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[摘 要]新型农村合作医疗保险制度自2003年试点以来，现已基本实现全面覆盖，但由于制度设计缺陷和人为操作等原因，新农合在具体实施过程中还存着在一些问题。通过采取随机抽样的方法，以浙江省开化县农民作为调研对象，并以政策宣传、报销情况、农民受益水平三个方面的有关变量为自变量，农民对新农合的满意程度为因变量，利用SPSS软件对调研所得数据制作Logistic模型，得出新农合在实施过程中存在着农民对新农合的认知度低、保障水平不高、各级农村基层医疗服务体系不完善的问题，并据此提出了切实有效的对策建议。
[关键词]新型农合作医疗保险制度；政策宣传；报销情况；农民受益水平
[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.03.043
1 引 言
新型农村合作医疗保险制度，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
中国是一个农业大国，农业、农村和农民问题是关系中国改革开放和经济社会发展全局的重大战略问题，是整个现代化进程中长期面临的问题。而农村人口医疗保障，更是关系到百姓民生的最基本问题。新农合作为一项重要的国家惠农政策，自 2003 年试点实施以来，在全国范围内取得了很大的成绩。
截至2014年，我国参加新农合农民数为8.43亿，参合率为99.3%，，已基本实现全面覆盖。截至2014年，浙江省参加新农合农民数量为0.23亿，浙江省开化县为新农合的第一批试点地区，其经历了新农合自身的探索、建立和完善，社会经济水平显著提高，随之该地区新农合参保率已接近100%。
本文以浙江省开化县为例，在实地调研的基础上，从政策宣传、报销情况、受益水平等方面探究新农合在实施过程中存在的问题，并据此提出切实有效的对策建议。
2 样本描述与数据分析
本文数据来自于2015年8月在浙江省开化县的“关于新型农村合作医疗保险制度实施效果”的调查问卷。调研地点为浙江省开化县的后畈村、岙滩新村、桃溪村和山甸村，在四个村中各抽取40户发放问卷，共发放调查问卷160份，回收160份，问卷的有效回收率达到100%。在调研对象的选取上，采用随机选取的方式，基本覆盖各年龄阶段、不同文化程度、健康状况等的人群，调研对象较全面，具有一定的代表性。
本次调研结果显示浙江省开化县新农合的参与率达到了100%，因此，本文不考虑开化县新农合参与率的问题，而是通过对调研对象基本情况的统计，分析参合农民的年龄，性别等的分布情况，建立Logistic模型，分析报销比例、报销程序烦琐程度等因素对农民对新农合满意程度的影响。表1是调研对象基本情况的统计。
从表1中可以看出，调研对象的年龄基本分布在30～60岁之间，身体健康状况较好，文化程度不太高，本科及以上人数较少。调研对象以务农、在职人员为主。另外，根据调研对象的家庭年收入情况，可以得知调研对象生活水平较高，该地区相对比较富裕。从中可以反映出新农合参与者的分布情况，根据实际情况进行政策调整，使政策更具体针对性。
为更直观地了解对农民对新农合满意程度的影响因素，通过查阅相关文献资料，本文选取政策宣传、报销情况、农民受益水平三个方面的有关变量为自变量，以农民对新农合的满意程度为因变量，利用SPSS软件制作Logistic模型，见表2。
从模型中可以看出，模型整体显著，拟合优度较高。从显著度可以看出，在7个自变量中，农民对新农合的知晓率、一年内新农合的宣传次数这两个变量是不显著的，其余变量是显著的。其中，报销程序的烦琐程度和一年内参与新农合费用占年收入比例的回归系数分别为-2.5244和-0.6614，因此，这两变量与农民满意程度呈反向关系；报销比例、农民在一年内的报销率、减轻农民医疗负担程度与农民对新农合的满意程度呈正向关系。
模型结果中可以看出，新农合的政策宣传情况不会影响农民的满意程度，而新农合的报销情况和农民受益水平对其有较大的影响。因此，为提高农民对新农合的满意程度和新农合的实施效果，应进一步提高新农合的报销比例，简化报销程序，适当调整每年上交的费用，使其能更好地减轻农民的经济负担。
3 实施过程中存在的问题
通过对以上模型的初步分析，本文得出了各个变量在总体上对新农合实施效果的影响程度。其中新农合的报销情况以及农民的受益水平对新农合实施效果有较大影响，因此，本文结合问卷相关问题以及得出的数据，对以上影响因素进行深层次的剖析，通过对问卷中部分相关数据的分析整理，得出表3。
由表3可以看出，调查的160份问卷中，均在不同程度上出现了上述情况。主要包括报销比例过低、可报销的范围狭窄以及非定点医院不能报销等，具体问题可分为以下几点。
3.1 农民对新农合的认知度低
经过实地走访了解得知，浙江省开化县农民新农合的参与率已达到100%，新农合的宣传和参与均由村委会统一办理，但从问卷具体的情况来看，农民对新农合的认知度并不高。首先，农民对新农合的报销范围及报销比例了解程度不高，使得他们对新农合的报销过程中出现了相关问题。经调查得知农民对新农合的报销范围不够了解，这使得农民在通过新农合报销时针对性不高。同时，农民对各类病症的报销比例也无法详尽了解，这对农民通过新农合报销存在不便。
其次，农民对报销过程中的起付线和封顶线等相关问题了解程度低。这种现象使得农民即使在了解新农合的报销范围及报销比例的前提下，也会在通过新农合进行报销的过程中遇到不便。其中以老年人情况最为典型，多数老年人身体状况不佳且受文化程度较低，参加新农合多数为子女代办，因此出现了老年人参加新农合却报销率较低的情况。 3.2 保障水平不高
最初提出实施新农合的目的是大病统筹、小病理赔，进而切实保障农民的医疗水平。然而，实地调查得知，新农合对医疗费用的报销比例不高、报销范围狭窄且非定点医院不能报销，由此带来的是新农合的使用率较低，对农民的生活状况无法得到有效改善。另外，经对浙江省开化县的实地调研发现，村民对报销程序和范围存在主观臆断，认为日常的小病不会有太多的消费，而报销程序的烦琐和范围的认识不清导致了农民对自身健康情况的不重视，加之经济上的负担，即使大病可以在很大比例上报销，也要去大医院承担高昂开支。
但从总体来看，农民仍然有意愿继续参加新农合，这是由于：一是参保时多数为村里统一为农民交付一定的费用，对村民产生的影响不大；二是参合后即使没有生过大病也可以预防，使得村民的健康生活得到保障。
3.3 各级农村基层医疗服务体系不完善
新农合一直力求达到“小病不出村”的效果，要求基层医务人员实现“小病治得好，大病能诊断”的目标。然而，现阶段的情况是，乡村定点医疗卫生机构的医疗水平不够，在一定程度上无法满足农民自身需求，“小病不出门，大病必出村”现象严重，使得农民无法在医疗方面真正受益。另外，按照医疗机构所确定的住院基本补偿来看，住院补偿起付线，乡级、县级、县级以上（县外）原则上不低于100元、400元和800元。乡镇卫生院的住院补偿比例控制在80%左右，县级定点医疗机构的比例不低于60%，县以上不低于40%。由此可见，医疗机构级别越高，可报销的比例越小，参合农民需支付的费用也会相应增加。但我国农村医疗资源短缺、医疗技术落后、设备陈旧、人才流动频繁，无法承担复杂的医疗诊察工作。参合农民的医疗需求得不到满足，因此将转向更高级别的医院就医，这显示出我国各级农村的医疗服务体系确实存在漏洞。
4 对策建议
新农合自实施以来已取得巨大成功，在减轻农民医疗负担，避免和减少因病致贫和因病返贫现象等方面成效显著，当然该制度并不完善，在宣传、报销等层面仍存在有亟待解决的问题，本文根据开化县四个乡镇的实地调研情况，运用经济学模型进行理性分析，并将调研地具体情况和前人的理论及经验相结合，针对主要存在问题提出以下建议：
4.1 加强宣传教育，提高农民认知度
首先，政府有关部门、基层自治组织及医疗机构应当相互合作配合，制订合理的宣传计划，发挥自身优势对农民进行宣传教育，比如政府有关部门借助媒体宣传，村委会运用村部宣传栏和喇叭播报宣传，医疗结构向医患发放宣传手册宣传等，使其能够通过多种途径了解新农合。
其次，各部门不仅要在合作医疗推行初期进行大力度的宣传，而且要把宣传教育作一个重要工作，长期且有效地进行下去；在宣传中要做到有效、准确，除了对新农合的基本内容进行明确解释，对于农民关心的问题如报销方式、报销比例等也要做到详细说明，确保参合农民真正了解其所参加的新农合具体是怎样的一个制度，切勿敷衍了事。
4.2 合理扩大报销范围和适当提高报销比例
合理扩大报销范围，不等同于全面扩大，而是选择部分药品、医疗器械等，将该类产品报销范围可以确实减轻农民负担，而对于一些可选择的高档药，进口药可以不予报销。
适当提高报销比例，主要针对一些花费较高的疾病，众所周知，随着农民收入的提高，治疗一些小病的费用并不会给他们造成负担。但对于一些大病，即使按最高比例报销后，剩余部分会给参合农民带来较大经济负担，此类情况应当适当提高报销比例。
4.3 加大基层医疗卫生机构建设，提高医疗服务水平
政府相关部门灵活运用财政和政策手段，加强乡镇卫生院和村卫生室等基层医疗机构的硬件建设，提高相关医护人员的医疗服务水平；上级医疗机构则应加大对基层医疗机构的帮扶力度，从人才和医疗设备两方面对农村卫生工作进行支持；基层医疗机构自身也要寻找合理的方法，吸引人才入驻或自己建立农村卫生人才定向培养机制；政府相关部门、各级医疗组织及相关培训机构都应加强医德医风教育，提高医护人员的道德素养。
4.4 加快提高农村经济发展水平
看病就医成为困扰农民幸福生活的大问题，从本质上讲就是因为农村经济发展水平较低所导致的，举一个极端的例子，中国第一村华西村在医疗方面就不存在类似因病致贫或返贫的事情，所以加快农村经济发展，提高农民收入，可以从根本上解决医疗方面存在的很多问题。
参考文献：
[1]胡萦.基于农民参合意愿的新型农村合作医疗制度可持续发展研究[D].杭州：浙江大学，2010.
[2]徐蓉.沙洋县新农合实施效果的调查报告——基于农民的视角[J].湖北：中南时经政法大学研究生学报，2009.
[3]柯惠新.调查研究中的统计分析法[M].北京：北京广播学院出版社，1992.
[基金项目]国家级大学生创新创业训练计划创新训练项目 “对新型农村合作医疗保险制度实施效果的研究——以浙江省开化县为例”（项目编号：201510200007）。
[关键词]新型农合作医疗保险制度；政策宣传；报销情况；农民受益水平
[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.03.043
1 引 言
新型农村合作医疗保险制度，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
中国是一个农业大国，农业、农村和农民问题是关系中国改革开放和经济社会发展全局的重大战略问题，是整个现代化进程中长期面临的问题。而农村人口医疗保障，更是关系到百姓民生的最基本问题。新农合作为一项重要的国家惠农政策，自 2003 年试点实施以来，在全国范围内取得了很大的成绩。
截至2014年，我国参加新农合农民数为8.43亿，参合率为99.3%，，已基本实现全面覆盖。截至2014年，浙江省参加新农合农民数量为0.23亿，浙江省开化县为新农合的第一批试点地区，其经历了新农合自身的探索、建立和完善，社会经济水平显著提高，随之该地区新农合参保率已接近100%。
本文以浙江省开化县为例，在实地调研的基础上，从政策宣传、报销情况、受益水平等方面探究新农合在实施过程中存在的问题，并据此提出切实有效的对策建议。
2 样本描述与数据分析
本文数据来自于2015年8月在浙江省开化县的“关于新型农村合作医疗保险制度实施效果”的调查问卷。调研地点为浙江省开化县的后畈村、岙滩新村、桃溪村和山甸村，在四个村中各抽取40户发放问卷，共发放调查问卷160份，回收160份，问卷的有效回收率达到100%。在调研对象的选取上，采用随机选取的方式，基本覆盖各年龄阶段、不同文化程度、健康状况等的人群，调研对象较全面，具有一定的代表性。
本次调研结果显示浙江省开化县新农合的参与率达到了100%，因此，本文不考虑开化县新农合参与率的问题，而是通过对调研对象基本情况的统计，分析参合农民的年龄，性别等的分布情况，建立Logistic模型，分析报销比例、报销程序烦琐程度等因素对农民对新农合满意程度的影响。表1是调研对象基本情况的统计。
从表1中可以看出，调研对象的年龄基本分布在30～60岁之间，身体健康状况较好，文化程度不太高，本科及以上人数较少。调研对象以务农、在职人员为主。另外，根据调研对象的家庭年收入情况，可以得知调研对象生活水平较高，该地区相对比较富裕。从中可以反映出新农合参与者的分布情况，根据实际情况进行政策调整，使政策更具体针对性。
为更直观地了解对农民对新农合满意程度的影响因素，通过查阅相关文献资料，本文选取政策宣传、报销情况、农民受益水平三个方面的有关变量为自变量，以农民对新农合的满意程度为因变量，利用SPSS软件制作Logistic模型，见表2。
从模型中可以看出，模型整体显著，拟合优度较高。从显著度可以看出，在7个自变量中，农民对新农合的知晓率、一年内新农合的宣传次数这两个变量是不显著的，其余变量是显著的。其中，报销程序的烦琐程度和一年内参与新农合费用占年收入比例的回归系数分别为-2.5244和-0.6614，因此，这两变量与农民满意程度呈反向关系；报销比例、农民在一年内的报销率、减轻农民医疗负担程度与农民对新农合的满意程度呈正向关系。
模型结果中可以看出，新农合的政策宣传情况不会影响农民的满意程度，而新农合的报销情况和农民受益水平对其有较大的影响。因此，为提高农民对新农合的满意程度和新农合的实施效果，应进一步提高新农合的报销比例，简化报销程序，适当调整每年上交的费用，使其能更好地减轻农民的经济负担。
3 实施过程中存在的问题
通过对以上模型的初步分析，本文得出了各个变量在总体上对新农合实施效果的影响程度。其中新农合的报销情况以及农民的受益水平对新农合实施效果有较大影响，因此，本文结合问卷相关问题以及得出的数据，对以上影响因素进行深层次的剖析，通过对问卷中部分相关数据的分析整理，得出表3。
由表3可以看出，调查的160份问卷中，均在不同程度上出现了上述情况。主要包括报销比例过低、可报销的范围狭窄以及非定点医院不能报销等，具体问题可分为以下几点。
3.1 农民对新农合的认知度低
经过实地走访了解得知，浙江省开化县农民新农合的参与率已达到100%，新农合的宣传和参与均由村委会统一办理，但从问卷具体的情况来看，农民对新农合的认知度并不高。首先，农民对新农合的报销范围及报销比例了解程度不高，使得他们对新农合的报销过程中出现了相关问题。经调查得知农民对新农合的报销范围不够了解，这使得农民在通过新农合报销时针对性不高。同时，农民对各类病症的报销比例也无法详尽了解，这对农民通过新农合报销存在不便。
其次，农民对报销过程中的起付线和封顶线等相关问题了解程度低。这种现象使得农民即使在了解新农合的报销范围及报销比例的前提下，也会在通过新农合进行报销的过程中遇到不便。其中以老年人情况最为典型，多数老年人身体状况不佳且受文化程度较低，参加新农合多数为子女代办，因此出现了老年人参加新农合却报销率较低的情况。 3.2 保障水平不高
最初提出实施新农合的目的是大病统筹、小病理赔，进而切实保障农民的医疗水平。然而，实地调查得知，新农合对医疗费用的报销比例不高、报销范围狭窄且非定点医院不能报销，由此带来的是新农合的使用率较低，对农民的生活状况无法得到有效改善。另外，经对浙江省开化县的实地调研发现，村民对报销程序和范围存在主观臆断，认为日常的小病不会有太多的消费，而报销程序的烦琐和范围的认识不清导致了农民对自身健康情况的不重视，加之经济上的负担，即使大病可以在很大比例上报销，也要去大医院承担高昂开支。
但从总体来看，农民仍然有意愿继续参加新农合，这是由于：一是参保时多数为村里统一为农民交付一定的费用，对村民产生的影响不大；二是参合后即使没有生过大病也可以预防，使得村民的健康生活得到保障。
3.3 各级农村基层医疗服务体系不完善
新农合一直力求达到“小病不出村”的效果，要求基层医务人员实现“小病治得好，大病能诊断”的目标。然而，现阶段的情况是，乡村定点医疗卫生机构的医疗水平不够，在一定程度上无法满足农民自身需求，“小病不出门，大病必出村”现象严重，使得农民无法在医疗方面真正受益。另外，按照医疗机构所确定的住院基本补偿来看，住院补偿起付线，乡级、县级、县级以上（县外）原则上不低于100元、400元和800元。乡镇卫生院的住院补偿比例控制在80%左右，县级定点医疗机构的比例不低于60%，县以上不低于40%。由此可见，医疗机构级别越高，可报销的比例越小，参合农民需支付的费用也会相应增加。但我国农村医疗资源短缺、医疗技术落后、设备陈旧、人才流动频繁，无法承担复杂的医疗诊察工作。参合农民的医疗需求得不到满足，因此将转向更高级别的医院就医，这显示出我国各级农村的医疗服务体系确实存在漏洞。
4 对策建议
新农合自实施以来已取得巨大成功，在减轻农民医疗负担，避免和减少因病致贫和因病返贫现象等方面成效显著，当然该制度并不完善，在宣传、报销等层面仍存在有亟待解决的问题，本文根据开化县四个乡镇的实地调研情况，运用经济学模型进行理性分析，并将调研地具体情况和前人的理论及经验相结合，针对主要存在问题提出以下建议：
4.1 加强宣传教育，提高农民认知度
首先，政府有关部门、基层自治组织及医疗机构应当相互合作配合，制订合理的宣传计划，发挥自身优势对农民进行宣传教育，比如政府有关部门借助媒体宣传，村委会运用村部宣传栏和喇叭播报宣传，医疗结构向医患发放宣传手册宣传等，使其能够通过多种途径了解新农合。
其次，各部门不仅要在合作医疗推行初期进行大力度的宣传，而且要把宣传教育作一个重要工作，长期且有效地进行下去；在宣传中要做到有效、准确，除了对新农合的基本内容进行明确解释，对于农民关心的问题如报销方式、报销比例等也要做到详细说明，确保参合农民真正了解其所参加的新农合具体是怎样的一个制度，切勿敷衍了事。
4.2 合理扩大报销范围和适当提高报销比例
合理扩大报销范围，不等同于全面扩大，而是选择部分药品、医疗器械等，将该类产品报销范围可以确实减轻农民负担，而对于一些可选择的高档药，进口药可以不予报销。
适当提高报销比例，主要针对一些花费较高的疾病，众所周知，随着农民收入的提高，治疗一些小病的费用并不会给他们造成负担。但对于一些大病，即使按最高比例报销后，剩余部分会给参合农民带来较大经济负担，此类情况应当适当提高报销比例。
4.3 加大基层医疗卫生机构建设，提高医疗服务水平
政府相关部门灵活运用财政和政策手段，加强乡镇卫生院和村卫生室等基层医疗机构的硬件建设，提高相关医护人员的医疗服务水平；上级医疗机构则应加大对基层医疗机构的帮扶力度，从人才和医疗设备两方面对农村卫生工作进行支持；基层医疗机构自身也要寻找合理的方法，吸引人才入驻或自己建立农村卫生人才定向培养机制；政府相关部门、各级医疗组织及相关培训机构都应加强医德医风教育，提高医护人员的道德素养。
4.4 加快提高农村经济发展水平
看病就医成为困扰农民幸福生活的大问题，从本质上讲就是因为农村经济发展水平较低所导致的，举一个极端的例子，中国第一村华西村在医疗方面就不存在类似因病致贫或返贫的事情，所以加快农村经济发展，提高农民收入，可以从根本上解决医疗方面存在的很多问题。
参考文献：
[1]胡萦.基于农民参合意愿的新型农村合作医疗制度可持续发展研究[D].杭州：浙江大学，2010.
[2]徐蓉.沙洋县新农合实施效果的调查报告——基于农民的视角[J].湖北：中南时经政法大学研究生学报，2009.
[3]柯惠新.调查研究中的统计分析法[M].北京：北京广播学院出版社，1992.
[基金项目]国家级大学生创新创业训练计划创新训练项目 “对新型农村合作医疗保险制度实施效果的研究——以浙江省开化县为例”（项目编号：201510200007）。