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【关键词】阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），并发症，持续正压通气（CPAP），脉搏血氧饱和度监测，治疗支持，治疗技术，顺应性
【文章编号】1004-7484（2014）07-3990-01
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是由于上气道解剖结构和（或）神经肌肉控制等多个环节的异常，造成睡眠时反复出现呼吸暂停、低通气，导致血氧饱和度下降，睡眠结构紊乱。患者有晨起头痛、白天嗜睡、注意力不集中、记忆力下降、夜尿频、性功能减退等症状，并可有心、脑、肾、内分泌紊乱等一系列并发症。其病因复杂，治疗方法多样，效果不一。近年来无创呼吸机应用越来越广泛，大量临床实践已证明，经鼻CPAP治疗其优点即无创又显效，是OSAHS患者的首选治疗方式。同时可以对其产生的并发症如高血压病、糖尿病又有很好治疗效果。另外，CPAP还可以改善慢性阻塞性肺心病患者的肺功能和气体交换。尽管如此，在临床上医生还是面临着一个重要的问题，就是患者对CPAP治疗存有疑虑，从而导致顺应性不高，尽而影响了治疗效果。针对此问题，作者从2005开始查找问题，分析原因，关注细节，不断规范治疗技术（呼吸机操作与管理），通过加强治疗支持（对疾病基本知识宣传教育、治疗开始后的密切随访、支持等）的应用，二者兼顾，使患者由被动接受治疗转为主动参与治疗，大大提高了OSAHS患者、合并有高血压病、糖尿病患者及肺心病患者对CPAP治疗的顺应性。从而保证了治疗的持续性和有效性。预防和改善了并发症的发生，现将体会介绍如下：
1 治疗方法与措施
1.1治疗支持〔〕〕
1.1.1基本知识宣传与教育
大多数人并不认为打鼾是一种疾病，而视为熟睡的表现，更不了解OSAHS对身体的危害性，尤其是缺氧可导致机体一系列并发症的发生，如：高血压、心肌梗塞、心律失常、糖尿病、脑血管意外等，因而基本知识宣传与教育是非常重要的。也是与患者沟通的最好桥梁。
首先采取对就诊的患者，发放有关OSAHS基础知识宣传资料或小册子，进行普及教育。在患者进行多导睡眠监测当晚，安排观看录像宣传片，让患者对疾病有进一步的了解和认识。当监测报告出来后，重点任务放在与患者及家属的信息交流上。根据报告诊断内容，逐一回放睡眠监测中出现的呼吸事件的类型、发生次数、暂停时间、事件发生与睡眠期和体位的关系、以及血氧饱和度和心率变化与呼吸事件的关系等视频图像，并详细讲解，让患者及家属通过对图像的观看，有了更直观的感受，结合临床表现，阐述并发症产生的机理，使患者对自己的疾病有充分认识，从而愿意接受医生提出的CPAP治疗最佳方案。
在决定对OSAHS患者进行CPAP治疗后，要向患者及家属介绍CPAP治疗目的、大致工作原理、治疗过程中如何配合及注意事项。从而消除紧张心理。此外，还可以介绍治疗效果较好的患者进行交流，增加患者治疗信心。
1.1.2制定计划，跟踪、随访疗效
对采集的病史、临床表现、多导睡眠监测数据、建立个人资料档案。作者针对患者情况，安排详细随访计划，尤其在CPAP治疗的第1周内，进行个体化健康指导。
重点加强首夜治疗效果的监测和管理。治疗前利用10—20分钟与患者充分交流，针对敏感类型和对治疗信心不足的患者采取前半夜用全自动呼吸机治疗，后半夜脱机自然睡眠，但脉搏血氧饱和度仪必须连续监测，以便作治疗前后对照，用科学数据阐述治疗效果。
早晨将夜间Auto-Cflex-CPAP治疗的数据和脉搏血氧饱和度监测数据及时下载，在完成报告后，让患者看图了解每天治疗后，呼吸事件、打鼾事件、呼吸紊乱指数等数据尤其是脉搏血氧饱和度监测中血氧饱和度及氧减指数比治疗前的数据有哪些改善甚至得到了纠正。与此同时还要了解患者经CPAP治疗后的主观感觉——以往的临床症状是否得到明显改善，对患者提出的任何问题，都要积极帮助解决，1周后，重新安排在CPAP治疗的同时进行多导睡眠监测，用科学的数据证明治疗的可行性和治疗效果的可靠性，增强患者的治疗信心，使患者充分感受到治疗带来的益处。
1.2治疗技术〔2〕
1.2.1选用呼吸机与压力滴定
选用全自动智能型呼吸机（Auto-Cflex-CPAP）。因为计算机可以检测到患者上呼吸道气流变化情况，自行调整压力。
通过全自动智能型呼吸机2—3天的治疗，综合检测数据，将选择压力的平均值，输入单水平呼吸机中进行逐夜压力递减治疗，同时配合指脉氧监测。一直找到血氧饱和度在90%以上的最低压力值。从而提高患者对CPAP治疗的顺应性。
根据睡眠呼吸障碍诊断类型及病人的一般状态可选择全自动智能型或双水平呼吸机。根据压力滴定结果，对选择全自动智能型呼吸机的治疗压力区间设定在合理范围内，可以避免因面罩漏气造成压力突然升高，导致脑电觉醒反应，影响睡眠质量的改变。同样可以提高患者对CPAP治疗的顺应性。对慢性阻塞性肺心病患者应选择双水平呼吸机治疗，设吸气末压力与呼气末压力差要在3—5cmH2O柱之间，可以降轻呼气阻力，从而提高患者对CPAP治疗的顺应性。
1.2.2选择合适的鼻面罩
面罩选择过小或佩待戴过紧时，可致面部、鼻根皮肤破损。面罩佩戴过松可出现明显漏气，当漏气时机器追踪系统会给短暂一个很高压力（全自动呼吸机有漏气补偿功能），可造成患者突然醒来且感觉不舒服，因此，有些患者拒绝接受这种治疗。为了解决这个问题，作者采取，（1）根据患者的面部特征选择大小合适的精选型鼻面罩，同时头带松紧要适度。（2）对面部消瘦的患者，在面部凹陷处垫少许薄棉片，以确保固定紧密不漏气。（3）针对皮肤易过敏者，在面罩与皮肤接触处垫薄棉纸，防止发生过敏现象。（4）对张嘴呼吸的患者，试用下颌托或口鼻面罩。从而减少或避免了由于面罩的问题，而影响治疗效果，提高了患者对CPAP治疗的顺应性。 1.2.3配置加热湿化器，提高舒适度
使用CPAP治疗时，一定压力的冷空气持续刺激可使鼻粘膜干燥，甚至出现充血，为了避免这种现象出现，选用配置加热湿化器的呼吸机，因为其对缓解鼻部症状有较好效果。操作时要根据季节、室温条件，调整湿化器的温度，从而提高鼻腔舒适度。
1.2.4完善人机连接，密切观察
在治疗前询问鼻腔是否通畅，如遇感冒鼻塞可用1%呋嘛滴鼻液滴鼻，如有慢性鼻病需首先行鼻病治疗，以保证通气效果。
将呼吸机放置低于头部位置，紧密连接送气管道和鼻面罩。患者取坐位，固定好头带松紧适中后，再让患者平卧，将头部左右转动，检查面罩周围无漏气为好，然后将送气管面罩一端固定在头顶上方，避免因翻身而牵拉至身下压住管道，造成送气不畅，影响治疗效果。
指导患者学会有效呼吸。告知夜间体位变化不会影响送气效果。可以采取任何舒适体位。
同时，连接并固定好脉搏血氧监测仪与患者的手腕上，观察数据显示情况，确保监测血氧饱和度和脉率指标的连续性。
夜间密切观察患者呼吸的频率与节律、有无继续打鼾及憋气，并且观察送气管道有无脱落、鼻面罩是否漏气，加热湿化器运转等情况，发现问题及时处理。
2总结
OSAHS患者对CPAP治疗的顺应性，虽然取决于多种因素。但最主要包括两部分内容：一是治疗支持（对疾病基本知识宣传教育、治疗开始后的密切随访、支持等）。二是治疗技术（呼吸机操作与管理）。
根据多年工作观察，发现大部分患者往往对自身疾病缺乏足够的了解和认识，甚至对呼吸机治疗存有疑虑，主观上处于被动状态，因而 CPAP治疗的顺应性是不高的。所以我们在临床上只注重治疗技术是不够的，还应加强对患者进行疾病的宣传教育，使其认清疾病的发生、发展、及转归。我们通过在临床工作中不断总结、实践，体会到治疗支持是对OSAHS患者、合并有并发症的高血压病或糖尿病患者进行诊断、治疗过程中是最重要的一环，不能忽略，应放在首位。临床证明，我们在加强以往CPAP治疗的基础上，将重点放在向病人疾病基础和CPAP治疗知识的宣传教育方面上，并且做到将每天治疗后监测数据对比结果，通过电脑播放给患者看，使他们充分了解治疗的有效性，同时让其说出治疗后自己的感受，另外还让患者之间交流体会，这样不仅增加了患者对医生的信任，也增强了患者对治疗配合的积极性，将原来被动接受治疗转变为主动参与治疗，大大提高了OSAHS患者及出现并发症的患者对CPAP治疗的顺应性，充分体现了治疗支持的价值，故二者必须兼顾，缺一不可。
参考文献：
[1][2] 多导睡眠图学技术与理论/童茂荣等编著，—北京，人民军医出版社，2004.10 ISBN7-80194-361-9
【文章编号】1004-7484（2014）07-3990-01
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是由于上气道解剖结构和（或）神经肌肉控制等多个环节的异常，造成睡眠时反复出现呼吸暂停、低通气，导致血氧饱和度下降，睡眠结构紊乱。患者有晨起头痛、白天嗜睡、注意力不集中、记忆力下降、夜尿频、性功能减退等症状，并可有心、脑、肾、内分泌紊乱等一系列并发症。其病因复杂，治疗方法多样，效果不一。近年来无创呼吸机应用越来越广泛，大量临床实践已证明，经鼻CPAP治疗其优点即无创又显效，是OSAHS患者的首选治疗方式。同时可以对其产生的并发症如高血压病、糖尿病又有很好治疗效果。另外，CPAP还可以改善慢性阻塞性肺心病患者的肺功能和气体交换。尽管如此，在临床上医生还是面临着一个重要的问题，就是患者对CPAP治疗存有疑虑，从而导致顺应性不高，尽而影响了治疗效果。针对此问题，作者从2005开始查找问题，分析原因，关注细节，不断规范治疗技术（呼吸机操作与管理），通过加强治疗支持（对疾病基本知识宣传教育、治疗开始后的密切随访、支持等）的应用，二者兼顾，使患者由被动接受治疗转为主动参与治疗，大大提高了OSAHS患者、合并有高血压病、糖尿病患者及肺心病患者对CPAP治疗的顺应性。从而保证了治疗的持续性和有效性。预防和改善了并发症的发生，现将体会介绍如下：
1 治疗方法与措施
1.1治疗支持〔〕〕
1.1.1基本知识宣传与教育
大多数人并不认为打鼾是一种疾病，而视为熟睡的表现，更不了解OSAHS对身体的危害性，尤其是缺氧可导致机体一系列并发症的发生，如：高血压、心肌梗塞、心律失常、糖尿病、脑血管意外等，因而基本知识宣传与教育是非常重要的。也是与患者沟通的最好桥梁。
首先采取对就诊的患者，发放有关OSAHS基础知识宣传资料或小册子，进行普及教育。在患者进行多导睡眠监测当晚，安排观看录像宣传片，让患者对疾病有进一步的了解和认识。当监测报告出来后，重点任务放在与患者及家属的信息交流上。根据报告诊断内容，逐一回放睡眠监测中出现的呼吸事件的类型、发生次数、暂停时间、事件发生与睡眠期和体位的关系、以及血氧饱和度和心率变化与呼吸事件的关系等视频图像，并详细讲解，让患者及家属通过对图像的观看，有了更直观的感受，结合临床表现，阐述并发症产生的机理，使患者对自己的疾病有充分认识，从而愿意接受医生提出的CPAP治疗最佳方案。
在决定对OSAHS患者进行CPAP治疗后，要向患者及家属介绍CPAP治疗目的、大致工作原理、治疗过程中如何配合及注意事项。从而消除紧张心理。此外，还可以介绍治疗效果较好的患者进行交流，增加患者治疗信心。
1.1.2制定计划，跟踪、随访疗效
对采集的病史、临床表现、多导睡眠监测数据、建立个人资料档案。作者针对患者情况，安排详细随访计划，尤其在CPAP治疗的第1周内，进行个体化健康指导。
重点加强首夜治疗效果的监测和管理。治疗前利用10—20分钟与患者充分交流，针对敏感类型和对治疗信心不足的患者采取前半夜用全自动呼吸机治疗，后半夜脱机自然睡眠，但脉搏血氧饱和度仪必须连续监测，以便作治疗前后对照，用科学数据阐述治疗效果。
早晨将夜间Auto-Cflex-CPAP治疗的数据和脉搏血氧饱和度监测数据及时下载，在完成报告后，让患者看图了解每天治疗后，呼吸事件、打鼾事件、呼吸紊乱指数等数据尤其是脉搏血氧饱和度监测中血氧饱和度及氧减指数比治疗前的数据有哪些改善甚至得到了纠正。与此同时还要了解患者经CPAP治疗后的主观感觉——以往的临床症状是否得到明显改善，对患者提出的任何问题，都要积极帮助解决，1周后，重新安排在CPAP治疗的同时进行多导睡眠监测，用科学的数据证明治疗的可行性和治疗效果的可靠性，增强患者的治疗信心，使患者充分感受到治疗带来的益处。
1.2治疗技术〔2〕
1.2.1选用呼吸机与压力滴定
选用全自动智能型呼吸机（Auto-Cflex-CPAP）。因为计算机可以检测到患者上呼吸道气流变化情况，自行调整压力。
通过全自动智能型呼吸机2—3天的治疗，综合检测数据，将选择压力的平均值，输入单水平呼吸机中进行逐夜压力递减治疗，同时配合指脉氧监测。一直找到血氧饱和度在90%以上的最低压力值。从而提高患者对CPAP治疗的顺应性。
根据睡眠呼吸障碍诊断类型及病人的一般状态可选择全自动智能型或双水平呼吸机。根据压力滴定结果，对选择全自动智能型呼吸机的治疗压力区间设定在合理范围内，可以避免因面罩漏气造成压力突然升高，导致脑电觉醒反应，影响睡眠质量的改变。同样可以提高患者对CPAP治疗的顺应性。对慢性阻塞性肺心病患者应选择双水平呼吸机治疗，设吸气末压力与呼气末压力差要在3—5cmH2O柱之间，可以降轻呼气阻力，从而提高患者对CPAP治疗的顺应性。
1.2.2选择合适的鼻面罩
面罩选择过小或佩待戴过紧时，可致面部、鼻根皮肤破损。面罩佩戴过松可出现明显漏气，当漏气时机器追踪系统会给短暂一个很高压力（全自动呼吸机有漏气补偿功能），可造成患者突然醒来且感觉不舒服，因此，有些患者拒绝接受这种治疗。为了解决这个问题，作者采取，（1）根据患者的面部特征选择大小合适的精选型鼻面罩，同时头带松紧要适度。（2）对面部消瘦的患者，在面部凹陷处垫少许薄棉片，以确保固定紧密不漏气。（3）针对皮肤易过敏者，在面罩与皮肤接触处垫薄棉纸，防止发生过敏现象。（4）对张嘴呼吸的患者，试用下颌托或口鼻面罩。从而减少或避免了由于面罩的问题，而影响治疗效果，提高了患者对CPAP治疗的顺应性。 1.2.3配置加热湿化器，提高舒适度
使用CPAP治疗时，一定压力的冷空气持续刺激可使鼻粘膜干燥，甚至出现充血，为了避免这种现象出现，选用配置加热湿化器的呼吸机，因为其对缓解鼻部症状有较好效果。操作时要根据季节、室温条件，调整湿化器的温度，从而提高鼻腔舒适度。
1.2.4完善人机连接，密切观察
在治疗前询问鼻腔是否通畅，如遇感冒鼻塞可用1%呋嘛滴鼻液滴鼻，如有慢性鼻病需首先行鼻病治疗，以保证通气效果。
将呼吸机放置低于头部位置，紧密连接送气管道和鼻面罩。患者取坐位，固定好头带松紧适中后，再让患者平卧，将头部左右转动，检查面罩周围无漏气为好，然后将送气管面罩一端固定在头顶上方，避免因翻身而牵拉至身下压住管道，造成送气不畅，影响治疗效果。
指导患者学会有效呼吸。告知夜间体位变化不会影响送气效果。可以采取任何舒适体位。
同时，连接并固定好脉搏血氧监测仪与患者的手腕上，观察数据显示情况，确保监测血氧饱和度和脉率指标的连续性。
夜间密切观察患者呼吸的频率与节律、有无继续打鼾及憋气，并且观察送气管道有无脱落、鼻面罩是否漏气，加热湿化器运转等情况，发现问题及时处理。
2总结
OSAHS患者对CPAP治疗的顺应性，虽然取决于多种因素。但最主要包括两部分内容：一是治疗支持（对疾病基本知识宣传教育、治疗开始后的密切随访、支持等）。二是治疗技术（呼吸机操作与管理）。
根据多年工作观察，发现大部分患者往往对自身疾病缺乏足够的了解和认识，甚至对呼吸机治疗存有疑虑，主观上处于被动状态，因而 CPAP治疗的顺应性是不高的。所以我们在临床上只注重治疗技术是不够的，还应加强对患者进行疾病的宣传教育，使其认清疾病的发生、发展、及转归。我们通过在临床工作中不断总结、实践，体会到治疗支持是对OSAHS患者、合并有并发症的高血压病或糖尿病患者进行诊断、治疗过程中是最重要的一环，不能忽略，应放在首位。临床证明，我们在加强以往CPAP治疗的基础上，将重点放在向病人疾病基础和CPAP治疗知识的宣传教育方面上，并且做到将每天治疗后监测数据对比结果，通过电脑播放给患者看，使他们充分了解治疗的有效性，同时让其说出治疗后自己的感受，另外还让患者之间交流体会，这样不仅增加了患者对医生的信任，也增强了患者对治疗配合的积极性，将原来被动接受治疗转变为主动参与治疗，大大提高了OSAHS患者及出现并发症的患者对CPAP治疗的顺应性，充分体现了治疗支持的价值，故二者必须兼顾，缺一不可。
参考文献：
[1][2] 多导睡眠图学技术与理论/童茂荣等编著，—北京，人民军医出版社，2004.10 ISBN7-80194-361-9