及子宫动脉结扎术等，但采用上述方法后仍不能止血，必要时需切除子宫，致使年轻女性丧失生育能力和影响生活质量[3]。Bakri球囊填塞术具有操作简单、快速、压迫面积大及易于监测止血效果的优点，是治疗产后出血的新型方法之一[4]。此研究回顾性收集本院收治的因瘢痕子宫行二次剖宫产术出现产后大出血的54例产妇，分析Bakri球囊填塞术在治疗因瘢痕子宫行剖宫产术发生产后出血的临床治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年10月-2015年10月本院收治的瘢痕子宫分娩患者（剖宫产术中出血大于1000 mL）54例作为研究对象，纳入标准：（1）所有产妇既往仅行一次剖宫产，且为子宫下段剖宫产；（2）均为单胎妊娠；（3）均经末次月经和B超等确认孕周无误，分娩孕周均37～40周。排除标准：（1）合并严重心、肝、肾等原发性疾病者；（2）合并严重血液系统、消化系统及呼吸系统疾病者；（3）治疗过程中转院治疗者；（4）临床资料不完整者[5-6]。所有患者年龄20～41岁，平均（29.9±4.9）岁。根据是否应用Bakri球囊止血分为应用Bakri球囊组（A组）和未应用Bakri球囊组（B组），每组27例。两组年龄、孕次、分娩孕周、新生儿出生体重及上次剖宫产术距离本次剖宫产术的时间（Post-Cesarean Operation Time，PCOT）等一般资料比较差异均无统计学统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。 1.2 方法
1.2.1 子宫下段剖宫产术手术方法 产妇均采取硬膜外麻醉，取耻骨联合上方3 cm处作横切口，逐层切开皮肤、脂肪层及筋膜，进入腹腔，下推膀胱和腹膜反折，切开子宫下段，分离子宫肌层，娩出胎儿胎盘后，清理子宫腔，连续缝合子宫切口、腹膜反折、腹膜、筋膜层、皮下脂肪及皮肤，并及时使用缩宫素加强宫缩。
1.2.2 Bakri球囊的放置及取出方法 （1）放置时机：胎盘娩出后，经使用促子宫收缩药物及按摩子宫、局部出血点缝扎等处理后仍不能控制的出血；（2）放置方法：使用美国Cook公司提供的Bakri球囊，从阴道置入或剖宫术中子宫切口置入1个Bakri球囊，注入200～350 mL生理盐水，最多可达500 mL，轻拉球囊柄后将球囊固定在患者腿部。通过球囊柄处监测患者出血情况；（3）术后处理方法：术后均予抗感染及促进宫缩治疗，每小时记录引流量及宫底高度，如果宫腔引流量大于100 mL/h，则可增加球囊内的注水量。如果置入球囊后能有效减少出血，一般在置入球囊后次日取出球囊尽量在日间取出，最短时间不少于12 h，最长不超过48 h。取球囊前先开放静脉通路静滴缩宫素，打开注水阀门让球囊内的水先流出一半，观察有无活动性出血。如无活动性出血，则30 min后放出全部液体，经阴道内完全撤除球囊，同时取出阴道内填塞纱条。
1.2.3 双侧子宫动脉上行支结扎方法 手握住子宫向一侧牵拉，避开圆韧带，于子宫切口下方2 cm处触摸子宫动脉上行支，使用圆针从前向后距子宫侧缘2～3 cm处穿过子宫肌层，且不穿过子宫黏膜，由后向前穿过阔韧带无血管区打结[7-11]。
1.3 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产后出血原因分析 两组产后出血不同原因比较差异均无统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组产后出血量及术前术后血红蛋白水平比较 A组术后血红蛋白水平高于B组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 两组手术相关性资料比较 A组手术时间和合并双侧子宫动脉上行支结扎术例数均低于B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.5 A组临床疗效 A组球囊置入时间（6.9±3.2）min、宫腔注水容积（282.3±30.6）mL、宫腔引流量（80.5±12.6）mL、球囊放置时间（17.9±1.7）h、成功率为90.6%。
2.6 两组患者术后并发症情况分析 两组患者中，A组和B组分别有3例和8例出现产后发热，体温波动在37.9～40.0 ℃，经广谱抗生素治疗及对症支持治疗后均治愈。其中B组有1例行双侧子宫动脉上行支结扎术后再进行宫腔纱布填塞的患者，术后6 d开始出现阴道脓性分泌物，发现子宫腔内积脓，出现腹痛并高热，经抗感染治疗无效后行子宫切除术。
3 讨论
产后出血是导致产妇死亡的最重要原因之一，其发病机制为子宫收缩乏力、软产道异常、胎盘因素及凝血功能障碍等[12-13]。产后出血病情发展快，抢救不及时易导致弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）与多器官功能衰竭，严重威胁产妇生命安全。剖宫产率在我国有逐年升高的趋势，随着国家计划生育政策的改变，瘢痕子宫行二次剖宫产已经成为产后出血的高危因素之一[14]。
瘢痕子宫是产后出血的重要高危因素之一[15]。本研究的数据提示，瘢痕子宫行二次剖宫产发生产后出血的最重要原因仍是宫缩乏力，特别是产程进展不顺利和合并子宫肌瘤患者，产后出血发生的机会明显升高[16]。前次剖宫产导致本次胎盘粘连、胎盘植入及前置胎盘的发生率明显升高，也是造成产后出血的重要因素。应用Bakri球囊对于胎盘植入和前置胎盘的效果尤为显著，不但有效减少术中出血，降低因出血持续性增多而行双侧子宫动脉上行支结扎或次全子宫切除的风险，也可以降低术后并发症的发生率[17-18]。
产后出血的传统治疗方法较多，但均有利弊。宫腔Bakri球囊治疗瘢痕子宫二次剖宫产术产后出血是一种相对较新的治疗方法。从本研究结果来看，采用宫腔Bakri球囊具有以下的优点：（1）球囊的可伸缩性增加了球囊与子宫的接触面积，可均匀压迫宫腔，有利于维持子宫的正常节律性收缩；（2）止血效果好；（3）宫腔球囊内的液体可根据不同的患者进行个体化选择，提高止血效率；（4）宫腔球囊可接引流袋，可持续性观察继续出血情况，为临床医生评估病情提供了很好的指示；（5）操作简单、方便，可术中经腹部切口放置，也可术后经阴道放置，感染几率低，取出球囊方法简单。
参考文献
[1]李翠丽，万俐.B-Lynch缝合术、Bakri球囊填塞术、子宫动脉结扎术在产后出血中的临床应用[J].实用医学杂志，2015，43（12）：1977-1980.
[2]刘兴会，张力，张静.《产后出血预防与处理指南（草案）》（2009）及《产后出血预防与处理指南（2014年版）》解读[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2015，10（4）：433-447.
[3]崔金晖，李萍，张媛，等.Bakri子宫填塞球囊导管在前置胎盘剖宫产术中的应用[J].中山大学学报（医学科学版），2014，34（4）：565-569.
[4]卢阳.子宫压迫缝合术在产后出血治疗中的临床应用研究[J].中国农村卫生，2015，7（19）：50.
[5]曹静，应小燕，穆春华，等.产后出血原因及高危因素分析[J].世界最新医学信息文摘，2015，14（75）：32-34.
[6]池宏东.剖宫产术中应用Bakri球囊填塞压迫止血16例回顾分析[J].世界最新医学信息文摘，2015，14（27）：113-116.
[7]梁先慧，陈宏霞.Bakri球囊填塞治疗剖宫产术产后出血的研究[J].吉林医学，2015，57（8）：1634-1635.
[8]杜军辉.宫腔球囊在瘢痕子宫出血中的临床应用[J].现代实用医学，2014，20（11）：1426-1428.
[9]周翠芬.疤痕子宫产后出血救治体会[J].中国保健营养，2013，23（5）：2404.
[10]方有珍.疤痕子宫合并前置胎盘的分娩结局分析[J].西南军医，2014，16（2）：155-156.
[11]王英兰，淦虹霞，苏放明，等.疤痕子宫合并中央性前置胎盘的围手术期并发症及母儿预后[J].现代妇产科进展，2014，10（10）：800-803.
[12]刘晓玲，尹保民.疤痕子宫剖宫产术中缩宫素联用欣母沛预防产后出血临床观察[J].白求恩医学杂志，2014，9（1）：33-34.
[13]陈燕红.疤痕子宫剖宫产术后出血38例疗效观察[J].现代诊断与治疗，2014，14（8）：1868-1869.
[14]韩悦.疤痕子宫再次妊娠并发妊娠期高血压疾病的妊娠结局分析[J].中国妇幼保健，2013，28（10）：1565-1567.
[15]王海群.疤痕子宫再次剖宫产发生产后出血行宫腔纱条填塞致膀胱损伤1例[J].中西医结合心血管病电子杂志，2014，12（1）：139-140.
[16]范翠芳，孙艳梅，董兰，等.前置胎盘伴疤痕子宫的母婴结局——附253例临床分析[J].重庆医学，2015，5（7）：946-948.
[17]郑荣燕，柴登菲，翁琴芳，等.疤痕子宫足月妊娠经阴道试产产程特点及临床结局[J].中国妇幼保健，2014，29（5）：700-701.
[18]曾秋娜.疤痕子宫再妊娠分娩方式及临床观察研究[J].中外医疗，2014，3（34）：67-68.
（收稿日期：2016-04-22） （本文编辑：李颖）
【关键词】 Bakri球囊； 二次剖宫产； 产后出血
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of Bakri balloon in the treatment of postpartum hemorrhage for patients with scar uterus second time cesarean section.Method：From October 2013 to October 2015，54 cases of scar uterus second time cesarean section that intraoperative bleeding greater than 1000 mL in our hospital were selected as the research objects，they were divided into the application of Bakri balloon group （group A） and non application of Bakri balloon group （group B） according to whether application of Bakri balloon hemostasis，each group had 27 cases.The causes of postpartum hemorrhage，the amount of postpartum hemorrhage，preoperative and postoperative hemoglobin level and operation related data of two groups were compared.Result：The postoperative hemoglobin level of group A was higher than that of group B，and the postoperative hospital stay was lower than that of group B，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The placement of Bakri balloon is convenient and effective in treating postpartum hemorrhage of patients with second time cesarean section，which can significantly reduce the rate of hysterectomy.
【Key words】 Bakri balloon； Second time cesarean section； Postpartum hemorrhage
First-author’s address：People’s Hospital of Xingning City，Xingning 514500，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.21.030
产后出血是孕产妇死亡的主要原因之一，早期诊断和有效及时的处理是治疗的关键。随着近年来剖宫产率的上升，瘢痕子宫导致产后出血的发病率也逐年上升[1]。瘢痕子宫合并妊娠患者在接受剖宫产手术时容易出现产后出血，在极短时间内出血量较大甚至可以威胁产妇生命安全[2]。临床治疗瘢痕子宫二次剖宫产术产后出血的方法有按摩子宫、B-Lynch缝合术及子宫动脉结扎术等，但采用上述方法后仍不能止血，必要时需切除子宫，致使年轻女性丧失生育能力和影响生活质量[3]。Bakri球囊填塞术具有操作简单、快速、压迫面积大及易于监测止血效果的优点，是治疗产后出血的新型方法之一[4]。此研究回顾性收集本院收治的因瘢痕子宫行二次剖宫产术出现产后大出血的54例产妇，分析Bakri球囊填塞术在治疗因瘢痕子宫行剖宫产术发生产后出血的临床治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年10月-2015年10月本院收治的瘢痕子宫分娩患者（剖宫产术中出血大于1000 mL）54例作为研究对象，纳入标准：（1）所有产妇既往仅行一次剖宫产，且为子宫下段剖宫产；（2）均为单胎妊娠；（3）均经末次月经和B超等确认孕周无误，分娩孕周均37～40周。排除标准：（1）合并严重心、肝、肾等原发性疾病者；（2）合并严重血液系统、消化系统及呼吸系统疾病者；（3）治疗过程中转院治疗者；（4）临床资料不完整者[5-6]。所有患者年龄20～41岁，平均（29.9±4.9）岁。根据是否应用Bakri球囊止血分为应用Bakri球囊组（A组）和未应用Bakri球囊组（B组），每组27例。两组年龄、孕次、分娩孕周、新生儿出生体重及上次剖宫产术距离本次剖宫产术的时间（Post-Cesarean Operation Time，PCOT）等一般资料比较差异均无统计学统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。 1.2 方法
1.2.1 子宫下段剖宫产术手术方法 产妇均采取硬膜外麻醉，取耻骨联合上方3 cm处作横切口，逐层切开皮肤、脂肪层及筋膜，进入腹腔，下推膀胱和腹膜反折，切开子宫下段，分离子宫肌层，娩出胎儿胎盘后，清理子宫腔，连续缝合子宫切口、腹膜反折、腹膜、筋膜层、皮下脂肪及皮肤，并及时使用缩宫素加强宫缩。
1.2.2 Bakri球囊的放置及取出方法 （1）放置时机：胎盘娩出后，经使用促子宫收缩药物及按摩子宫、局部出血点缝扎等处理后仍不能控制的出血；（2）放置方法：使用美国Cook公司提供的Bakri球囊，从阴道置入或剖宫术中子宫切口置入1个Bakri球囊，注入200～350 mL生理盐水，最多可达500 mL，轻拉球囊柄后将球囊固定在患者腿部。通过球囊柄处监测患者出血情况；（3）术后处理方法：术后均予抗感染及促进宫缩治疗，每小时记录引流量及宫底高度，如果宫腔引流量大于100 mL/h，则可增加球囊内的注水量。如果置入球囊后能有效减少出血，一般在置入球囊后次日取出球囊尽量在日间取出，最短时间不少于12 h，最长不超过48 h。取球囊前先开放静脉通路静滴缩宫素，打开注水阀门让球囊内的水先流出一半，观察有无活动性出血。如无活动性出血，则30 min后放出全部液体，经阴道内完全撤除球囊，同时取出阴道内填塞纱条。
1.2.3 双侧子宫动脉上行支结扎方法 手握住子宫向一侧牵拉，避开圆韧带，于子宫切口下方2 cm处触摸子宫动脉上行支，使用圆针从前向后距子宫侧缘2～3 cm处穿过子宫肌层，且不穿过子宫黏膜，由后向前穿过阔韧带无血管区打结[7-11]。
1.3 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产后出血原因分析 两组产后出血不同原因比较差异均无统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组产后出血量及术前术后血红蛋白水平比较 A组术后血红蛋白水平高于B组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.4 两组手术相关性资料比较 A组手术时间和合并双侧子宫动脉上行支结扎术例数均低于B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.5 A组临床疗效 A组球囊置入时间（6.9±3.2）min、宫腔注水容积（282.3±30.6）mL、宫腔引流量（80.5±12.6）mL、球囊放置时间（17.9±1.7）h、成功率为90.6%。
2.6 两组患者术后并发症情况分析 两组患者中，A组和B组分别有3例和8例出现产后发热，体温波动在37.9～40.0 ℃，经广谱抗生素治疗及对症支持治疗后均治愈。其中B组有1例行双侧子宫动脉上行支结扎术后再进行宫腔纱布填塞的患者，术后6 d开始出现阴道脓性分泌物，发现子宫腔内积脓，出现腹痛并高热，经抗感染治疗无效后行子宫切除术。
3 讨论
产后出血是导致产妇死亡的最重要原因之一，其发病机制为子宫收缩乏力、软产道异常、胎盘因素及凝血功能障碍等[12-13]。产后出血病情发展快，抢救不及时易导致弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）与多器官功能衰竭，严重威胁产妇生命安全。剖宫产率在我国有逐年升高的趋势，随着国家计划生育政策的改变，瘢痕子宫行二次剖宫产已经成为产后出血的高危因素之一[14]。
瘢痕子宫是产后出血的重要高危因素之一[15]。本研究的数据提示，瘢痕子宫行二次剖宫产发生产后出血的最重要原因仍是宫缩乏力，特别是产程进展不顺利和合并子宫肌瘤患者，产后出血发生的机会明显升高[16]。前次剖宫产导致本次胎盘粘连、胎盘植入及前置胎盘的发生率明显升高，也是造成产后出血的重要因素。应用Bakri球囊对于胎盘植入和前置胎盘的效果尤为显著，不但有效减少术中出血，降低因出血持续性增多而行双侧子宫动脉上行支结扎或次全子宫切除的风险，也可以降低术后并发症的发生率[17-18]。
产后出血的传统治疗方法较多，但均有利弊。宫腔Bakri球囊治疗瘢痕子宫二次剖宫产术产后出血是一种相对较新的治疗方法。从本研究结果来看，采用宫腔Bakri球囊具有以下的优点：（1）球囊的可伸缩性增加了球囊与子宫的接触面积，可均匀压迫宫腔，有利于维持子宫的正常节律性收缩；（2）止血效果好；（3）宫腔球囊内的液体可根据不同的患者进行个体化选择，提高止血效率；（4）宫腔球囊可接引流袋，可持续性观察继续出血情况，为临床医生评估病情提供了很好的指示；（5）操作简单、方便，可术中经腹部切口放置，也可术后经阴道放置，感染几率低，取出球囊方法简单。
参考文献
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[7]梁先慧，陈宏霞.Bakri球囊填塞治疗剖宫产术产后出血的研究[J].吉林医学，2015，57（8）：1634-1635.
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[13]陈燕红.疤痕子宫剖宫产术后出血38例疗效观察[J].现代诊断与治疗，2014，14（8）：1868-1869.
[14]韩悦.疤痕子宫再次妊娠并发妊娠期高血压疾病的妊娠结局分析[J].中国妇幼保健，2013，28（10）：1565-1567.
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[17]郑荣燕，柴登菲，翁琴芳，等.疤痕子宫足月妊娠经阴道试产产程特点及临床结局[J].中国妇幼保健，2014，29（5）：700-701.
[18]曾秋娜.疤痕子宫再妊娠分娩方式及临床观察研究[J].中外医疗，2014，3（34）：67-68.
（收稿日期：2016-04-22） （本文编辑：李颖）