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摘要：目的：探讨胃、十二指肠溃疡穿孔的手术治疗体会。方法：选取临床60例胃、十二指肠溃疡穿孔临床治疗资料进行分析。结果：所有患者手术顺利，术后48h排气，5～6d开始进食。手术愈合良好，1~2个月恢复正常生活和工作。结论：胃肠道穿孔均应经适当的术前准备后尽早剖腹探查，清除腹腔渗液，然后将穿孔予以单纯修补，或做胃大部切除或肠段切除。
关键词：胃、十二指肠溃疡穿孔；手术治疗【中图分类号】R573【文献标识码】B【文章编号】1672-8602(2014)04-0075-01
胃、十二指肠溃疡急性穿孔是胃、十二指肠溃疡的常见严重并发症，穿孔又以十二指肠溃疡为多。急性穿孔时，胃、十二指肠内大量内容物突然流入腹腔，首先引起化学性腹膜炎，数小时后，流人腹腔的胃肠道细菌开始滋长，又逐渐形成细菌性腹膜炎，病情严重者可并发休克。选取临床2012年2月～2013年10月收治的60例胃、十二指肠溃疡穿孔手术治疗临床资料进行分析报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的60例胃、十二指肠溃疡穿孔患者，男性49例，女性11例，年龄25～71岁，平均36岁。病史2～22年。突然剧列腹痛距手术时间2～3小时。穿孔直径0.2～1.2cm。
1.2手术治疗：手术方法有单纯穿孔缝合术和彻底的溃疡手术两类。
1.2.1单纯穿孔缝合术：手术适应证：穿孔时间超过8h，腹腔内感染严重，有大量脓性渗出液；以往无溃疡病史，或有溃疡病史未经内科药物治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡病人；年迈伴有慢性病不能耐受急诊彻底溃疡手术。手术方法可应用间断缝合溃疡处加大网膜覆盖，或用网膜补片修补。也有经腹腔镜行穿孔缝合术加大网膜覆盖。
1.2.2彻底溃疡手术：手术适应证：胃、十二指肠溃疡穿孔在8h内，或超过8h，腹腔污染不严重；慢性溃疡病史特别是胃溃疡病人，经内科药物治疗，或药物治疗期穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，并发出血、梗阻。手术方法：除胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用迷走神经切断加胃窦部切除术或穿孔修补术后行高选择性迷走神经切断术。
2结果
所有患者手术顺利，术后48h排气，5～6d开始进食。手术愈合良好，1~2个月恢复正常生活和工作。
3讨论
消化道穿孔是急腹症的常见原因，和其他急腹症一样，特点为起病急、病情重、发展快、变化多，需要及时诊断和处理，使病人转危为安。胃肠道的急性穿孔，最常见者为胃、十二指肠溃疡穿孔和外伤性穿孔[1]。绝大多数(80％)有明确的胃、十二指肠溃疡病史或有既往类似的腹痛病史。近期内症状加重，或有情绪波动、过度疲勞等诱因，表现为突发剧烈刀割样上腹部疼痛，迅速波及右下腹及全腹，可放射到肩部，常有恶心、呕吐，并出现面色苍白、出冷汗、脉搏增快、呼吸急促、血压下降等休克症状。查体可见病人表情痛苦，仰卧位时不愿变换体位，腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈"木板样"强直，全腹压痛、反跳痛，叩诊有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音明显减弱或消失，站立位X线检查，80％的病人膈下见到游离气体影。由于穿孔的大小不一，穿孔时胃内容物的漏出多少也有不同，故其腹膜炎的范围可有差别。穿孔小，胃内容物不多，尤其穿孔在十二指肠球部者，其渗出的少量胃液可以沿横结系膜和升结肠旁沟注入右下腹，临床表现有时很像急性阑尾炎。
胃肠道穿孔以胃、十二指肠溃疡穿孔最常见。穿孔穿入腹腔内时腹、腹液、腹脂线异常以及麻痹性肠胀气等影像征象。胃前壁穿孔在腹腔内形成游离性气体，但要注意后壁穿孔的气体局限于网膜囊内；腹膜间位或腹膜后空腔器官向腹膜后间隙穿孔，气体进入肾旁前间隙及腹腔后其他间隙，出现的积气征象，而腹腔内并无游离气体。因此，没有游离气腹并不能排除胃肠穿孔[2]。胃肠穿孔一般都继发腹膜炎征象，主要改变是腹液、邻近胁腹脂线变模糊、邻近肠曲反应性淤积及肠麻痹。原发性腹膜炎无气腹征象与胃肠穿孔所致腹膜炎可区分，由于胃肠穿孔后的影像学征象与发病的时间相关，因此胃肠道穿孔的诊断是很重要的。
总之，胃肠道穿孔应以X线透视、腹部平片检查为主，结合临床症状、体征和发病经过，易明确诊断。CT和UsG则主要用于检查胃肠遭穿孔后的并发症。胃十二指肠溃疡穿孔，如病人入院时发生腹部剧痛已达 72h以上而腹部体征不明显、全身反应不严重者，估计穿孔不大或已自行封闭，可以继续保守治疗，待腹腔感染更局限化后单做腹腔脓肿切开引流。但一般的胃肠道穿孔均应经适当的术前准备后尽早剖腹探查，清除腹腔渗液，然后将穿孔予以单纯修补，或做胃大部切除或肠段切除。腹腔可以在适当冲洗后放置烟卷条引流，也可以在腹腔彻底清除后予以一期缝合，视腹腔污染的程度而定。
消化性溃疡穿孔的手术治疗方法较多，各有优劣，要结合患者的年龄、工作性质(体力或脑力劳动)、经济状况、是否经过内科正规治疗、营养状况、发生溃疡的诱因是否容易去除、穿孔的时间长短、腹腔污染情况、是否有手术的绝对禁忌等情况，个体化选择不同的手术方式[3]。比如，小儿消化性溃疡并急性穿孔，建议行修补术而非行胃大部切除，因为胃大部切除术后，必然影响患儿对营养的吸收利用，继而影响患儿的生长发育。选择方法上应根据患者全身情况、术者对手术方式的熟练程度和经验，从优选择，最终修补穿孔，治愈溃疡，减少复发和术后并发症。
参考文献
[1]刘德伟.胃十二指肠溃疡穿孔238例手术治疗分析.中华新医学，2004，5（4）:306.
[2]郑俊全.胃十二指肠溃疡穿孔56例临床观察［J］.内蒙古医学杂志,2008,40（2）:183-184.
[3]黎介寿.腹部损伤控制性手术［J］.
关键词：胃、十二指肠溃疡穿孔；手术治疗【中图分类号】R573【文献标识码】B【文章编号】1672-8602(2014)04-0075-01
胃、十二指肠溃疡急性穿孔是胃、十二指肠溃疡的常见严重并发症，穿孔又以十二指肠溃疡为多。急性穿孔时，胃、十二指肠内大量内容物突然流入腹腔，首先引起化学性腹膜炎，数小时后，流人腹腔的胃肠道细菌开始滋长，又逐渐形成细菌性腹膜炎，病情严重者可并发休克。选取临床2012年2月～2013年10月收治的60例胃、十二指肠溃疡穿孔手术治疗临床资料进行分析报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的60例胃、十二指肠溃疡穿孔患者，男性49例，女性11例，年龄25～71岁，平均36岁。病史2～22年。突然剧列腹痛距手术时间2～3小时。穿孔直径0.2～1.2cm。
1.2手术治疗：手术方法有单纯穿孔缝合术和彻底的溃疡手术两类。
1.2.1单纯穿孔缝合术：手术适应证：穿孔时间超过8h，腹腔内感染严重，有大量脓性渗出液；以往无溃疡病史，或有溃疡病史未经内科药物治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指肠溃疡病人；年迈伴有慢性病不能耐受急诊彻底溃疡手术。手术方法可应用间断缝合溃疡处加大网膜覆盖，或用网膜补片修补。也有经腹腔镜行穿孔缝合术加大网膜覆盖。
1.2.2彻底溃疡手术：手术适应证：胃、十二指肠溃疡穿孔在8h内，或超过8h，腹腔污染不严重；慢性溃疡病史特别是胃溃疡病人，经内科药物治疗，或药物治疗期穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，并发出血、梗阻。手术方法：除胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔可选用迷走神经切断加胃窦部切除术或穿孔修补术后行高选择性迷走神经切断术。
2结果
所有患者手术顺利，术后48h排气，5～6d开始进食。手术愈合良好，1~2个月恢复正常生活和工作。
3讨论
消化道穿孔是急腹症的常见原因，和其他急腹症一样，特点为起病急、病情重、发展快、变化多，需要及时诊断和处理，使病人转危为安。胃肠道的急性穿孔，最常见者为胃、十二指肠溃疡穿孔和外伤性穿孔[1]。绝大多数(80％)有明确的胃、十二指肠溃疡病史或有既往类似的腹痛病史。近期内症状加重，或有情绪波动、过度疲勞等诱因，表现为突发剧烈刀割样上腹部疼痛，迅速波及右下腹及全腹，可放射到肩部，常有恶心、呕吐，并出现面色苍白、出冷汗、脉搏增快、呼吸急促、血压下降等休克症状。查体可见病人表情痛苦，仰卧位时不愿变换体位，腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈"木板样"强直，全腹压痛、反跳痛，叩诊有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音明显减弱或消失，站立位X线检查，80％的病人膈下见到游离气体影。由于穿孔的大小不一，穿孔时胃内容物的漏出多少也有不同，故其腹膜炎的范围可有差别。穿孔小，胃内容物不多，尤其穿孔在十二指肠球部者，其渗出的少量胃液可以沿横结系膜和升结肠旁沟注入右下腹，临床表现有时很像急性阑尾炎。
胃肠道穿孔以胃、十二指肠溃疡穿孔最常见。穿孔穿入腹腔内时腹、腹液、腹脂线异常以及麻痹性肠胀气等影像征象。胃前壁穿孔在腹腔内形成游离性气体，但要注意后壁穿孔的气体局限于网膜囊内；腹膜间位或腹膜后空腔器官向腹膜后间隙穿孔，气体进入肾旁前间隙及腹腔后其他间隙，出现的积气征象，而腹腔内并无游离气体。因此，没有游离气腹并不能排除胃肠穿孔[2]。胃肠穿孔一般都继发腹膜炎征象，主要改变是腹液、邻近胁腹脂线变模糊、邻近肠曲反应性淤积及肠麻痹。原发性腹膜炎无气腹征象与胃肠穿孔所致腹膜炎可区分，由于胃肠穿孔后的影像学征象与发病的时间相关，因此胃肠道穿孔的诊断是很重要的。
总之，胃肠道穿孔应以X线透视、腹部平片检查为主，结合临床症状、体征和发病经过，易明确诊断。CT和UsG则主要用于检查胃肠遭穿孔后的并发症。胃十二指肠溃疡穿孔，如病人入院时发生腹部剧痛已达 72h以上而腹部体征不明显、全身反应不严重者，估计穿孔不大或已自行封闭，可以继续保守治疗，待腹腔感染更局限化后单做腹腔脓肿切开引流。但一般的胃肠道穿孔均应经适当的术前准备后尽早剖腹探查，清除腹腔渗液，然后将穿孔予以单纯修补，或做胃大部切除或肠段切除。腹腔可以在适当冲洗后放置烟卷条引流，也可以在腹腔彻底清除后予以一期缝合，视腹腔污染的程度而定。
消化性溃疡穿孔的手术治疗方法较多，各有优劣，要结合患者的年龄、工作性质(体力或脑力劳动)、经济状况、是否经过内科正规治疗、营养状况、发生溃疡的诱因是否容易去除、穿孔的时间长短、腹腔污染情况、是否有手术的绝对禁忌等情况，个体化选择不同的手术方式[3]。比如，小儿消化性溃疡并急性穿孔，建议行修补术而非行胃大部切除，因为胃大部切除术后，必然影响患儿对营养的吸收利用，继而影响患儿的生长发育。选择方法上应根据患者全身情况、术者对手术方式的熟练程度和经验，从优选择，最终修补穿孔，治愈溃疡，减少复发和术后并发症。
参考文献
[1]刘德伟.胃十二指肠溃疡穿孔238例手术治疗分析.中华新医学，2004，5（4）:306.
[2]郑俊全.胃十二指肠溃疡穿孔56例临床观察［J］.内蒙古医学杂志,2008,40（2）:183-184.
[3]黎介寿.腹部损伤控制性手术［J］.