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摘要 目的：評价冠状动脉介入（PCI）术前静脉应用用丹参多酚酸盐治疗，对急性ST抬高心肌梗死（STEMI）患者冠状动脉血流的影响。 方法：选择2014年6月至2016年2月我院诊断为STEMI并接受急诊PCI治疗的患者共60例，随机分为观察组和对照组，各30例，两组患者常规使用冠心病二级预防药物，观察组患者在PCI术前加用丹参多酚酸盐治疗。观察两组患者在PCI术后罪犯血管CTFC帧数和TMP血流分级，以及术前及术后心肌标志物的变化。 结果：观察组患者术后罪犯血管基础CTFC帧数明显优于对照组，为（24.82±6.27 ）vs （29.69±7.49），P =0.008；观察组患者术后TMP血流3级的患者数明显多于对照组，为（83.33% vs. 56.67%）， P=0.024；观察组术后16h复查心肌损伤标志物，CK、CK-MB以及cTnI值明显低于对照组，P <0.001，差异均有统计学意义。 结论：PCI术前应用丹参多酚酸盐治疗STEMI患者，能显著改善患者术后冠状动脉血流，并减少心肌的损伤。
关键词： 丹参多酚酸盐；心肌梗死；经皮血管成形术
中图分类号 R541.4 文献标识码 A 文章编号
[Abstract] Objective： Myocardial perfusion grade is as a highlight factor to predict short and long term outcome for ST-elevation myocardial infarction （STEMI） patients who received interventional therapy. Many studies have showed that TMP grade was more sensitive than CTFC frame in evaluating myocardial perfusion grade and patient’s prognosis. In this study， we try to find out whether preoperative Salvianolate treatment can improve the myocardial perfusion grade in STEMI patients undergoing urgent PCI. Methods： To choose patients with a total of 60 cases as the research object， whose were diagnosed as STEMI and received emergency treatment of PCI in our hospital From June 2014 to February 2016. Randomly divided into observation group and control group， each of 30 cases. Two groups of patients with routine use of coronary heart disease two preventive drugs， patients in the observation group were treated with Salvianolate before surgery PCI. To observe the changes of two groups of patients after PCI in the culprit artery CTFC frames and TMP grade of blood flow， and preoperative and postoperative cardiac biomarkers. Results： After PCI， the basic frames CTFC culprit of artery in patients in observation group was significantly better than the control group， （24.82 6.27 +） vs （29.69 + 7.49）， P = 0.008.The number of TMP blood flow 3 level in the observation group was significantly higher than that in the control group （83.33% vs. 56.67%）， P=0.024；16h after PCI， the myocardial injury markers including： CK， CK-MB and cTnI values of patients in observation group were significantly lower than the control group， P<0.001， the difference was statistically significant. Conclusions： Before PCI， the application of Salvia miltiorrhiza in the treatment of STEMI patients， can significantly improve the patients with coronary artery blood flow， and reduce the myocardial damage.
Key Words： salvia miltiorrhiza； myocardial infarction； percutaneous angioplasty 急性心肌梗死发病率正逐年增高，2012年中国心血管病报告指出，截至2011年底我国AMI患病人数已达250万，比2010年新增50万[1]。？因其近远期预后差且死亡率高而越来越受到临床医生的关注。对于急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者短期应用中药制剂联合冠状动脉介入治疗对患者即刻血流影响的研究较少。本研究选择急性STEMI行PCI术的患者，在冠心病二级预防的基础上加用丹参多酚酸盐，以评估其对术后冠状动脉血流的影响。
1. 资料和方法
1.1 病例选择及分组 2014年6月至2016年2月本院收治的急性STEMI行PCI的患者60例，随机分为观察组和对照组。观察组30例，男性17例，女性13例，平均年龄（60.35±8.84）岁，在常规使用冠心病二级预防（阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板聚集，低分子肝素抗凝以及他汀，β受体阻滞剂，硝酸酯药物等）药物的基础上加用丹参多酚酸盐治疗。在介入术前30min内一次性给予静脉滴注5%葡萄糖250ml加入200mg丹参多酚酸盐，糖尿病患者使用0.9%生理盐水250ml。对照组30例，男性16例，女性14例，平均年龄（62.23±9.65）岁，常规使用冠心病二级预防药物治疗。
入选标准： 确诊为STEMI的患者，符合2012年ESC和AHA制定的心肌梗死诊断标准，且符合急诊PCI手术指征。排除标准：心源性休克、心功能不全（Killip≥3级）、冠状动脉造影示左主干病变的患者。两组患者的年龄、性别、危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症）及心功能等方面均无统计学差异，资料具有可比性，具体见表1。
1.2 主要观察指标 （1）术后冠状动脉血流灌注水平：CTFC帧数计数：应用PHLIP H5000血管造影机进行冠状动脉造影和介入治疗，思创图像处理工作站进行CTFC测定，回放速度为25帧/秒。计数时前降支和回旋支通常选取左或右前斜向脚的投照体位，右冠状动脉取左前斜加头位。CTFC是记录第一帧和最末帧之间的帧数，因此关键是准确判定第一帧和最末帧。第一帧需满足：造影剂完全或近乎完全充盈冠状动脉起始部并接触到血管壁的两侧，能见到造影剂开始前向运动。最末帧定义为造影剂进入到远端分支血管并使特定的解剖标志显影。前降支标志是远端心尖八字胡样分叉；回旋支是包括病变部位在内的最远端钝缘支分叉；右冠状动脉解剖变异较大，一般选取第一后降支发出后左心室后侧支的第一个分支。测定最末帧时可先将电影序列放到远端血流完全显影，然后逐帧回放直至远端显影消失，其前一帧即为最末帧及TMP分级[2]。（2）实验室指标：术前及术后16h心肌标志物的变化情况：磷酸肌酸激酶（CK），磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB），肌钙蛋白I（cTnI）。（3）不良反应发生情况。
1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±S）表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组患者静脉应用丹参多酚酸盐的过程中，其临床耐受性均较好，用药过程中均无明显的不良反应发生。
2.1 冠状动脉血流灌注水平 冠状动脉造影发现两组患者罪犯血管为前降支（LAD）的比例分别是66%和64%，无统计学差异。罪犯血管的冠状动脉血流灌注水平分析显示，观察组患者的CTFC帧数明显优于对照组分别为（24.82±6.27 ）vs （29.69±7.49），P =0.008，且TMP3级人数明显多于对照组， 为（83.3% vs 56.67% ），P =0.024，差异有统计学院意义，具体见表2。
2.3.实验室指标 两组患者术前心肌标志物，包括CK，CK-MB，cTnI，无明显统计学差异；两组患者手术前和手术后16h心肌损伤标志物，包括：CK、CK-MB以及cTnI值比较具有明显的差异；其中，观察组患者心肌损伤标志物明显低于对照组，P <0.001，差异有统计学意义，具体见表3。
3. 讨论
急性心肌梗死发病率高，且猝死发生率高。有效的再灌注治疗可以挽救顿抑心肌、改善患者的临床预后。尽管恢复梗死相关血管达到TIMI 3级血流被认为是再灌注成功的金标准，但心外膜大血管达到TIMI 3 级血流时，末梢冠状动脉灌注有很大的差异性 [3]。近年越来越多研究发现冠状动脉造影达TIMI 3级血流的患者中仍有超过1/3的患者出现微循环灌注障碍，严重者可产生无复流现象[4]。目前再灌注后微循环障碍形成的机制并不清楚，但可能与栓塞、炎性因子作用、内皮细胞缺血性损伤、机械性压迫等有关。
围术期药物的有效应用能改善冠状动脉的血流灌注，减少心肌坏死范围，减少相关并发症的发生，从而有效改善患者的近远期预后[5]。国内相关研究显示，中药制剂可改善患者冠脉血流。本研究使用丹参多酚酸盐探讨冠脉血流改善情况，通过校正的TIMI 帧数（CTFC）进行评估。CTFC是一种已经明确的可以对“心外膜”血流进行半定量检测的方法，它能够提供冠脉血流和心肌灌注的指数以帮助了解冠脉循环的情况。因此，为了能有效改善此类患者的心肌缺血，减少心肌梗死面积，恢复及维持冠状动脉TIMI3级血流（CTFC帧数）显得异常重要；而反映心肌组织水平灌注的TMP血流能更有效反映梗死区域心肌灌注，因而维持TMP3级血流更有利于梗死区域心肌灌注的恢复。 在本研究中發现：观察组术前应用丹参多酚酸盐，不仅使术后大部分心肌梗死患者的罪犯血管达到较好的CTFC帧数，而且反映组织灌注水平的TMP3级血流的患者明显高于对照组，表明应用丹参多酚酸盐的患者术后心肌组织灌注明显优于对照组。两组患者手术前和手术后16h心肌损伤标志物，包括：CK、CK-MB以及cTnI值比较具有明显的差异；其中，观察组患者心肌损伤标志物明显低于对照组，P <0.001，差异有统计学意义。因此，术后心肌标志物测定结果也进一步证实了观察组患者的心肌局部损伤较对照组减少。已有的研究表明，丹参主要成分有丹参酮I、丹参酮IIa、丹参酮IIb、隐丹参酮等[6]。注射用丹参多酚酸盐是从中药丹参中提取的，以丹参乙酸镁为代表的丹参多酚酸盐类化合物，丹参多酚酸盐是丹参心血管活性的水溶性有效部位。现代药理学研究表明[7]，其具有抗动脉粥样硬化、扩张冠状动脉、清除氧自由基等作用；改善缺血心肌代谢、降低血液黏稠度、增加红细胞变形能力、抑制血小板的聚集等作用，可改善血液流变学。国内一些临床观察也发现其对改善状动脉循环，减轻心肌缺血有一定的作用[8-9]。另外，早期的动物实验及后期临床研究证实[10-11]，丹参酮IIA磺酸钠对于缺血-再灌注损伤具一定的保护作用，而这种保护作用有可能对改善冠状动介入术后的血流起了决定性作用。因此，在规范的冠心病二级预防用药的基础上，在心肌梗死的早期应用丹参多酚酸盐的患者接受PCI治疗后其心肌存活更多，伴随的手术损伤更少。在改善微循环方面，可能与丹参多酚酸盐具有的强化抗凝、抗血小板的作用，促进动脉粥样斑块的稳定及血栓的机化，从而减少术中局部病变血管的刺激，减少远端微血管的栓塞，减少局部血管的过氧化反应，减少心肌再灌注损伤，改善梗死心肌的局部灌注等因素有关。 综上所述，STEMI患者早期应用丹参多酚酸盐，可有效改善PCI术后的冠状动脉血流，减少心肌损伤，且无明显不良反应发生。
参考文献
[1] 李璐璐， 李银花， 刘梅颜. 中西医结合治疗急性心肌梗死的研究进展. 中国循证心血管医学杂志， 2016， 8（01）：？115-117.
[2] van 't Hof AW， Liem A， Suryapranata H， et al. Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction： myocardial blush grade. Zwolle Myocardial Infarction Study Group[J]. Circulation， 1998， 97（23）： 2302-2306.
[3] 马金萍. 心肌梗死患者再灌注治疗后心肌灌注的造影评价方法. 医学综述， ？2008， 14（18）：？2853-2855.？
[4] 闫磊， 童嘉毅. 冠状动脉微循环障碍概述及研究进展. 现代医学， 2013， 41（8）：589-591.
[5] 王岚峰， 修春红， 李丹等. 急性心肌梗死后心肌微循环障碍与炎症反应的关系. 中华超声影像学杂志， 2008， 17（08）：672-674.
[6] van 't Hof AW， Liem A， Suryapranata H， et al. Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction： myocardial blush grade. Zwolle Myocardial Infarction Study Group[J]. Circulation， 1998， 97（23）： 2302-2306.
[7] 王玉琴. 丹参酮IIA磺酸钠注射液治疗冠心病的临床疗效[J]. 中国现代药物应用， 2011， 15（05）.
[8] 黄芬. 丹参的药理作用及临床应用[J]. 湖南中医药导报， 2004， 10（7）：69-71.
[9] 徐杰， 范维琥. 丹参多酚酸盐对人血管内皮细胞迁移的影响[J].中西医结合学报， 2003，1（3）： 211-214.
[10] 燕平， 罗心平， 施海明等. 丹参多酚酸盐治疗心绞痛患者的临床疗效及对血小板功能的影响[J]. 介入放射学杂志， 2004， 12 （2）：55-59.
[11] 李 輝. 丹参多酚酸盐对大鼠缺血再灌注损伤心脏、大脑组织中SOD、MDA的影响[J]. 中国实用神经疾病杂志， 2012， 15（17）：33-4.
关键词： 丹参多酚酸盐；心肌梗死；经皮血管成形术
中图分类号 R541.4 文献标识码 A 文章编号
[Abstract] Objective： Myocardial perfusion grade is as a highlight factor to predict short and long term outcome for ST-elevation myocardial infarction （STEMI） patients who received interventional therapy. Many studies have showed that TMP grade was more sensitive than CTFC frame in evaluating myocardial perfusion grade and patient’s prognosis. In this study， we try to find out whether preoperative Salvianolate treatment can improve the myocardial perfusion grade in STEMI patients undergoing urgent PCI. Methods： To choose patients with a total of 60 cases as the research object， whose were diagnosed as STEMI and received emergency treatment of PCI in our hospital From June 2014 to February 2016. Randomly divided into observation group and control group， each of 30 cases. Two groups of patients with routine use of coronary heart disease two preventive drugs， patients in the observation group were treated with Salvianolate before surgery PCI. To observe the changes of two groups of patients after PCI in the culprit artery CTFC frames and TMP grade of blood flow， and preoperative and postoperative cardiac biomarkers. Results： After PCI， the basic frames CTFC culprit of artery in patients in observation group was significantly better than the control group， （24.82 6.27 +） vs （29.69 + 7.49）， P = 0.008.The number of TMP blood flow 3 level in the observation group was significantly higher than that in the control group （83.33% vs. 56.67%）， P=0.024；16h after PCI， the myocardial injury markers including： CK， CK-MB and cTnI values of patients in observation group were significantly lower than the control group， P<0.001， the difference was statistically significant. Conclusions： Before PCI， the application of Salvia miltiorrhiza in the treatment of STEMI patients， can significantly improve the patients with coronary artery blood flow， and reduce the myocardial damage.
Key Words： salvia miltiorrhiza； myocardial infarction； percutaneous angioplasty 急性心肌梗死发病率正逐年增高，2012年中国心血管病报告指出，截至2011年底我国AMI患病人数已达250万，比2010年新增50万[1]。？因其近远期预后差且死亡率高而越来越受到临床医生的关注。对于急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者短期应用中药制剂联合冠状动脉介入治疗对患者即刻血流影响的研究较少。本研究选择急性STEMI行PCI术的患者，在冠心病二级预防的基础上加用丹参多酚酸盐，以评估其对术后冠状动脉血流的影响。
1. 资料和方法
1.1 病例选择及分组 2014年6月至2016年2月本院收治的急性STEMI行PCI的患者60例，随机分为观察组和对照组。观察组30例，男性17例，女性13例，平均年龄（60.35±8.84）岁，在常规使用冠心病二级预防（阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板聚集，低分子肝素抗凝以及他汀，β受体阻滞剂，硝酸酯药物等）药物的基础上加用丹参多酚酸盐治疗。在介入术前30min内一次性给予静脉滴注5%葡萄糖250ml加入200mg丹参多酚酸盐，糖尿病患者使用0.9%生理盐水250ml。对照组30例，男性16例，女性14例，平均年龄（62.23±9.65）岁，常规使用冠心病二级预防药物治疗。
入选标准： 确诊为STEMI的患者，符合2012年ESC和AHA制定的心肌梗死诊断标准，且符合急诊PCI手术指征。排除标准：心源性休克、心功能不全（Killip≥3级）、冠状动脉造影示左主干病变的患者。两组患者的年龄、性别、危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症）及心功能等方面均无统计学差异，资料具有可比性，具体见表1。
1.2 主要观察指标 （1）术后冠状动脉血流灌注水平：CTFC帧数计数：应用PHLIP H5000血管造影机进行冠状动脉造影和介入治疗，思创图像处理工作站进行CTFC测定，回放速度为25帧/秒。计数时前降支和回旋支通常选取左或右前斜向脚的投照体位，右冠状动脉取左前斜加头位。CTFC是记录第一帧和最末帧之间的帧数，因此关键是准确判定第一帧和最末帧。第一帧需满足：造影剂完全或近乎完全充盈冠状动脉起始部并接触到血管壁的两侧，能见到造影剂开始前向运动。最末帧定义为造影剂进入到远端分支血管并使特定的解剖标志显影。前降支标志是远端心尖八字胡样分叉；回旋支是包括病变部位在内的最远端钝缘支分叉；右冠状动脉解剖变异较大，一般选取第一后降支发出后左心室后侧支的第一个分支。测定最末帧时可先将电影序列放到远端血流完全显影，然后逐帧回放直至远端显影消失，其前一帧即为最末帧及TMP分级[2]。（2）实验室指标：术前及术后16h心肌标志物的变化情况：磷酸肌酸激酶（CK），磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB），肌钙蛋白I（cTnI）。（3）不良反应发生情况。
1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±S）表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组患者静脉应用丹参多酚酸盐的过程中，其临床耐受性均较好，用药过程中均无明显的不良反应发生。
2.1 冠状动脉血流灌注水平 冠状动脉造影发现两组患者罪犯血管为前降支（LAD）的比例分别是66%和64%，无统计学差异。罪犯血管的冠状动脉血流灌注水平分析显示，观察组患者的CTFC帧数明显优于对照组分别为（24.82±6.27 ）vs （29.69±7.49），P =0.008，且TMP3级人数明显多于对照组， 为（83.3% vs 56.67% ），P =0.024，差异有统计学院意义，具体见表2。
2.3.实验室指标 两组患者术前心肌标志物，包括CK，CK-MB，cTnI，无明显统计学差异；两组患者手术前和手术后16h心肌损伤标志物，包括：CK、CK-MB以及cTnI值比较具有明显的差异；其中，观察组患者心肌损伤标志物明显低于对照组，P <0.001，差异有统计学意义，具体见表3。
3. 讨论
急性心肌梗死发病率高，且猝死发生率高。有效的再灌注治疗可以挽救顿抑心肌、改善患者的临床预后。尽管恢复梗死相关血管达到TIMI 3级血流被认为是再灌注成功的金标准，但心外膜大血管达到TIMI 3 级血流时，末梢冠状动脉灌注有很大的差异性 [3]。近年越来越多研究发现冠状动脉造影达TIMI 3级血流的患者中仍有超过1/3的患者出现微循环灌注障碍，严重者可产生无复流现象[4]。目前再灌注后微循环障碍形成的机制并不清楚，但可能与栓塞、炎性因子作用、内皮细胞缺血性损伤、机械性压迫等有关。
围术期药物的有效应用能改善冠状动脉的血流灌注，减少心肌坏死范围，减少相关并发症的发生，从而有效改善患者的近远期预后[5]。国内相关研究显示，中药制剂可改善患者冠脉血流。本研究使用丹参多酚酸盐探讨冠脉血流改善情况，通过校正的TIMI 帧数（CTFC）进行评估。CTFC是一种已经明确的可以对“心外膜”血流进行半定量检测的方法，它能够提供冠脉血流和心肌灌注的指数以帮助了解冠脉循环的情况。因此，为了能有效改善此类患者的心肌缺血，减少心肌梗死面积，恢复及维持冠状动脉TIMI3级血流（CTFC帧数）显得异常重要；而反映心肌组织水平灌注的TMP血流能更有效反映梗死区域心肌灌注，因而维持TMP3级血流更有利于梗死区域心肌灌注的恢复。 在本研究中發现：观察组术前应用丹参多酚酸盐，不仅使术后大部分心肌梗死患者的罪犯血管达到较好的CTFC帧数，而且反映组织灌注水平的TMP3级血流的患者明显高于对照组，表明应用丹参多酚酸盐的患者术后心肌组织灌注明显优于对照组。两组患者手术前和手术后16h心肌损伤标志物，包括：CK、CK-MB以及cTnI值比较具有明显的差异；其中，观察组患者心肌损伤标志物明显低于对照组，P <0.001，差异有统计学意义。因此，术后心肌标志物测定结果也进一步证实了观察组患者的心肌局部损伤较对照组减少。已有的研究表明，丹参主要成分有丹参酮I、丹参酮IIa、丹参酮IIb、隐丹参酮等[6]。注射用丹参多酚酸盐是从中药丹参中提取的，以丹参乙酸镁为代表的丹参多酚酸盐类化合物，丹参多酚酸盐是丹参心血管活性的水溶性有效部位。现代药理学研究表明[7]，其具有抗动脉粥样硬化、扩张冠状动脉、清除氧自由基等作用；改善缺血心肌代谢、降低血液黏稠度、增加红细胞变形能力、抑制血小板的聚集等作用，可改善血液流变学。国内一些临床观察也发现其对改善状动脉循环，减轻心肌缺血有一定的作用[8-9]。另外，早期的动物实验及后期临床研究证实[10-11]，丹参酮IIA磺酸钠对于缺血-再灌注损伤具一定的保护作用，而这种保护作用有可能对改善冠状动介入术后的血流起了决定性作用。因此，在规范的冠心病二级预防用药的基础上，在心肌梗死的早期应用丹参多酚酸盐的患者接受PCI治疗后其心肌存活更多，伴随的手术损伤更少。在改善微循环方面，可能与丹参多酚酸盐具有的强化抗凝、抗血小板的作用，促进动脉粥样斑块的稳定及血栓的机化，从而减少术中局部病变血管的刺激，减少远端微血管的栓塞，减少局部血管的过氧化反应，减少心肌再灌注损伤，改善梗死心肌的局部灌注等因素有关。 综上所述，STEMI患者早期应用丹参多酚酸盐，可有效改善PCI术后的冠状动脉血流，减少心肌损伤，且无明显不良反应发生。
参考文献
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[4] 闫磊， 童嘉毅. 冠状动脉微循环障碍概述及研究进展. 现代医学， 2013， 41（8）：589-591.
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[11] 李 輝. 丹参多酚酸盐对大鼠缺血再灌注损伤心脏、大脑组织中SOD、MDA的影响[J]. 中国实用神经疾病杂志， 2012， 15（17）：33-4.