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【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2016）2
【摘要】高血压是临床常见心血管疾病之一，其主要症状为全身动静脉血压升高。高血压必须及时治疗，否则可引起心、脑、肾的损害，并发各种心脑血管疾病。临床上合理应用抗高血压药物是治疗高血压的关键。而通过合理联合应用抗高血压药物可使高血压患者血压平稳达标，有效降低心脑血管病病死率和病残率，使更多患者的用药更加有效、合理、经济、安全。本文主要探讨抗高血压的合理联合应用方法，以供参考。
【关键词】抗高血压；联合应用；心脑血管
高血压是发生心血管疾病最重要的独立危险因素，因其发生常常与胰岛素抵抗、糖尿病、高血脂症、肥胖等危险因素并存，极易引起心、脑、肾等重要靶器官发生损害，进而导致冠心病、肾病、脑卒中等心血管意外发生。因此高血压患者治疗策略的核心即为血压控制达标[1]。由于高血压属于多因素疾患，其发病为环境因素与遗传的综合作用所致，交感神经系统、肾素—血管紧张素—醛固酮系统等多系统等均参与到高血压疾病的发生、发展，而单一的抗高血压药物往往只能针对其中一种系统进行调节，不能够很好地控制血压，因此对于单一药物难以控制的中、重度高血压患者，应给予联合应用抗高血压药物。
1 抗高血压药物的分类
目前，抗高血压药物，常用的有以下6大类：利尿剂、β-受体阻断药、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、α1-受体阻断药。
2 高血压药物治疗原则
高血压药物治疗要坚持长期、系统、个体化用药原则。要根据不同患者的特点单独选用或联合应用各类抗高血压药，使大多数患者的血压得到控制，并可减少高血压病致重要靶器官的损害。《中国高血压防治指南》中明确提出，2级及2级以上高血压患者常需联合应用抗高血压药以使血压达标[2]。
3 高血压联合用药的原则
联合用药时要遵循以下原则：①药物的搭配在药代动力学和药效学上应具有协同作用，应为两种不同降压机制药物联用，常为小剂量联合，以降低单药高剂量所致剂量相关性不良反应，不良反应最好相互抵消或少于两药单用。②要尽量简化治疗，提高患者依从性，联用药物需服用方便，可选用固定配比的复方药物如代文（缬沙坦+氢氯噻嗪），长效，疗效持续24h以上，每日只需服药一次。③选择药物时要有利于改善靶器官损害、有利于控制心脑血管病、肾病或糖尿病等。④要遵循个体化原则，应根据每个患者的危险因素、基线血压水平、用药史、合并的其它疾病、有无靶器官损害等选用合适联合用药方案[3]。
4 常见抗高血压联合用药方案
4.1 钙离子拮抗剂（CCB）联合应用血管紧张素受体阻断剂（ARB）
CCB联合应用ARB是目前临床上使用最广泛的方案之一。有研究观察了苯磺酸氨氯地平、缬沙坦及其2种药物联合治疗高血压的临床效果，结果发现2种药物单独使用时均有良好的降压作用（P>0.05），而2种药物联合应用时的降压效果要明显好于2种药物单独使用（P<0.05）；在本研究中2种药物的作用靶点不同，机制各异，且有良好的协同效果。项迎春等研究发现氯沙坦与硝苯地平缓释片联合应用可以显著减少尿中蛋白质的排泄，且相较于单独使用时对保护肾功能有叠加作用。
4.2 CCB联合应用ACEI
ACEI药物为肾素血管紧张素系统抑制药物，其通过抑制血管收缩、释放醛固酮发挥降压作用。CCB与ACEI类药物均有减少胶原基质形成、改善内皮、改善动脉顺应性、减少氧化应激的作用。国内有研究发现，CCB联合应用ACEI类药物，除可以较好控制血压外，还有抗动脉粥样硬化、保护血管内皮功能、逆转左心室肥厚与重构及减少尿蛋白等方面具有独到的优势
4.3 CCB联合应用β受体阻滞剂
CCB类药物有舒张外周血管，逆转β受体拮抗剂的收缩外周血管，达到明显降压的作用；而β受体阻滞剂可以降低心肌耗氧量，减慢心率，消除CCB类药物引起的反射性交感神经兴奋作用。因此，CCB联合应用β受体阻滞剂时，不仅有显著的降压作用，还可以降低不良反应的发生率，特别是在减少周围血管疾病与新发糖尿病方面明显好于β受体阻滞剂联合应用利尿剂，因此是高血压伴有冠心病患者的最优联合用药方案。
4.4 CCB联合应用利尿剂
CCB类药物及利尿剂两者均为临床上抗高血压的常用药物，均可以通过扩张外周血管和排钠利尿降低血压。国内有研究对单独使用苯磺酸左旋氨氯地平及苯磺酸左旋氨氯地平联合小剂量的氢氯噻嗪治疗老年性高血压的效果，结果发现联合用药的疗效要显著好于单独用药[4]；且相较于单独用药，联合用药更加安全、不良反应更小，对提高患者的依从性和时效性有很大帮助。
4.5 ACEI联合应用利尿剂
长期大量服用利尿剂可以使肾素活性升高，导致醛固酮及血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）浓度增高，对降压有不利影响。而ACEI类药物能够部分拮抗由于利尿剂导致的醛固酮分泌增多及小血管收缩、血容量下降引起的低血钾，因此两者联合应用时可以显著增强降压效果。有研究发现吲达帕胺联合短程小剂量的马来酸依那普利治疗顽固性高血压的效果要明显优于单独使用大剂量马来酸依那普利，且其对血液流变学部分指标影响较小，说明此联合用药方案安全
有效。
4.6 ARB联合应用利尿剂
国内外有研究指出，ARB类药物联合应用利尿剂可以有效降低血压，减轻压力牵张对组织的不良影响，使得组织肾素活性降低，具有器官保护作用，尤其适用于合并有左心室肥厚的高血压患者。
5 结论
综上所述，降压机制不同的抗高血压药物联合应用时其降压效果可以协同、互补或者累加；几种抗高血压药物小剂量联合应用时可以减少单一用药剂量偏大而导致的不良反应，而且2种或以上药物联合应用可以产生钝化调节，互相限制另一种药物的不良代偿反应，因此可以兼顾到患者机体并存的多种并发与危险因素，改善患者的生活质量。
【参考文献】
[1]沈毅，洪斌，许青.抗高血压药物联合应用现状调查与分析[J].中国医院药学杂志，2015，05（07）：78-79.
[2]吴俊敏.我院抗高血压联合用药的现状调查及合理应用策略浅析[J].北方药学，2013，02（09）：48-49.
[3]冯雪科.门诊口服抗高血压药合理应用分析[J].中国处方药，2014，02（06）：57.
[4]沈丽芳.社区卫生服务中心抗高血压药的合理应用[J].中国中医药现代远程教育，2013，02（07）：59-61.
【摘要】高血压是临床常见心血管疾病之一，其主要症状为全身动静脉血压升高。高血压必须及时治疗，否则可引起心、脑、肾的损害，并发各种心脑血管疾病。临床上合理应用抗高血压药物是治疗高血压的关键。而通过合理联合应用抗高血压药物可使高血压患者血压平稳达标，有效降低心脑血管病病死率和病残率，使更多患者的用药更加有效、合理、经济、安全。本文主要探讨抗高血压的合理联合应用方法，以供参考。
【关键词】抗高血压；联合应用；心脑血管
高血压是发生心血管疾病最重要的独立危险因素，因其发生常常与胰岛素抵抗、糖尿病、高血脂症、肥胖等危险因素并存，极易引起心、脑、肾等重要靶器官发生损害，进而导致冠心病、肾病、脑卒中等心血管意外发生。因此高血压患者治疗策略的核心即为血压控制达标[1]。由于高血压属于多因素疾患，其发病为环境因素与遗传的综合作用所致，交感神经系统、肾素—血管紧张素—醛固酮系统等多系统等均参与到高血压疾病的发生、发展，而单一的抗高血压药物往往只能针对其中一种系统进行调节，不能够很好地控制血压，因此对于单一药物难以控制的中、重度高血压患者，应给予联合应用抗高血压药物。
1 抗高血压药物的分类
目前，抗高血压药物，常用的有以下6大类：利尿剂、β-受体阻断药、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、α1-受体阻断药。
2 高血压药物治疗原则
高血压药物治疗要坚持长期、系统、个体化用药原则。要根据不同患者的特点单独选用或联合应用各类抗高血压药，使大多数患者的血压得到控制，并可减少高血压病致重要靶器官的损害。《中国高血压防治指南》中明确提出，2级及2级以上高血压患者常需联合应用抗高血压药以使血压达标[2]。
3 高血压联合用药的原则
联合用药时要遵循以下原则：①药物的搭配在药代动力学和药效学上应具有协同作用，应为两种不同降压机制药物联用，常为小剂量联合，以降低单药高剂量所致剂量相关性不良反应，不良反应最好相互抵消或少于两药单用。②要尽量简化治疗，提高患者依从性，联用药物需服用方便，可选用固定配比的复方药物如代文（缬沙坦+氢氯噻嗪），长效，疗效持续24h以上，每日只需服药一次。③选择药物时要有利于改善靶器官损害、有利于控制心脑血管病、肾病或糖尿病等。④要遵循个体化原则，应根据每个患者的危险因素、基线血压水平、用药史、合并的其它疾病、有无靶器官损害等选用合适联合用药方案[3]。
4 常见抗高血压联合用药方案
4.1 钙离子拮抗剂（CCB）联合应用血管紧张素受体阻断剂（ARB）
CCB联合应用ARB是目前临床上使用最广泛的方案之一。有研究观察了苯磺酸氨氯地平、缬沙坦及其2种药物联合治疗高血压的临床效果，结果发现2种药物单独使用时均有良好的降压作用（P>0.05），而2种药物联合应用时的降压效果要明显好于2种药物单独使用（P<0.05）；在本研究中2种药物的作用靶点不同，机制各异，且有良好的协同效果。项迎春等研究发现氯沙坦与硝苯地平缓释片联合应用可以显著减少尿中蛋白质的排泄，且相较于单独使用时对保护肾功能有叠加作用。
4.2 CCB联合应用ACEI
ACEI药物为肾素血管紧张素系统抑制药物，其通过抑制血管收缩、释放醛固酮发挥降压作用。CCB与ACEI类药物均有减少胶原基质形成、改善内皮、改善动脉顺应性、减少氧化应激的作用。国内有研究发现，CCB联合应用ACEI类药物，除可以较好控制血压外，还有抗动脉粥样硬化、保护血管内皮功能、逆转左心室肥厚与重构及减少尿蛋白等方面具有独到的优势
4.3 CCB联合应用β受体阻滞剂
CCB类药物有舒张外周血管，逆转β受体拮抗剂的收缩外周血管，达到明显降压的作用；而β受体阻滞剂可以降低心肌耗氧量，减慢心率，消除CCB类药物引起的反射性交感神经兴奋作用。因此，CCB联合应用β受体阻滞剂时，不仅有显著的降压作用，还可以降低不良反应的发生率，特别是在减少周围血管疾病与新发糖尿病方面明显好于β受体阻滞剂联合应用利尿剂，因此是高血压伴有冠心病患者的最优联合用药方案。
4.4 CCB联合应用利尿剂
CCB类药物及利尿剂两者均为临床上抗高血压的常用药物，均可以通过扩张外周血管和排钠利尿降低血压。国内有研究对单独使用苯磺酸左旋氨氯地平及苯磺酸左旋氨氯地平联合小剂量的氢氯噻嗪治疗老年性高血压的效果，结果发现联合用药的疗效要显著好于单独用药[4]；且相较于单独用药，联合用药更加安全、不良反应更小，对提高患者的依从性和时效性有很大帮助。
4.5 ACEI联合应用利尿剂
长期大量服用利尿剂可以使肾素活性升高，导致醛固酮及血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）浓度增高，对降压有不利影响。而ACEI类药物能够部分拮抗由于利尿剂导致的醛固酮分泌增多及小血管收缩、血容量下降引起的低血钾，因此两者联合应用时可以显著增强降压效果。有研究发现吲达帕胺联合短程小剂量的马来酸依那普利治疗顽固性高血压的效果要明显优于单独使用大剂量马来酸依那普利，且其对血液流变学部分指标影响较小，说明此联合用药方案安全
有效。
4.6 ARB联合应用利尿剂
国内外有研究指出，ARB类药物联合应用利尿剂可以有效降低血压，减轻压力牵张对组织的不良影响，使得组织肾素活性降低，具有器官保护作用，尤其适用于合并有左心室肥厚的高血压患者。
5 结论
综上所述，降压机制不同的抗高血压药物联合应用时其降压效果可以协同、互补或者累加；几种抗高血压药物小剂量联合应用时可以减少单一用药剂量偏大而导致的不良反应，而且2种或以上药物联合应用可以产生钝化调节，互相限制另一种药物的不良代偿反应，因此可以兼顾到患者机体并存的多种并发与危险因素，改善患者的生活质量。
【参考文献】
[1]沈毅，洪斌，许青.抗高血压药物联合应用现状调查与分析[J].中国医院药学杂志，2015，05（07）：78-79.
[2]吴俊敏.我院抗高血压联合用药的现状调查及合理应用策略浅析[J].北方药学，2013，02（09）：48-49.
[3]冯雪科.门诊口服抗高血压药合理应用分析[J].中国处方药，2014，02（06）：57.
[4]沈丽芳.社区卫生服务中心抗高血压药的合理应用[J].中国中医药现代远程教育，2013，02（07）：59-61.