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【摘要】 目的 观察单硝酸异山梨酯联合低分子肝素治疗不稳定型心绞痛（UAP）的疗效。
方法 将42例UAP患者在基础治疗不变情况下加用单硝酸异山梨酯联合低分子肝素治疗,观察UAP发作次数、强度、心电图、心肌耗氧量等情况。结果 经治疗患者临床症状明显改善，心绞痛发作次数、强度、ST段压低总和、硝酸甘油用量、心肌耗氧量均有明显改变(P＜0.05或0.01)。结论 单硝酸异山梨酯联合低分子肝素治疗不稳定型心绞痛疗效显著，且副作用低，值得临床推广使用。
【关键词】 单硝酸异山梨酯；低分子肝素；不稳定型心绞痛
文章编号：1003-1383(2011)06-0745-03 中图分类号：R 541.1 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.06.026
不稳定型心绞痛（UAP）是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一种心绞痛综合征，是急性冠脉综合征（ACS）的临床表现之一，如处理不当可因病情迅速进展而发展为急性心肌梗死或猝死。而及时诊断与正确治疗，可使病情趋于稳定。我们对42例UAP病人使用单硝酸异山梨酯联合低分子肝素治疗，疗效满意，副作用少，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 42例UAP均符合WHO缺血性心脏病的诊断标准，其中男32例，女10例，平均年龄（56.2±6.3）岁。恶化劳力型心绞痛24例，自发型心绞痛18例。
2.治疗方法 入选病例均在常规吸氧、阿司匹林等治疗基础上加用5%葡萄糖注射液250 ml加单硝酸异山梨酯20 mg静滴，每分钟15～20滴，血压较低者根据血压调整剂量，每日1次，共10天。同时予低分子肝素0.4 ml腹壁皮下注射，每日2次，共7天。心绞痛发作时舌下含服硝酸甘油。
3.观察指标 观察治疗前后心绞痛发作次数、强度、心电图12导联ST段压低总和（∑ST）、每周硝酸甘油用量及心肌耗氧量（心率×收缩压）。查血肝、肾功能、血小板计数、出凝血时间、凝血酶原時间，观察治疗期间药物不良反应。
4.统计学分析 采用SPSS 11.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（-±s)表示，治疗前后比较采用配对t检验， P＜0.05表示差异有统计学意义。
结 果
1.治疗前后观察指标的变化 治疗后患者的心绞痛发作次数，每次心绞痛发作强度、∑ST、每周硝酸甘油用量及心肌耗氧量均明显减少（P＜0.05或0.01）。见表1。
2.副反应 头痛3例，头晕1例，心悸1例，减慢滴速后缓解，腹部皮下注射部位出现皮肤瘀斑3例，发生率为7.1%，未见有泌尿道、消化道、脑出血等并发症，用药前后的血小板计数、出凝血时间、凝血酶原均无明显改变。
讨 论
UAP的发病机理主要为冠状动脉原有粥样硬化基础上发生冠状动脉狭窄、痉挛、内皮损伤出现血小板聚集并产生缩血管物质血栓素A2。引起冠状动脉收缩、管腔狭窄加重、冠状动脉阻力增加及闭塞导致冠状动脉进行性狭窄、痉挛、斑块不稳定及斑块破裂或血栓形成［1］。单硝酸异山梨酯经人体肝脏代谢为异山梨醇-2-单硝酸酯和异山梨醇-5-单硝酸酯，通过扩张周围血管，减少静脉回流，降低室壁张力，减轻心脏负荷，从而降低心肌耗氧量，扩张冠脉和侧支床，使较多冠脉血流转向缺血区，特别是优先增加心内膜下心肌灌注，改善氧的供需平衡，且有抗血小板聚集和抗自由基作用，对缓解UAP有肯定效果［2，3］。其作用机理是通过与血管平滑肌上细胞内巯基结合，产生内皮依赖性血管舒张因子NO，激活鸟苷酸环化酶，使环磷酸鸟苷增加，平滑肌Ga2+内流减少，血管扩张，改善已损伤的血管内皮细胞功能，从而起到治疗UAP的作用［4］。低分子肝素可促进心肌缺血患者的侧支循环形成，有轻度扩血管作用而增加心肌血氧供应，改善心肌缺血［5］。低分子肝素属于抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依赖性凝血酶抑制剂，与抗凝血酶Ⅲ及其复合物结合，然后与凝血酶结合，从而起到抗血栓作用。具有高度抑制Xa、Ⅱa因子和抑制蛋白酶作用，其抗Xa活性半衰期是普通肝素的8倍。不延长部分凝血酶时间（APTT），低分子肝素与普通肝素相比有更强的促进纤维蛋白溶解的作用，对血小板功能影响亦小，因此，发挥更高的抗凝、抗血栓形成的作用，且不增加出血风险［6，7］。
本组治疗结果显示，单硝酸异山梨酯联合低分子肝素能使UAP发作次数减少或消失，心绞痛发作时间缩短，缺血性ST改变得到明显改善，减少急服硝酸甘油用量，同时使心肌耗氧量降低，改善心脏耐受能力，疗效确切可靠，且无一例严重并发症，值得临床推广使用。
参考文献
［1］Davies MJ,Thomas AC,Knapman PA,et al.Intromocardial platelet aggregation in patients with unable angina snffering sudden ischemis cardiac death［J］.Circulation，1986，73（3）:418-427.
［2］李 静，程务本.硝酸异山梨酯缓释制的作用机制、耐药性及临床应用［J］.中国临床药学杂志，1998,7（2）:93-98.
［3］李小鹰.最新心血管病用药［M］.2版.北京:人民军医出版社，1997：115.
［4］麦炜颐，曾群英，陈国伟，等.难治性心力衰蝎治疗方法的探讨［J］.新医学，1997，28(8)：410-411．
［5］高 燕，王营忠，周晓燕，等.国产低分子肝素钙治疗不稳定性心绞痛90例疗效观察［J］.陕西医学杂志，2003，32（4）：330-331.
［6］刘建敏，陈 丽.不同剂量尿激酶及肝素对不稳定性心绞痛的疗效观察［J］.实用心脑血管病杂志，2005，13（5）：264-267.
［7］吴家恩.疏血通联合低分子肝素钙治疗老年人不稳定型心绞痛的疗效观察［J］.右江医学，2009，37（5）:532-533.
(收稿日期：2011-08-16 修回日期：2011-10-28)
(编辑：梁明佩)
方法 将42例UAP患者在基础治疗不变情况下加用单硝酸异山梨酯联合低分子肝素治疗,观察UAP发作次数、强度、心电图、心肌耗氧量等情况。结果 经治疗患者临床症状明显改善，心绞痛发作次数、强度、ST段压低总和、硝酸甘油用量、心肌耗氧量均有明显改变(P＜0.05或0.01)。结论 单硝酸异山梨酯联合低分子肝素治疗不稳定型心绞痛疗效显著，且副作用低，值得临床推广使用。
【关键词】 单硝酸异山梨酯；低分子肝素；不稳定型心绞痛
文章编号：1003-1383(2011)06-0745-03 中图分类号：R 541.1 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.06.026
不稳定型心绞痛（UAP）是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一种心绞痛综合征，是急性冠脉综合征（ACS）的临床表现之一，如处理不当可因病情迅速进展而发展为急性心肌梗死或猝死。而及时诊断与正确治疗，可使病情趋于稳定。我们对42例UAP病人使用单硝酸异山梨酯联合低分子肝素治疗，疗效满意，副作用少，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 42例UAP均符合WHO缺血性心脏病的诊断标准，其中男32例，女10例，平均年龄（56.2±6.3）岁。恶化劳力型心绞痛24例，自发型心绞痛18例。
2.治疗方法 入选病例均在常规吸氧、阿司匹林等治疗基础上加用5%葡萄糖注射液250 ml加单硝酸异山梨酯20 mg静滴，每分钟15～20滴，血压较低者根据血压调整剂量，每日1次，共10天。同时予低分子肝素0.4 ml腹壁皮下注射，每日2次，共7天。心绞痛发作时舌下含服硝酸甘油。
3.观察指标 观察治疗前后心绞痛发作次数、强度、心电图12导联ST段压低总和（∑ST）、每周硝酸甘油用量及心肌耗氧量（心率×收缩压）。查血肝、肾功能、血小板计数、出凝血时间、凝血酶原時间，观察治疗期间药物不良反应。
4.统计学分析 采用SPSS 11.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（-±s)表示，治疗前后比较采用配对t检验， P＜0.05表示差异有统计学意义。
结 果
1.治疗前后观察指标的变化 治疗后患者的心绞痛发作次数，每次心绞痛发作强度、∑ST、每周硝酸甘油用量及心肌耗氧量均明显减少（P＜0.05或0.01）。见表1。
2.副反应 头痛3例，头晕1例，心悸1例，减慢滴速后缓解，腹部皮下注射部位出现皮肤瘀斑3例，发生率为7.1%，未见有泌尿道、消化道、脑出血等并发症，用药前后的血小板计数、出凝血时间、凝血酶原均无明显改变。
讨 论
UAP的发病机理主要为冠状动脉原有粥样硬化基础上发生冠状动脉狭窄、痉挛、内皮损伤出现血小板聚集并产生缩血管物质血栓素A2。引起冠状动脉收缩、管腔狭窄加重、冠状动脉阻力增加及闭塞导致冠状动脉进行性狭窄、痉挛、斑块不稳定及斑块破裂或血栓形成［1］。单硝酸异山梨酯经人体肝脏代谢为异山梨醇-2-单硝酸酯和异山梨醇-5-单硝酸酯，通过扩张周围血管，减少静脉回流，降低室壁张力，减轻心脏负荷，从而降低心肌耗氧量，扩张冠脉和侧支床，使较多冠脉血流转向缺血区，特别是优先增加心内膜下心肌灌注，改善氧的供需平衡，且有抗血小板聚集和抗自由基作用，对缓解UAP有肯定效果［2，3］。其作用机理是通过与血管平滑肌上细胞内巯基结合，产生内皮依赖性血管舒张因子NO，激活鸟苷酸环化酶，使环磷酸鸟苷增加，平滑肌Ga2+内流减少，血管扩张，改善已损伤的血管内皮细胞功能，从而起到治疗UAP的作用［4］。低分子肝素可促进心肌缺血患者的侧支循环形成，有轻度扩血管作用而增加心肌血氧供应，改善心肌缺血［5］。低分子肝素属于抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依赖性凝血酶抑制剂，与抗凝血酶Ⅲ及其复合物结合，然后与凝血酶结合，从而起到抗血栓作用。具有高度抑制Xa、Ⅱa因子和抑制蛋白酶作用，其抗Xa活性半衰期是普通肝素的8倍。不延长部分凝血酶时间（APTT），低分子肝素与普通肝素相比有更强的促进纤维蛋白溶解的作用，对血小板功能影响亦小，因此，发挥更高的抗凝、抗血栓形成的作用，且不增加出血风险［6，7］。
本组治疗结果显示，单硝酸异山梨酯联合低分子肝素能使UAP发作次数减少或消失，心绞痛发作时间缩短，缺血性ST改变得到明显改善，减少急服硝酸甘油用量，同时使心肌耗氧量降低，改善心脏耐受能力，疗效确切可靠，且无一例严重并发症，值得临床推广使用。
参考文献
［1］Davies MJ,Thomas AC,Knapman PA,et al.Intromocardial platelet aggregation in patients with unable angina snffering sudden ischemis cardiac death［J］.Circulation，1986，73（3）:418-427.
［2］李 静，程务本.硝酸异山梨酯缓释制的作用机制、耐药性及临床应用［J］.中国临床药学杂志，1998,7（2）:93-98.
［3］李小鹰.最新心血管病用药［M］.2版.北京:人民军医出版社，1997：115.
［4］麦炜颐，曾群英，陈国伟，等.难治性心力衰蝎治疗方法的探讨［J］.新医学，1997，28(8)：410-411．
［5］高 燕，王营忠，周晓燕，等.国产低分子肝素钙治疗不稳定性心绞痛90例疗效观察［J］.陕西医学杂志，2003，32（4）：330-331.
［6］刘建敏，陈 丽.不同剂量尿激酶及肝素对不稳定性心绞痛的疗效观察［J］.实用心脑血管病杂志，2005，13（5）：264-267.
［7］吴家恩.疏血通联合低分子肝素钙治疗老年人不稳定型心绞痛的疗效观察［J］.右江医学，2009，37（5）:532-533.
(收稿日期：2011-08-16 修回日期：2011-10-28)
(编辑：梁明佩)