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摘要：目的：探讨改良腮腺切除术的临床应用。方法：从手术切口、耳大神经保留、面神经解剖、区域性腮腺切除、凹陷性畸形整复和端侧神经吻合术的运用等多个方面对腮腺切除术进行改良。结果：随访肿瘤均未见复发，无面瘫及明显味觉出汗综合征，耳周的感觉恢复正常，颌面部基本对称，无明显凹陷性畸形，瘢痕隐蔽。结论：可根据患者的个性化情况，程序化地采用功能性腮腺切除术。
关键词：腮腺切除术 面神经 耳大神经 端侧神经吻合术 味觉出汗综合征
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2012)08-0015-02
传统的腮腺手术常在患者的耳前和颌下区留下明显的“S”形瘢痕以及颌后凹、耳前颧弓下畸形；会造成术后耳和腮腺区感觉障碍；易发生味觉出汗综合征(Frey综合征)；此外，腮腺切除术后者唾液流量减少，可出现口干等症状；甚至有时还出现面瘫。我们从多个角度对腮腺切除术进行了改良，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。2005年2月-2010年2月，以我院口腔颌面外收治的腮腺嚼肌区疾病为主的患者23例。男13例，女10例。年龄19～67岁。其中多形性腺瘤1例，沃辛瘤3例，肌上皮瘤、腺样囊性癌各2例，黏液表皮样癌、复发性多形性腺瘤、腺泡细胞癌、第一鳃裂瘘、外伤性涎瘘各1例。腮腺肿瘤中，肿瘤最大直凹陷性径6.0cm。
1.2 方法。
1.2.1 切口设计。依照面部除皱坷口设计类“N”形切口。起点为耳轮脚根部或耳屏游离缘的后外侧面的中部，沿耳屏游离缘的后外侧面向下至耳垂，随后由耳垂前皱纹绕过耳垂至耳垂后沟，并由耳垂后沟向上至耳郭后沟约2/3处弧形转向下后方进入发际约1cm，并在发际内沿发际倾斜向下延伸。
1.2.2 保留耳大神经。在腮腺嚼肌筋膜表面翻瓣，病房直至显露腮腺边界。分离下界和后界时，应注意耳大神经的保护。耳大神经至腮腺下极附近分为2～5个终支(一般为3支)，分别为面皮支、耳下支和耳后支。面皮支向前分布于腮腺皮肤，常穿越部分腮腺组织，手术中易被损伤，可适当分离后再切断，待肿瘤切除后移植于腮腺区的皮下。
1.2.3 采用总干法解剖面神经。首先沿外耳道将腮腺组织与之分离，再沿胸锁乳突肌的前内侧缘自下而上分离游离腮腺，直至乳突，将腮腺组织向前上方牵拉，分离暴露二腹肌后腹。此时，用手可扪得茎突，用血管钳在乳突前内侧，在乳突与茎突之间，仔细钝性分离腮腺组织，找到面神经总干再向外周追踪达其分支。
1.2.4 区域性腮腺切除的运用。当肿瘤位丁二腮腺的后下极，直径<5cm时，应采用区域性腮腺四除的方法，仅解剖面神经颈面干及颞面干的部分分支，将肿瘤与其周围的后下部腺体组织一并从面神经颈面干的表面切除，保留腮腺前上部的腺体及腮腺导管，缝扎腺体断面。
1.2.5 端侧神经吻合术的运用。腮腺恶性肿瘤面神经的某干支或周围支切除后，或当手术误伤面神经某分支造成神经缺损无法行端端神经吻合时，可将损伤分支的远颅段就近端侧吻合于面神经的其他正常分支上。用“9—0”无损伤缝线，采取供面神经正常分支的神经外膜、束膜均“开窗”的端侧神经吻合技术，修复面神经缺损，既不损伤供神经，也无需切取任何神经，且有单获得较好的面神经功能恢复。
1.2.6 胸锁乳突肌瓣整复凹陷性畸形。腮腺切除后，颧弓下及颌后凹的凹陷性畸形最为显著。根据切除的腮腺量及凹陷的深度和范围，切取适量的部分胸锁乳突肌填塞术区凹陷。切取肌瓣时，蒂在上方，以胸锁乳突肌的浅前部分为主，不要损伤其深面的副神经，然后将肌瓣向缺损区转位，注意颧弓下及颌后门的填复，将肌瓣整理后在颧弓下、嚼肌表面及下颌角等部位简单固定缝合即可。
2 结果
23例病例中，4例因扩大切除和颈清扫术的需要增加或延长手术切口，其余均行类“N”形切口；1例行区域性腮腺切除术，腮腺浅叶和全切除术各5例；术中成功保留耳大神经18倒；23例患者均采用总干法解剖面神经；除8例行区域性腮腺切除术凹陷畸形不明显外，15例实施胸锁乳突肌瓣挚复凹陷性畸形；4例(2例下颌缘支，1例颧支及1例下颊支损伤缺损)行端侧神经吻合术修复面神经缺损；2例行颈清扫术(肩胛舌骨上及功能性颈清扫术各1例)。
患者术后或多或少都有耳垂及耳周区麻木不适，但保留耳大神经者与切除耳大神经者相比较，面积明显缩小。18例保留耳大神经者术后8个月时，17例感觉能够完全恢复。术后随访6个月～5年，肿瘤均未见复发。除1例进餐时局部稍有潮红外，无明显味觉出汗综合征，颌面部基本对称，无明显凹陷畸形，瘢痕隐蔽。
3 讨论
依照面部除皱切口设计类“N”形腮腺切除术切口，可以在根治肿瘤的同时最大限度地保存正常组织结构和面容不被破坏，该手术切口具备的优点为：①切口隐蔽，大部分藏于耳屏后、耳后及发际内，与传统手术切口相比，术后耳前、颌下无明显可见瘢痕。②通过对术创适当的牵拉，基本能保证术区的充分暴露和肿瘤的完整切除[1]。本组病例中，82.61％成功地采用这种切口进行了腮腺切除术，仅4倒(巨大的多形性腺瘤和复发性多形性腺瘤各1例，腮腺癌2例)因扩大切除或颈清扫术的需要，增加或延长手术切口。我们认为，是否采取类“N”形腮腺切除术切口，决定于肿瘤的大小，肿瘤直径>5cm时，采用此改良切口则有一定的困难，而肿瘤性质为恶性时，通常需考虑增加切口行颈清扫术。
腮腺区域性切除术[2]是指腮腺肿瘤及瘤周部分正常腺体切除，有别于单纯肿瘤剜除术，同样保证了肿瘤的完整切除，从而去除了复发因素。是否行区域性腮腺切除取决于：①能否保证肿瘤外周有一定的止常腮腺组织作为安全区。②术前临床、B超等影像学资料肿瘤是否多发或有可能为恶性。③术中快速检查结果。
腮腺手术中面神经切除或损伤后，采用神经移植或神经移位的方法重建面神经的功能，是较常见的方法。但这些方法均会损伤供医神经，造成供区神经功能障碍，此外，神经移植后神经再生需通过2个吻合口，常因缝合技巧及纤维组织增生等原因导致再生不完全，甚至失敗。本组4例神经缺损者，仅需在损伤面神经相邻的分支上，行外膜及束膜“开窗”，不损伤其正常的功能，将损伤的分支远颅段行端侧神经吻合于“开窗”处，通过正常神经的轴突芽出，从而达到恢复缺损神经功能的目的。
腮腺手术后可用胸锁乳突肌瓣整复凹陷性畸形，防止味觉出汗综合征，临床运用证明有效、简单、可靠。需要强调的是：①应注意胸锁乳突肌瓣的血供；②防止损伤副神经；③恢复的重点是凹陷最明显的耳前颧弓下及颁后凹，可靠的缝合很重要。④一般切取部分胸锁乳突肌，避免给患者颈部外形和运动造成影响。
参考文献
[1] 毛驰，俞光岩，彭欲，等.改良的腮腺切除术[J].现代口腔医学杂志，2002，16(1)：62—64
[2] 李东振，余卫星，蔡现良.区域性切除术在腮腺多形性腺瘤中的临床应用[J].口腔医学，2003，23(2)：92—93
关键词：腮腺切除术 面神经 耳大神经 端侧神经吻合术 味觉出汗综合征
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2012)08-0015-02
传统的腮腺手术常在患者的耳前和颌下区留下明显的“S”形瘢痕以及颌后凹、耳前颧弓下畸形；会造成术后耳和腮腺区感觉障碍；易发生味觉出汗综合征(Frey综合征)；此外，腮腺切除术后者唾液流量减少，可出现口干等症状；甚至有时还出现面瘫。我们从多个角度对腮腺切除术进行了改良，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。2005年2月-2010年2月，以我院口腔颌面外收治的腮腺嚼肌区疾病为主的患者23例。男13例，女10例。年龄19～67岁。其中多形性腺瘤1例，沃辛瘤3例，肌上皮瘤、腺样囊性癌各2例，黏液表皮样癌、复发性多形性腺瘤、腺泡细胞癌、第一鳃裂瘘、外伤性涎瘘各1例。腮腺肿瘤中，肿瘤最大直凹陷性径6.0cm。
1.2 方法。
1.2.1 切口设计。依照面部除皱坷口设计类“N”形切口。起点为耳轮脚根部或耳屏游离缘的后外侧面的中部，沿耳屏游离缘的后外侧面向下至耳垂，随后由耳垂前皱纹绕过耳垂至耳垂后沟，并由耳垂后沟向上至耳郭后沟约2/3处弧形转向下后方进入发际约1cm，并在发际内沿发际倾斜向下延伸。
1.2.2 保留耳大神经。在腮腺嚼肌筋膜表面翻瓣，病房直至显露腮腺边界。分离下界和后界时，应注意耳大神经的保护。耳大神经至腮腺下极附近分为2～5个终支(一般为3支)，分别为面皮支、耳下支和耳后支。面皮支向前分布于腮腺皮肤，常穿越部分腮腺组织，手术中易被损伤，可适当分离后再切断，待肿瘤切除后移植于腮腺区的皮下。
1.2.3 采用总干法解剖面神经。首先沿外耳道将腮腺组织与之分离，再沿胸锁乳突肌的前内侧缘自下而上分离游离腮腺，直至乳突，将腮腺组织向前上方牵拉，分离暴露二腹肌后腹。此时，用手可扪得茎突，用血管钳在乳突前内侧，在乳突与茎突之间，仔细钝性分离腮腺组织，找到面神经总干再向外周追踪达其分支。
1.2.4 区域性腮腺切除的运用。当肿瘤位丁二腮腺的后下极，直径<5cm时，应采用区域性腮腺四除的方法，仅解剖面神经颈面干及颞面干的部分分支，将肿瘤与其周围的后下部腺体组织一并从面神经颈面干的表面切除，保留腮腺前上部的腺体及腮腺导管，缝扎腺体断面。
1.2.5 端侧神经吻合术的运用。腮腺恶性肿瘤面神经的某干支或周围支切除后，或当手术误伤面神经某分支造成神经缺损无法行端端神经吻合时，可将损伤分支的远颅段就近端侧吻合于面神经的其他正常分支上。用“9—0”无损伤缝线，采取供面神经正常分支的神经外膜、束膜均“开窗”的端侧神经吻合技术，修复面神经缺损，既不损伤供神经，也无需切取任何神经，且有单获得较好的面神经功能恢复。
1.2.6 胸锁乳突肌瓣整复凹陷性畸形。腮腺切除后，颧弓下及颌后凹的凹陷性畸形最为显著。根据切除的腮腺量及凹陷的深度和范围，切取适量的部分胸锁乳突肌填塞术区凹陷。切取肌瓣时，蒂在上方，以胸锁乳突肌的浅前部分为主，不要损伤其深面的副神经，然后将肌瓣向缺损区转位，注意颧弓下及颌后门的填复，将肌瓣整理后在颧弓下、嚼肌表面及下颌角等部位简单固定缝合即可。
2 结果
23例病例中，4例因扩大切除和颈清扫术的需要增加或延长手术切口，其余均行类“N”形切口；1例行区域性腮腺切除术，腮腺浅叶和全切除术各5例；术中成功保留耳大神经18倒；23例患者均采用总干法解剖面神经；除8例行区域性腮腺切除术凹陷畸形不明显外，15例实施胸锁乳突肌瓣挚复凹陷性畸形；4例(2例下颌缘支，1例颧支及1例下颊支损伤缺损)行端侧神经吻合术修复面神经缺损；2例行颈清扫术(肩胛舌骨上及功能性颈清扫术各1例)。
患者术后或多或少都有耳垂及耳周区麻木不适，但保留耳大神经者与切除耳大神经者相比较，面积明显缩小。18例保留耳大神经者术后8个月时，17例感觉能够完全恢复。术后随访6个月～5年，肿瘤均未见复发。除1例进餐时局部稍有潮红外，无明显味觉出汗综合征，颌面部基本对称，无明显凹陷畸形，瘢痕隐蔽。
3 讨论
依照面部除皱切口设计类“N”形腮腺切除术切口，可以在根治肿瘤的同时最大限度地保存正常组织结构和面容不被破坏，该手术切口具备的优点为：①切口隐蔽，大部分藏于耳屏后、耳后及发际内，与传统手术切口相比，术后耳前、颌下无明显可见瘢痕。②通过对术创适当的牵拉，基本能保证术区的充分暴露和肿瘤的完整切除[1]。本组病例中，82.61％成功地采用这种切口进行了腮腺切除术，仅4倒(巨大的多形性腺瘤和复发性多形性腺瘤各1例，腮腺癌2例)因扩大切除或颈清扫术的需要，增加或延长手术切口。我们认为，是否采取类“N”形腮腺切除术切口，决定于肿瘤的大小，肿瘤直径>5cm时，采用此改良切口则有一定的困难，而肿瘤性质为恶性时，通常需考虑增加切口行颈清扫术。
腮腺区域性切除术[2]是指腮腺肿瘤及瘤周部分正常腺体切除，有别于单纯肿瘤剜除术，同样保证了肿瘤的完整切除，从而去除了复发因素。是否行区域性腮腺切除取决于：①能否保证肿瘤外周有一定的止常腮腺组织作为安全区。②术前临床、B超等影像学资料肿瘤是否多发或有可能为恶性。③术中快速检查结果。
腮腺手术中面神经切除或损伤后，采用神经移植或神经移位的方法重建面神经的功能，是较常见的方法。但这些方法均会损伤供医神经，造成供区神经功能障碍，此外，神经移植后神经再生需通过2个吻合口，常因缝合技巧及纤维组织增生等原因导致再生不完全，甚至失敗。本组4例神经缺损者，仅需在损伤面神经相邻的分支上，行外膜及束膜“开窗”，不损伤其正常的功能，将损伤的分支远颅段行端侧神经吻合于“开窗”处，通过正常神经的轴突芽出，从而达到恢复缺损神经功能的目的。
腮腺手术后可用胸锁乳突肌瓣整复凹陷性畸形，防止味觉出汗综合征，临床运用证明有效、简单、可靠。需要强调的是：①应注意胸锁乳突肌瓣的血供；②防止损伤副神经；③恢复的重点是凹陷最明显的耳前颧弓下及颁后凹，可靠的缝合很重要。④一般切取部分胸锁乳突肌，避免给患者颈部外形和运动造成影响。
参考文献
[1] 毛驰，俞光岩，彭欲，等.改良的腮腺切除术[J].现代口腔医学杂志，2002，16(1)：62—64
[2] 李东振，余卫星，蔡现良.区域性切除术在腮腺多形性腺瘤中的临床应用[J].口腔医学，2003，23(2)：92—93