【摘 要】
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目的:针对电子病历护理文书存在的缺陷,探讨护理文书书写错误的防范措施,提高文书书写水平及合格率.方法:抽取山西省肿瘤医院泌尿外科2016年2月～2018年10月的住院病历共计1734
【机 构】
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山西省肿瘤医院泌尿外科,山西太原,030013
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目的:针对电子病历护理文书存在的缺陷,探讨护理文书书写错误的防范措施,提高文书书写水平及合格率.方法:抽取山西省肿瘤医院泌尿外科2016年2月～2018年10月的住院病历共计1734份,按照《山西省病历书写规范》为标准,查阅护理文书中重症记录单、体温单、生命体征单,出入量单及护理单相关内容.结果:护士对电子病历书写汉字的输入错误;记录缺乏连续性,复制黏贴问题突出;每周血压及体重漏记或体重超常规增减、拔尿管后小时数错误或无记录;药物过敏史及出入量漏记;检验单错贴、乱贴,纸张大小不一,或未按时间顺序排列、张贴;临时医嘱超24小时执行;PDA扫描错误;手工签名字迹潦草、代签、漏签.结论:加强护理文书书写的培训,提高护理人员法律意识,建立科室补漏及质控体系,从而提高护理文书质量,杜绝隐患.
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