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摘要：目的： 了解医护人员对多重耐药菌感染相关知识的知晓率及预防与隔离制度的执行情况，完善符合医院感染管理规定并方便临床执行的多重耐药菌管理流程，预防多重耐药菌医院内传播。方法： 采用现场对医务人员及患者进行提问多重耐药菌感染相关知识及病区预防与隔离制度的执行情况，完善MDR0监测与管理流程。结果： 医师组对多重耐药菌感染相关知识的知晓率与护理组差异无统计学意义，患者及家属知晓率极低。医师与护理人员对预防隔离措施的依从性有较大差异。结论： 加强对护理人员的培训、加强对患者及家属的健康教育、强化医院感染控制小组职责、实施细节化管理、完善符合医院感染管理规定并方便临床执行的多重耐药菌管理流程，是提高多重耐药菌感染预防与隔离效果的有效途径。
关键词：多重耐药菌；预防隔离；管理流程；持续改进
多重耐藥菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌〔1〕。由其引起的感染具有难治性、复杂性等特点，主要的感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。其传播途径主要为接触传播。多重耐药菌的感染往往危及外科手术、移植、肿瘤化疗、重症监护及人免疫缺陷病毒感染等住院患者，因 缺乏有效的抗菌药物治疗，给临床治疗和医院感染的控制带来严峻挑战"，是增加患者病死率和医疗费用的主要因素。本文从预防角度对医护人员在多重耐药菌感染预防与隔离的认知、措施落实等方面进行调查，全面了解医院医护人员对多重耐药菌感染相关知识及预防与隔离制度的知晓率、预防与隔离技术的认知及执行情况，便于有针对性地对医护人员进行培训，制订更加容易接受的预防隔离方法及流程，规范临床科室医护人员行为，保障临床科室全面执行医院消毒隔离要求。
1研究对象与方法
1 1调查对象2012？2013年度检出多重耐药菌感染患者的临床科室医护人员及部分患者和家属。
1.2调查方法与内容
1.2.1现场调查医师、护理人员对现有隔离措施的实施情况。
调查根据医院消毒隔离制度规定，常见多重耐药菌感染患者的隔离措施包括隔离单元设置、手卫生、个人防护用品使用、医疗用具专用、医疗废物处理等。
1.2.2改进流程，评估执行效果。
针对所有多重耐药菌感染患者，调查所在科室现有预防与隔离措施执行情况并进行原因分析，提出隔离方法及流程的质量改进，包括留取合格标本、化验结果登记、与消毒隔离措施的落实及措施终止与终末消毒，并通过执行率进行效果评估。
2结 果
2.1基本资料
现场抽查考核医师共31名，其中，男11名，女20名，平均年龄31.2岁。住院医师16名，主治医师12名，副主任医师2 名，主任医师1名。护理人员58名，均为女性，平均年龄24.9岁，护士 28名，护师22名，主管护师6名，副主任护师1名。患者50名，其中男28名，女22名，平均年龄45岁。
2.2相关知识及预防和隔离制度知晓度调查结果
医师组与护理组知晓率差异无统计学意义（x=2.89，p>0.05）。详见表1。
医生组中，主治级别对相关知识的知晓率最高；护理人员中能够回答正确的护士仅有12名，护师21名，主管护师及副主任护师5名；患者对多重耐药菌预防消毒隔离相关知识知晓率仅为4%，并且是从事医疗行业人员。
2.3 医师、护理人员隔离措施的实施情况调查。
医师的手卫生正确率为78.23%，护士达到了83.45%；在手卫生的实际依从性中，医师达到了61.54%，护士为76.81%；医疗废物的正确处置率医护人员均达到了95%以上，不合格主要表现在患者的体液处置方面；在个人防护用品的使用方面，医护达标率较差，使用护目镜及一次性隔离衣只有10%左右；医疗用具专用执行率为65%左右；隔离单元的设立为29.78% ，多数科室只能进行床边隔离。
2.4 改善流程后的执行率调查情况。
本次流程改善简化了登记，示警流程。从以往电话报告纸质登记，完善成使用信息化多重耐药菌提示系统，临床接到警示后导出多重耐药菌患者信息，使临床可以在第一时间进行多重耐药菌的消毒隔离管理。实施后调查比较现实：未完善前，管理流程执行率为60.5%，执行及时率仅为54.8%；完善流程后，执行率可达89.1%，执行及时率为85%。两者差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨 论
3.1目前耐药菌的感染和传播已成为大家普遍关心但处理十分棘手的问题[2]。虽然医护人员对相关知识掌握已明显提高，但对医护人员定期进行相关知识的培训仍然非常必要，护士与患者是密切接触者， 低年资护士知识的缺乏成为耐药菌感染传播的隐患[3]，这在本次研究中也充分体现。因此，护理部们要加强相关知识的岗前培训及考核。本次研究也反映患者及家属对耐药菌的相关知识掌握太少，主要与患者及家属缺少信息来源有关，同时也与医护人员为了防止患者及家属恐慌而采取回避态度有很大关系。医务工作者必须正确认识到，患者及家属只有具备了一定知识，才能配合医护人员采取有效措施，更加有效地防止多重耐药菌的感染和传播。医护人员在工作中要正面宣传并讲解相关知识，发动全社会力量预防和控制多重耐药菌的传播。
3.2医务部门与护理部联同医院感染控制部门，定期对医护人员进行多重耐药菌感染防控相关知识的专题培训并考核，再进行评估，对于不合格者，必须再次进行培训，力求人人达标。同时加强对实习学生的教育与培训，使各级医护人员掌握相关知识及预防与隔离措施，积极开展对患者与家属的健康教育。
3.3完善院感的三级管理架构，对科室感控小组感控员进行有针对性的院感知识与实践操作培训，考核合格方可上岗，在日常工作中让感控员发挥哨兵作用，第一时间对多重耐药菌管理中出现的问题进行防治结合。进一步细化多重耐药菌防控隔离措施实施细则，建立临床能简单有效操作的检测与管理流程并逐步完善[4]，为临床医护人员在实际工作中提供方便并切实可行的使用指南，对医院多重耐药菌的管理起到至关重要的作用。 3.4将多重耐药菌院内感染防控的管理纳入绩效考核，医院感染控制部门每月检查，每季度组织临床科室进行科室间互查，对每个科室存在的问题进行梳理并提出整改意见，对检查不达标的科室及个人进行培训并给予相应惩罚。
3.5为了改善医护人员手卫生依从性，也能更好地防止接触感染；病房门口挂速干手消毒液，方便医护人员、患者及家属进行接触前后洗手；每个洗手池旁张贴宣传画，规范七步洗手法；配备医务人员防护用品，确保医护人员不因设施与材料不足而导致隔离措施不到位。医护人员严格操作规程，无菌技术，特别针对手术室、重症监护病房等重点科室，一定要严密做好消毒处理。恰当的护理干预、规范的护理措施，是预防医院感染的发生和多重耐药菌感染暴发的关键环节之一。医护人员只有与患者及家属密切配合，确保预防医院感染的规章制度的落实到位，才能保证人民群众的医疗安全[5]。
3.6多重耐药菌的管理流程不是一成不变的，需要根据科学的发展结合医院实际情况定期的完善更新。为了保障流程实施质量.除了感控员对本科室内部流程进行质量监控外，感染管理科的专职人员定期（每月1次）和不定期（每周多次）下科室对流程实施情况进行检查导.主要内容有：监测表的填写、多重耐药菌管理措施的落实等，以此来规范多重耐药菌的管理和保障相关措施的落实。
参考文献：
[1] Arias CA ，Murray BE.Antibiotic‐resistant bugs in zhe1st centuryaclinical super‐challenge [J].N Engl J Med ，2009，360（5） ：439443 .
[2] 张友平，钟华荪，白雪皎多重耐药菌感染患者隔离措施的持续质量改进[J].护士进修杂志，2012，27（13） ：1170‐1172 .
[3] 侯聰，黄纯.低年资护士对多重耐药菌感染控制知识认知状况调查[J].医学信息，2011，24（9） ：57395740.
[4] 李海兰，孙树梅，王茵茵，等.临床多重耐药菌检测与管理流程的建立[J].中华护理杂志，2012，47（6）：543544 .
[5] 苏琼，卢慧娜。医院多重耐药菌感染预防与隔离现状调查及质量改进[ J ].重庆医学，2013，42（9）：3017-3021.
关键词：多重耐药菌；预防隔离；管理流程；持续改进
多重耐藥菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌〔1〕。由其引起的感染具有难治性、复杂性等特点，主要的感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。其传播途径主要为接触传播。多重耐药菌的感染往往危及外科手术、移植、肿瘤化疗、重症监护及人免疫缺陷病毒感染等住院患者，因 缺乏有效的抗菌药物治疗，给临床治疗和医院感染的控制带来严峻挑战"，是增加患者病死率和医疗费用的主要因素。本文从预防角度对医护人员在多重耐药菌感染预防与隔离的认知、措施落实等方面进行调查，全面了解医院医护人员对多重耐药菌感染相关知识及预防与隔离制度的知晓率、预防与隔离技术的认知及执行情况，便于有针对性地对医护人员进行培训，制订更加容易接受的预防隔离方法及流程，规范临床科室医护人员行为，保障临床科室全面执行医院消毒隔离要求。
1研究对象与方法
1 1调查对象2012？2013年度检出多重耐药菌感染患者的临床科室医护人员及部分患者和家属。
1.2调查方法与内容
1.2.1现场调查医师、护理人员对现有隔离措施的实施情况。
调查根据医院消毒隔离制度规定，常见多重耐药菌感染患者的隔离措施包括隔离单元设置、手卫生、个人防护用品使用、医疗用具专用、医疗废物处理等。
1.2.2改进流程，评估执行效果。
针对所有多重耐药菌感染患者，调查所在科室现有预防与隔离措施执行情况并进行原因分析，提出隔离方法及流程的质量改进，包括留取合格标本、化验结果登记、与消毒隔离措施的落实及措施终止与终末消毒，并通过执行率进行效果评估。
2结 果
2.1基本资料
现场抽查考核医师共31名，其中，男11名，女20名，平均年龄31.2岁。住院医师16名，主治医师12名，副主任医师2 名，主任医师1名。护理人员58名，均为女性，平均年龄24.9岁，护士 28名，护师22名，主管护师6名，副主任护师1名。患者50名，其中男28名，女22名，平均年龄45岁。
2.2相关知识及预防和隔离制度知晓度调查结果
医师组与护理组知晓率差异无统计学意义（x=2.89，p>0.05）。详见表1。
医生组中，主治级别对相关知识的知晓率最高；护理人员中能够回答正确的护士仅有12名，护师21名，主管护师及副主任护师5名；患者对多重耐药菌预防消毒隔离相关知识知晓率仅为4%，并且是从事医疗行业人员。
2.3 医师、护理人员隔离措施的实施情况调查。
医师的手卫生正确率为78.23%，护士达到了83.45%；在手卫生的实际依从性中，医师达到了61.54%，护士为76.81%；医疗废物的正确处置率医护人员均达到了95%以上，不合格主要表现在患者的体液处置方面；在个人防护用品的使用方面，医护达标率较差，使用护目镜及一次性隔离衣只有10%左右；医疗用具专用执行率为65%左右；隔离单元的设立为29.78% ，多数科室只能进行床边隔离。
2.4 改善流程后的执行率调查情况。
本次流程改善简化了登记，示警流程。从以往电话报告纸质登记，完善成使用信息化多重耐药菌提示系统，临床接到警示后导出多重耐药菌患者信息，使临床可以在第一时间进行多重耐药菌的消毒隔离管理。实施后调查比较现实：未完善前，管理流程执行率为60.5%，执行及时率仅为54.8%；完善流程后，执行率可达89.1%，执行及时率为85%。两者差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨 论
3.1目前耐药菌的感染和传播已成为大家普遍关心但处理十分棘手的问题[2]。虽然医护人员对相关知识掌握已明显提高，但对医护人员定期进行相关知识的培训仍然非常必要，护士与患者是密切接触者， 低年资护士知识的缺乏成为耐药菌感染传播的隐患[3]，这在本次研究中也充分体现。因此，护理部们要加强相关知识的岗前培训及考核。本次研究也反映患者及家属对耐药菌的相关知识掌握太少，主要与患者及家属缺少信息来源有关，同时也与医护人员为了防止患者及家属恐慌而采取回避态度有很大关系。医务工作者必须正确认识到，患者及家属只有具备了一定知识，才能配合医护人员采取有效措施，更加有效地防止多重耐药菌的感染和传播。医护人员在工作中要正面宣传并讲解相关知识，发动全社会力量预防和控制多重耐药菌的传播。
3.2医务部门与护理部联同医院感染控制部门，定期对医护人员进行多重耐药菌感染防控相关知识的专题培训并考核，再进行评估，对于不合格者，必须再次进行培训，力求人人达标。同时加强对实习学生的教育与培训，使各级医护人员掌握相关知识及预防与隔离措施，积极开展对患者与家属的健康教育。
3.3完善院感的三级管理架构，对科室感控小组感控员进行有针对性的院感知识与实践操作培训，考核合格方可上岗，在日常工作中让感控员发挥哨兵作用，第一时间对多重耐药菌管理中出现的问题进行防治结合。进一步细化多重耐药菌防控隔离措施实施细则，建立临床能简单有效操作的检测与管理流程并逐步完善[4]，为临床医护人员在实际工作中提供方便并切实可行的使用指南，对医院多重耐药菌的管理起到至关重要的作用。 3.4将多重耐药菌院内感染防控的管理纳入绩效考核，医院感染控制部门每月检查，每季度组织临床科室进行科室间互查，对每个科室存在的问题进行梳理并提出整改意见，对检查不达标的科室及个人进行培训并给予相应惩罚。
3.5为了改善医护人员手卫生依从性，也能更好地防止接触感染；病房门口挂速干手消毒液，方便医护人员、患者及家属进行接触前后洗手；每个洗手池旁张贴宣传画，规范七步洗手法；配备医务人员防护用品，确保医护人员不因设施与材料不足而导致隔离措施不到位。医护人员严格操作规程，无菌技术，特别针对手术室、重症监护病房等重点科室，一定要严密做好消毒处理。恰当的护理干预、规范的护理措施，是预防医院感染的发生和多重耐药菌感染暴发的关键环节之一。医护人员只有与患者及家属密切配合，确保预防医院感染的规章制度的落实到位，才能保证人民群众的医疗安全[5]。
3.6多重耐药菌的管理流程不是一成不变的，需要根据科学的发展结合医院实际情况定期的完善更新。为了保障流程实施质量.除了感控员对本科室内部流程进行质量监控外，感染管理科的专职人员定期（每月1次）和不定期（每周多次）下科室对流程实施情况进行检查导.主要内容有：监测表的填写、多重耐药菌管理措施的落实等，以此来规范多重耐药菌的管理和保障相关措施的落实。
参考文献：
[1] Arias CA ，Murray BE.Antibiotic‐resistant bugs in zhe1st centuryaclinical super‐challenge [J].N Engl J Med ，2009，360（5） ：439443 .
[2] 张友平，钟华荪，白雪皎多重耐药菌感染患者隔离措施的持续质量改进[J].护士进修杂志，2012，27（13） ：1170‐1172 .
[3] 侯聰，黄纯.低年资护士对多重耐药菌感染控制知识认知状况调查[J].医学信息，2011，24（9） ：57395740.
[4] 李海兰，孙树梅，王茵茵，等.临床多重耐药菌检测与管理流程的建立[J].中华护理杂志，2012，47（6）：543544 .
[5] 苏琼，卢慧娜。医院多重耐药菌感染预防与隔离现状调查及质量改进[ J ].重庆医学，2013，42（9）：3017-3021.