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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.049
资料与方法
2003年1月～2008年6月手术中发生脾损伤51例,占脾损伤的20.48%。男43例(84.31%),女8例(15.69%);年龄18～75岁,58～73岁(90.69%),中位年龄66岁。脾损伤发生在胃癌手术34例(66.67%)、胃十二指肠手术7例(13.73%)、食管癌手术6例(11.76%)、肝肿瘤手术3例(5.88%)、结肠造瘘术1例(1.96%)。手术时脾损伤主要表现为左上腹渗血不止或术毕发现脾裂伤。脾损伤的部位主要为脾包膜撕裂共43例(84.361%)、脾门脾蒂裂伤8例(15.69%)。手术时脾损伤的原因为肥胖病人切口较小,牵拉过度。损伤脾脏仅1例作缝合修补成功,其余均作了脾切除,术后无并发症和死亡。文献报道多种疾病可并发脾破裂。
讨 论
医源性脾损伤有两个概念,一是脾脏邻近脏器手术时致脾脏损伤;二是某些疾病的病变过程发生自发性脾破裂。胃肠、食管、肝脏手术是脾损伤的主要原因,多为切口小,显露较差,病人较胖,胃结肠、胃脾韧带肥厚缩短,在分离时牵拉过度而伤及脾包膜或脾门。本组脾损伤主要为脾包膜撕裂和脾门韧带裂伤,手术时左上腹渗血不止,此时才发现脾脏已经损伤了。按Shackfar日等脾损伤的分类标准,本组脾损伤60%为Ⅰ～Ⅱ型,40%为Ⅰ型。脾脏是人体重要的免疫器官,脾切除后一旦并发感染就成为外科非常棘手的问题,如果能保留脾脏,就等于增强病人的自身免疫力,特别对肿瘤病人来说尤为重要。因此,对于Ⅰ型的脾包膜伤,如出血已止或Ⅱ型的浅表脾实质伤出血较少,可采用止血纱纤覆盖加缝孔止血或用明胶海绵覆盖压迫止血。我们采用这种方法观察30分钟未发生再出血,这是保留损伤性脾脏的最好适应证。但是,多数脾损伤不能完全止血,同时由于术者顾虑手术结束关腹后再出血,此时再做手术止血会给病人带来负担和医疗上的麻烦,不得不做脾切除,因而脾切除率较高。为了降低医源性脾损伤的发生率,关键在于预防手术时的脾损伤,主要措施为选择合适的腹部切口,以显露满意为度、轻柔操作、勿强求暴露,同时避免在左上腹使用深拉钩,时刻注意保护脾脏的重要性。文献有心肺复苏和纤维肠镜做息肉摘除时致脾脏损伤的报道,也是值得我们警惕的。
医源性脾损伤的另一个概念是某些疾病在发生发展过程中并发脾破裂。我们在处理这类脾破裂时不能就事论事而忽略潜在危险。各种各样的细菌和病毒能成为脾破裂的根源,如遗传性传染性单核细胞增多症、肺炎双球菌肺炎,它们并发脾破裂的机制尚未阐明,可能为脓毒血症通过血源扩散到脾脏引起脾肿大,但不一定发生脾脓肿,而是袭击脾组织致脾破裂,無外伤史可溯。此外,血友病患者因自身有免疫缺陷和病毒血清阳性,脾破裂发生在登革热、风疹感染、急性髓细胞白血病、镰状细胞贫血等也见报道。对这类医源性脾损伤可通过B超和CT扫描区别是脾周血凝块还是腹腔内积血,有肋于决定手术治疗还是非手术治疗。保守治疗包括:输血、输液、血流动力学的监测和广谱抗生素的应用。这些措施能使部分病人获得成功的治疗,平均病程7～16日,但有些病人情况不稳定,对高价Ⅷ因子抑制的血友病患者也能成功地行脾切除,对某些病例选择采用半脾切除或联合应用缝合破裂脾的方法也能达到止血目的。对于这类医源性脾破裂的原有病,要采取积极的治疗措施,并密切观察有无脾破裂的征象,一旦发生脾破裂,要想方设法采取有效的非手术治疗,同时把握脾切除的手术时机,不要顾虑疾病本身的严重性而失去手术治疗机会。
资料与方法
2003年1月～2008年6月手术中发生脾损伤51例,占脾损伤的20.48%。男43例(84.31%),女8例(15.69%);年龄18～75岁,58～73岁(90.69%),中位年龄66岁。脾损伤发生在胃癌手术34例(66.67%)、胃十二指肠手术7例(13.73%)、食管癌手术6例(11.76%)、肝肿瘤手术3例(5.88%)、结肠造瘘术1例(1.96%)。手术时脾损伤主要表现为左上腹渗血不止或术毕发现脾裂伤。脾损伤的部位主要为脾包膜撕裂共43例(84.361%)、脾门脾蒂裂伤8例(15.69%)。手术时脾损伤的原因为肥胖病人切口较小,牵拉过度。损伤脾脏仅1例作缝合修补成功,其余均作了脾切除,术后无并发症和死亡。文献报道多种疾病可并发脾破裂。
讨 论
医源性脾损伤有两个概念,一是脾脏邻近脏器手术时致脾脏损伤;二是某些疾病的病变过程发生自发性脾破裂。胃肠、食管、肝脏手术是脾损伤的主要原因,多为切口小,显露较差,病人较胖,胃结肠、胃脾韧带肥厚缩短,在分离时牵拉过度而伤及脾包膜或脾门。本组脾损伤主要为脾包膜撕裂和脾门韧带裂伤,手术时左上腹渗血不止,此时才发现脾脏已经损伤了。按Shackfar日等脾损伤的分类标准,本组脾损伤60%为Ⅰ～Ⅱ型,40%为Ⅰ型。脾脏是人体重要的免疫器官,脾切除后一旦并发感染就成为外科非常棘手的问题,如果能保留脾脏,就等于增强病人的自身免疫力,特别对肿瘤病人来说尤为重要。因此,对于Ⅰ型的脾包膜伤,如出血已止或Ⅱ型的浅表脾实质伤出血较少,可采用止血纱纤覆盖加缝孔止血或用明胶海绵覆盖压迫止血。我们采用这种方法观察30分钟未发生再出血,这是保留损伤性脾脏的最好适应证。但是,多数脾损伤不能完全止血,同时由于术者顾虑手术结束关腹后再出血,此时再做手术止血会给病人带来负担和医疗上的麻烦,不得不做脾切除,因而脾切除率较高。为了降低医源性脾损伤的发生率,关键在于预防手术时的脾损伤,主要措施为选择合适的腹部切口,以显露满意为度、轻柔操作、勿强求暴露,同时避免在左上腹使用深拉钩,时刻注意保护脾脏的重要性。文献有心肺复苏和纤维肠镜做息肉摘除时致脾脏损伤的报道,也是值得我们警惕的。
医源性脾损伤的另一个概念是某些疾病在发生发展过程中并发脾破裂。我们在处理这类脾破裂时不能就事论事而忽略潜在危险。各种各样的细菌和病毒能成为脾破裂的根源,如遗传性传染性单核细胞增多症、肺炎双球菌肺炎,它们并发脾破裂的机制尚未阐明,可能为脓毒血症通过血源扩散到脾脏引起脾肿大,但不一定发生脾脓肿,而是袭击脾组织致脾破裂,無外伤史可溯。此外,血友病患者因自身有免疫缺陷和病毒血清阳性,脾破裂发生在登革热、风疹感染、急性髓细胞白血病、镰状细胞贫血等也见报道。对这类医源性脾损伤可通过B超和CT扫描区别是脾周血凝块还是腹腔内积血,有肋于决定手术治疗还是非手术治疗。保守治疗包括:输血、输液、血流动力学的监测和广谱抗生素的应用。这些措施能使部分病人获得成功的治疗,平均病程7～16日,但有些病人情况不稳定,对高价Ⅷ因子抑制的血友病患者也能成功地行脾切除,对某些病例选择采用半脾切除或联合应用缝合破裂脾的方法也能达到止血目的。对于这类医源性脾破裂的原有病,要采取积极的治疗措施,并密切观察有无脾破裂的征象,一旦发生脾破裂,要想方设法采取有效的非手术治疗,同时把握脾切除的手术时机,不要顾虑疾病本身的严重性而失去手术治疗机会。