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【摘 要】目的：探讨脑外伤并发中央型脑疝的防治。 方法：回顾性分析2005、1.——2012、10我科收治的43例易并发及发生中央型脑疝的患者的临床特点，总结有效的防治方法。结果：恢复良好20例，轻残9例，重残5例，植物状态生存4例，死亡5例。结论：脑外伤并发中央型脑疝重点在于预防治疗，一旦发生死亡率极高，但仍应积极抢救治疗。
【关键词】脑外伤；中央型脑疝；防治
【中图分类号】R459 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0699-01
我科于2005、1——2012、10收治的43例易并发及发生中央型脑疝的患者临床特点如下：
一：临床资料
1、男性患者38例，女性患者5例，年龄最小13岁，最大74岁，平均年龄42.3岁。致伤原因：车祸伤35例，坠落伤5例，其他3例。
2、临床表现：头部ct表现为：幕上双侧大脑半球多发性脑挫伤，出血，弥漫性脑水肿、脑肿胀，脑沟、脑池狭窄、封闭、消失，脑室狭窄，变形，中线结构无明显移位或移位小于0.5cm。其临床主要表现：不同程度的昏迷，频繁呕吐，烦躁，双瞳孔等大，形态园或不规则，颈项强直，病理征阳性，伴有肌力肌张力异常，Gcs评分3-10分，17例。头部ct显示为：双额叶脑挫伤出血、形成血肿，脑水肿明显，脑水肿持续时间较长，难以消退，侧脑室前角明显受压变形移位，环池受压狭窄或封闭。其临床表现：患者多表现为神志清楚，精神差，有呕吐，头痛头昏，神志淡漠，双瞳孔等大等园，对光反射灵敏等非特异性表现，Gcs评分13-15分，25例。有一例患者为单侧颞叶小病灶脑挫伤并发大面积脑梗塞，脑水肿，中线结构移位近0.5cm，神志清楚，双瞳孔等大等园，颈软，语言基本清晰流利，四肢活动正常，于7天时突发癫痫大发作，并发中央型脑疝。并发中央型脑疝表现为患者突然出现意识障碍、加重及深昏迷，双瞳孔散大，对光反射消失，颈项强直，四肢驰缓性瘫痪，病理征阳性，自主呼吸消失，若不及时抢救，很快出现循环衰竭。
二：治疗方法
1、非手术治疗15例：止血，强力脱水，颅内压监测，动态ct监测，预防癫痫，营养支持及维持生理平衡、高压氧等综合治疗。2、手术治疗28例：行双侧额颞部血肿清除术及去骨瓣减压术7例，行单侧额颞部血肿清除及骨瓣减压术4例，行双额叶血肿清除术及去骨瓣减压术10例，行单侧额叶清除及去骨瓣减压术5例。行双侧额颞部去骨瓣减压术2例。
三：结果
恢复良好29例，轻残5例，植物生存3例，死亡6例。
四：讨论
外伤性中央型脑疝是指幕上损伤性病变压迫脑的中线结构使之向下移位从天幕孔疝出由此产生一系列的生命征变化及间脑、中脑、桥脑、延髓相继受压的表现，其实质是双侧小脑幕切迹疝，合并脑干沿中轴向下移位造成脑干结构受压，牵拉移位，缺血，严重者导致网状结构中的呼吸中枢和心血管中枢受压，发生不可逆性的昏迷和死亡[1]。由于中央型脑疝一旦发生直接压迫脑干导致呼吸心跳骤停，并且脑干细胞对缺血、缺氧较敏感，耐受性差，很快会造成脑干细胞的不可逆性损伤，因此中央型脑疝一旦发生死亡率极高。故对于外伤性中央型脑疝的治疗主要在于预防其发生及外伤性中央性脑疝发生后的间脑期是抢救的关键时期，此期脑干功能相对完整[2]，在脑干发生不可逆性损伤之前解除压迫，降低颅内压，改善大脑血液循环，缓解脑缺血，缺氧，保留脑功能及促进脑功能恢复。其方法分两种：非手术治疗：主要适用于颅内散在的小血肿，轻中度脑水肿及脑肿胀，脑池、脑室受压程度轻，尤其颅内压增高不严重，环池受压不明显。主要是药物止血，防治出血增加形成占位效应，压迫脑组织，增加颅内压。IC大于2.7kPa时强力脱水防治脑水肿及脑肿胀加重，控制颅内压升高[3]，行颅内压监测，动态头部ct监测颅内情况，预防外伤性癫痫发作，因为曾有一例患者外伤后癫痫大发作导致中央型脑疝抢救无效死亡且广泛性脑损伤患者癫痫发生率较高。手术治疗：手术治疗可以直接清除血肿，止血，解除对脑组织压迫，使移位的脑组织复位，改变颅内容积，防治颅内压升高。对于双额叶脑挫伤，由于患者发生中央型脑疝前患者很少有意识障碍及瞳孔变化，病情恶化快，故容易误诊，我科早期患者就是由于认识不足致部分患者未及时手术治疗而死亡。双额叶脑挫伤要根据临床表现：患者有精神差，神志淡漠，呕吐等非特异性表现，而且双额叶脑挫伤水肿程度多较重，持续时间长，难以消退，应结合头部ct：尤其主要表现为双额叶血肿大，水肿重，侧脑室前角受压明显，尤其鞍上池及环池受压封闭者，宜放宽手术指征行血肿清除术及去骨瓣减压术：若一侧占位效应明显行单侧清除血肿及去骨瓣减压，若双侧都占位效应明显时行双侧血肿清除及去骨瓣减压术。对于双侧大脑半球广泛性脑挫伤患者原发性脑损伤重，意识障碍深，昏迷，双瞳孔等大，光反射消失，结合头部ct：多发性脑挫伤，脑水肿，弥漫性脑肿胀，脑室、脑池消失，环池封闭，宜行责任血肿一侧清除术及去骨瓣减压术。若双侧为散在小血肿，弥漫性脑肿胀者行双侧去骨瓣减压术。对于一侧脑挫伤并发脑梗塞脑水肿明显者，要控制癫痫，若梗塞面积较大，脑水肿严重，占位效应明显，宜行去骨瓣减压术，避免发生中央型脑疝造成不良后果，对于脑外伤已发生中央型脑疝者，应积极手术治疗，不应放弃任何机会，曾有两例脑外伤患者发生中央型脑疝经手术治疗成功，恢复良好。总之，脑外伤性中央型脑疝患者重点在于预防发生，需要综合治疗，特别要注意手术适应征，积极手术治疗，提高治愈率，降低死亡率及致残率。
参考文献：
[1] 王宏国 蔡强 杜浩 中央性脑疝的临床特点及诊治[J]中国临床神经外科杂志2011 16（5）341
[2] 王忠诚 主编 神经外科学 武汉 湖北科学技术出版社 1998. 66
[3] 江基尧 朱诚 罗其中 主编 颅脑创伤救治指南（修订版）上海第二军医大学出版社 2003. 53
【关键词】脑外伤；中央型脑疝；防治
【中图分类号】R459 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0699-01
我科于2005、1——2012、10收治的43例易并发及发生中央型脑疝的患者临床特点如下：
一：临床资料
1、男性患者38例，女性患者5例，年龄最小13岁，最大74岁，平均年龄42.3岁。致伤原因：车祸伤35例，坠落伤5例，其他3例。
2、临床表现：头部ct表现为：幕上双侧大脑半球多发性脑挫伤，出血，弥漫性脑水肿、脑肿胀，脑沟、脑池狭窄、封闭、消失，脑室狭窄，变形，中线结构无明显移位或移位小于0.5cm。其临床主要表现：不同程度的昏迷，频繁呕吐，烦躁，双瞳孔等大，形态园或不规则，颈项强直，病理征阳性，伴有肌力肌张力异常，Gcs评分3-10分，17例。头部ct显示为：双额叶脑挫伤出血、形成血肿，脑水肿明显，脑水肿持续时间较长，难以消退，侧脑室前角明显受压变形移位，环池受压狭窄或封闭。其临床表现：患者多表现为神志清楚，精神差，有呕吐，头痛头昏，神志淡漠，双瞳孔等大等园，对光反射灵敏等非特异性表现，Gcs评分13-15分，25例。有一例患者为单侧颞叶小病灶脑挫伤并发大面积脑梗塞，脑水肿，中线结构移位近0.5cm，神志清楚，双瞳孔等大等园，颈软，语言基本清晰流利，四肢活动正常，于7天时突发癫痫大发作，并发中央型脑疝。并发中央型脑疝表现为患者突然出现意识障碍、加重及深昏迷，双瞳孔散大，对光反射消失，颈项强直，四肢驰缓性瘫痪，病理征阳性，自主呼吸消失，若不及时抢救，很快出现循环衰竭。
二：治疗方法
1、非手术治疗15例：止血，强力脱水，颅内压监测，动态ct监测，预防癫痫，营养支持及维持生理平衡、高压氧等综合治疗。2、手术治疗28例：行双侧额颞部血肿清除术及去骨瓣减压术7例，行单侧额颞部血肿清除及骨瓣减压术4例，行双额叶血肿清除术及去骨瓣减压术10例，行单侧额叶清除及去骨瓣减压术5例。行双侧额颞部去骨瓣减压术2例。
三：结果
恢复良好29例，轻残5例，植物生存3例，死亡6例。
四：讨论
外伤性中央型脑疝是指幕上损伤性病变压迫脑的中线结构使之向下移位从天幕孔疝出由此产生一系列的生命征变化及间脑、中脑、桥脑、延髓相继受压的表现，其实质是双侧小脑幕切迹疝，合并脑干沿中轴向下移位造成脑干结构受压，牵拉移位，缺血，严重者导致网状结构中的呼吸中枢和心血管中枢受压，发生不可逆性的昏迷和死亡[1]。由于中央型脑疝一旦发生直接压迫脑干导致呼吸心跳骤停，并且脑干细胞对缺血、缺氧较敏感，耐受性差，很快会造成脑干细胞的不可逆性损伤，因此中央型脑疝一旦发生死亡率极高。故对于外伤性中央型脑疝的治疗主要在于预防其发生及外伤性中央性脑疝发生后的间脑期是抢救的关键时期，此期脑干功能相对完整[2]，在脑干发生不可逆性损伤之前解除压迫，降低颅内压，改善大脑血液循环，缓解脑缺血，缺氧，保留脑功能及促进脑功能恢复。其方法分两种：非手术治疗：主要适用于颅内散在的小血肿，轻中度脑水肿及脑肿胀，脑池、脑室受压程度轻，尤其颅内压增高不严重，环池受压不明显。主要是药物止血，防治出血增加形成占位效应，压迫脑组织，增加颅内压。IC大于2.7kPa时强力脱水防治脑水肿及脑肿胀加重，控制颅内压升高[3]，行颅内压监测，动态头部ct监测颅内情况，预防外伤性癫痫发作，因为曾有一例患者外伤后癫痫大发作导致中央型脑疝抢救无效死亡且广泛性脑损伤患者癫痫发生率较高。手术治疗：手术治疗可以直接清除血肿，止血，解除对脑组织压迫，使移位的脑组织复位，改变颅内容积，防治颅内压升高。对于双额叶脑挫伤，由于患者发生中央型脑疝前患者很少有意识障碍及瞳孔变化，病情恶化快，故容易误诊，我科早期患者就是由于认识不足致部分患者未及时手术治疗而死亡。双额叶脑挫伤要根据临床表现：患者有精神差，神志淡漠，呕吐等非特异性表现，而且双额叶脑挫伤水肿程度多较重，持续时间长，难以消退，应结合头部ct：尤其主要表现为双额叶血肿大，水肿重，侧脑室前角受压明显，尤其鞍上池及环池受压封闭者，宜放宽手术指征行血肿清除术及去骨瓣减压术：若一侧占位效应明显行单侧清除血肿及去骨瓣减压，若双侧都占位效应明显时行双侧血肿清除及去骨瓣减压术。对于双侧大脑半球广泛性脑挫伤患者原发性脑损伤重，意识障碍深，昏迷，双瞳孔等大，光反射消失，结合头部ct：多发性脑挫伤，脑水肿，弥漫性脑肿胀，脑室、脑池消失，环池封闭，宜行责任血肿一侧清除术及去骨瓣减压术。若双侧为散在小血肿，弥漫性脑肿胀者行双侧去骨瓣减压术。对于一侧脑挫伤并发脑梗塞脑水肿明显者，要控制癫痫，若梗塞面积较大，脑水肿严重，占位效应明显，宜行去骨瓣减压术，避免发生中央型脑疝造成不良后果，对于脑外伤已发生中央型脑疝者，应积极手术治疗，不应放弃任何机会，曾有两例脑外伤患者发生中央型脑疝经手术治疗成功，恢复良好。总之，脑外伤性中央型脑疝患者重点在于预防发生，需要综合治疗，特别要注意手术适应征，积极手术治疗，提高治愈率，降低死亡率及致残率。
参考文献：
[1] 王宏国 蔡强 杜浩 中央性脑疝的临床特点及诊治[J]中国临床神经外科杂志2011 16（5）341
[2] 王忠诚 主编 神经外科学 武汉 湖北科学技术出版社 1998. 66
[3] 江基尧 朱诚 罗其中 主编 颅脑创伤救治指南（修订版）上海第二军医大学出版社 2003. 53