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【摘要】经外周穿刺中心静脉置管术（peripherally inserted central catheter，PICC）因其避免了外周静脉的反复穿刺、留置时间长、安全性能较高、操作方便、一次置管成功率高的特点，在临床得到了广泛的应用。其中，肿瘤患者因需要多次反复化疗，PICC成为了最佳选择。避免了反复静脉穿刺所导致的机械性静脉炎或化疗药物外渗的化学性静脉炎与组织坏死。但随之而来的并发症也频频发生，尤其是微血栓的形成，给患者造成很大的痛苦及经济负担，甚至危及患者生命安全。我科自2010-01至今2013-09开展PICC置管术121例患者，其中12例发生静脉血栓。总结发生血栓形成的相关因素，现将原因及护理对策介绍如下。
【关键词】PICC置管术；血栓形成；预防；护理
1临床资料
本组12例患者，其中男性2例，女性10例，年龄31-68岁，平均年龄52.7岁。其中乳腺癌7例、胃癌3例、直肠癌2例。PICC导管留置时间31-157天。合并疾病为：高血压病2例，糖尿病2例、隐匿性上腔静脉血栓1例。
2结果
12例患者血栓发生在置管管后14-157天，平均94天。其中有9例表现为明显置管侧上肢肿胀、疼痛、皮温增高，皮肤颜色发绀，3例表现为患肢轻微肿胀及肌肉酸胀，疼痛。精确诊，锁骨下静脉5例，肘静脉4例，腋静脉3例。12例患者在拔出导管及溶栓和抗凝治疗2-7天后症状逐渐缓解。3原因分析
3.1患者因素肿瘤患者血液呈高凝状态，使机体属于易栓状态。[1]肿瘤细胞可直接活化凝血系统，促进血栓形成，或通过与机体细胞相互作用而产生或表达促凝血因子，肿瘤细胞也可直接侵犯血管或通过分泌血管穿透性因子而损伤内皮细胞。
3.2导管因素PICC导管的机械性刺激、不规范操作可使血管内皮损伤，另外留置的导管作为体内异物不利于血液回流，常引起局部血管炎性反應，也有利于血栓形成，易形成深静脉血栓。导管植入后，体表被血浆、组织蛋白包裹；纤维蛋白在导管内面沉积；细菌附着其上，并迅速被生物膜包裹，免受机体吞噬，因此形成血栓。[2]
3.3化疗药物作用如顺铂、环磷酰胺、长春新碱等，均可以引起血管纤维化和血管内皮的损伤，促使癌症患者并发血栓性疾病。亦有研究报道，输注血制品、高渗性溶液等都可增加PICC相关静脉血栓的风险。
3.4护理人员因素导管维护方法错误：高渗静脉内营养液或抽取血标本后，未及时用足量生理盐水封管；两次化疗中间休息时期未执行每周维护管道1次，均易致导管阻塞。4护理
4.1血栓形成的预防
4.1.1适度活动指导患者置管侧肢体适度活动，避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举、旋转及屈肘运动，导致导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激。可进行手及手腕部的运动（握拳、旋腕、手指运动）及抬臂运动，以促进穿刺侧上肢的血液循环。长期卧床、偏瘫患者应做被动运动。在输液及睡眠时避免压迫置管侧肢体，致血液流动缓慢。
4.1.2炎症预防
4.1.2.1操作前，导管选择，根据患者置管目的及血管情况选择合适型号的导管。尽量选择较细管腔而又不影响治疗的导管。
4.1.2.2操作中，严格无菌操作，尽量一次置管成功，减少穿刺次数，动作轻柔，减少对血管粘膜的刺激。牢固固定，并适当按压30min。当天不宜大幅度活动，可以局部按压后再活动。
4.1.2.3置管后第二天常规换药一次，因穿刺处出血导致刺激局部组织，预防局部炎症发生。以后改成常规换药，如有渗出及时换药。
4.1.2.4也可于穿刺点上方贴10×10增强型透明贴对预防静脉炎效果更佳。[3]
4.1.3患肢观察指导患者在置管侧肢体出现不适感觉时应及时报告，以便早期发现血栓。有以下症状之一应及时行血管B超检查是否有血栓形成。
4.1.3.1观察沿静脉走向有无红肿、疼痛等类似静脉炎的症状。
4.1.3.2仔细观察置管侧上肢肢体有无肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤颜色变化，及时发现静脉血栓的症状。
4.1.3.3注意静脉血栓的隐匿症状，如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛时，应给予高度重视。
4.1.3.4在出现以上三条症状，经B超排除血栓，对症处理三天后无效，再次复查B超，是否有血栓形成。
4.1.4动态检测血常规变化，如置管期间出现血小板升高，应立即通知医生，遵医嘱行相应抗凝处理并监测置管侧上肢血管内有无静脉内膜粗糙、血流缓慢及血栓形成。
4.2血栓形成后的护理如果疑似血栓形成，应立即进行血管造影或多普勒超声检查，确诊后，与血管外科联系，可先不急于拔管，可利用PICC管将溶栓药物直接作用于栓子处，边溶栓边拔管，溶栓期间要做好患者的护理工作。
4.2.1心理护理护士应主动与患者交流，减轻其紧张恐惧心理，并讲解深静脉血栓发生的过程及溶栓治疗的必要性、安全性以及注意事项，使患者对治疗心中有数，保持良好的心境，积极配合治疗和护理。
4.2.2患肢的护理急性期患者绝对卧床休息7-14天，抬高患肢20°-30°，以促进血液回流，每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，做好记录及时判断效果。
4.2.3严禁冷热敷由于热敷促进组织代谢，同时增加动脉血流，引起肿胀加重。增加氧耗量，对患者无益，冷敷会引起血管收缩，不利于解除疼痛和建立侧肢循环（浅静脉血栓者请示血管外科遵医嘱给予栓塞浅静脉涂抹喜疗妥霜约0.2cm，每天2-3次，每次10-15分钟，以促进喜疗妥霜的透皮吸收。此方法可迅速改善患者局部疼痛肿胀的症状。）
4.2.4避免患肢输液和静脉注射（浅静脉血栓PICC导管保留者，可请示医生可否在PICC导管处输液）。
4.2.5注意出血倾向，监测患者血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间。
4.2.6预防肺栓塞的形成血栓形成后1-2周内最不稳定，栓子极易脱落，要十分警惕肺栓塞的发生。脱落的栓子可随静脉回流入心脏而进入肺动脉，导致肺栓塞，甚至危及病人的生命。所以对血栓形成病人除了积极抗凝、溶栓等综合治疗外，急性期病人应卧床1-2周，防止一切使静脉压增高的因素，避免栓子脱落。护士应严密观察，如有病人突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀，甚至休克，应考虑肺栓塞发生。立即报告医生及时处理5讨论
PICC方法因具有安全、可靠、留置时间长、并发症少等优点而得到在临床日益广泛的应用，并取得显著效果。肿瘤患者在应用PICC置管化疗时，由于肿瘤患者血液高凝状态，加之化疗药物和PICC直观的影响，静脉血栓发生率较高。置管及维护等各环节和过程中，护理上稍有不足就会造成PICC堵管而增加病人的痛苦。所以通过本文，目的是为了减少PICC堵管的发生率以及血栓形成后要处理及时、护理得当的重要性，减轻病人的痛苦，提高患者的生活质量。
参考文献
[1]程燕，蔡欣.恶性肿瘤与血栓[J].临床肿瘤学杂志，2010，15（4）：376-379.
[2]杨宏宇.中央静脉导管的护理[J].国外医学护理学分册，1999，1（3）：103.
[3]宋宇，王欣然，韩斌如.PICC置管后机械性静脉炎的防护进展[J].中华护理杂志，2008，43（3）：266-7.
【关键词】PICC置管术；血栓形成；预防；护理
1临床资料
本组12例患者，其中男性2例，女性10例，年龄31-68岁，平均年龄52.7岁。其中乳腺癌7例、胃癌3例、直肠癌2例。PICC导管留置时间31-157天。合并疾病为：高血压病2例，糖尿病2例、隐匿性上腔静脉血栓1例。
2结果
12例患者血栓发生在置管管后14-157天，平均94天。其中有9例表现为明显置管侧上肢肿胀、疼痛、皮温增高，皮肤颜色发绀，3例表现为患肢轻微肿胀及肌肉酸胀，疼痛。精确诊，锁骨下静脉5例，肘静脉4例，腋静脉3例。12例患者在拔出导管及溶栓和抗凝治疗2-7天后症状逐渐缓解。3原因分析
3.1患者因素肿瘤患者血液呈高凝状态，使机体属于易栓状态。[1]肿瘤细胞可直接活化凝血系统，促进血栓形成，或通过与机体细胞相互作用而产生或表达促凝血因子，肿瘤细胞也可直接侵犯血管或通过分泌血管穿透性因子而损伤内皮细胞。
3.2导管因素PICC导管的机械性刺激、不规范操作可使血管内皮损伤，另外留置的导管作为体内异物不利于血液回流，常引起局部血管炎性反應，也有利于血栓形成，易形成深静脉血栓。导管植入后，体表被血浆、组织蛋白包裹；纤维蛋白在导管内面沉积；细菌附着其上，并迅速被生物膜包裹，免受机体吞噬，因此形成血栓。[2]
3.3化疗药物作用如顺铂、环磷酰胺、长春新碱等，均可以引起血管纤维化和血管内皮的损伤，促使癌症患者并发血栓性疾病。亦有研究报道，输注血制品、高渗性溶液等都可增加PICC相关静脉血栓的风险。
3.4护理人员因素导管维护方法错误：高渗静脉内营养液或抽取血标本后，未及时用足量生理盐水封管；两次化疗中间休息时期未执行每周维护管道1次，均易致导管阻塞。4护理
4.1血栓形成的预防
4.1.1适度活动指导患者置管侧肢体适度活动，避免置管侧肢体做提重、过度外展、上举、旋转及屈肘运动，导致导管随肢体运动增加对血管内壁的机械刺激。可进行手及手腕部的运动（握拳、旋腕、手指运动）及抬臂运动，以促进穿刺侧上肢的血液循环。长期卧床、偏瘫患者应做被动运动。在输液及睡眠时避免压迫置管侧肢体，致血液流动缓慢。
4.1.2炎症预防
4.1.2.1操作前，导管选择，根据患者置管目的及血管情况选择合适型号的导管。尽量选择较细管腔而又不影响治疗的导管。
4.1.2.2操作中，严格无菌操作，尽量一次置管成功，减少穿刺次数，动作轻柔，减少对血管粘膜的刺激。牢固固定，并适当按压30min。当天不宜大幅度活动，可以局部按压后再活动。
4.1.2.3置管后第二天常规换药一次，因穿刺处出血导致刺激局部组织，预防局部炎症发生。以后改成常规换药，如有渗出及时换药。
4.1.2.4也可于穿刺点上方贴10×10增强型透明贴对预防静脉炎效果更佳。[3]
4.1.3患肢观察指导患者在置管侧肢体出现不适感觉时应及时报告，以便早期发现血栓。有以下症状之一应及时行血管B超检查是否有血栓形成。
4.1.3.1观察沿静脉走向有无红肿、疼痛等类似静脉炎的症状。
4.1.3.2仔细观察置管侧上肢肢体有无肿胀、疼痛、皮温增高及皮肤颜色变化，及时发现静脉血栓的症状。
4.1.3.3注意静脉血栓的隐匿症状，如患者主观感觉置管侧肢体、腋窝、肩臂部酸胀疼痛时，应给予高度重视。
4.1.3.4在出现以上三条症状，经B超排除血栓，对症处理三天后无效，再次复查B超，是否有血栓形成。
4.1.4动态检测血常规变化，如置管期间出现血小板升高，应立即通知医生，遵医嘱行相应抗凝处理并监测置管侧上肢血管内有无静脉内膜粗糙、血流缓慢及血栓形成。
4.2血栓形成后的护理如果疑似血栓形成，应立即进行血管造影或多普勒超声检查，确诊后，与血管外科联系，可先不急于拔管，可利用PICC管将溶栓药物直接作用于栓子处，边溶栓边拔管，溶栓期间要做好患者的护理工作。
4.2.1心理护理护士应主动与患者交流，减轻其紧张恐惧心理，并讲解深静脉血栓发生的过程及溶栓治疗的必要性、安全性以及注意事项，使患者对治疗心中有数，保持良好的心境，积极配合治疗和护理。
4.2.2患肢的护理急性期患者绝对卧床休息7-14天，抬高患肢20°-30°，以促进血液回流，每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，做好记录及时判断效果。
4.2.3严禁冷热敷由于热敷促进组织代谢，同时增加动脉血流，引起肿胀加重。增加氧耗量，对患者无益，冷敷会引起血管收缩，不利于解除疼痛和建立侧肢循环（浅静脉血栓者请示血管外科遵医嘱给予栓塞浅静脉涂抹喜疗妥霜约0.2cm，每天2-3次，每次10-15分钟，以促进喜疗妥霜的透皮吸收。此方法可迅速改善患者局部疼痛肿胀的症状。）
4.2.4避免患肢输液和静脉注射（浅静脉血栓PICC导管保留者，可请示医生可否在PICC导管处输液）。
4.2.5注意出血倾向，监测患者血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间。
4.2.6预防肺栓塞的形成血栓形成后1-2周内最不稳定，栓子极易脱落，要十分警惕肺栓塞的发生。脱落的栓子可随静脉回流入心脏而进入肺动脉，导致肺栓塞，甚至危及病人的生命。所以对血栓形成病人除了积极抗凝、溶栓等综合治疗外，急性期病人应卧床1-2周，防止一切使静脉压增高的因素，避免栓子脱落。护士应严密观察，如有病人突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀，甚至休克，应考虑肺栓塞发生。立即报告医生及时处理5讨论
PICC方法因具有安全、可靠、留置时间长、并发症少等优点而得到在临床日益广泛的应用，并取得显著效果。肿瘤患者在应用PICC置管化疗时，由于肿瘤患者血液高凝状态，加之化疗药物和PICC直观的影响，静脉血栓发生率较高。置管及维护等各环节和过程中，护理上稍有不足就会造成PICC堵管而增加病人的痛苦。所以通过本文，目的是为了减少PICC堵管的发生率以及血栓形成后要处理及时、护理得当的重要性，减轻病人的痛苦，提高患者的生活质量。
参考文献
[1]程燕，蔡欣.恶性肿瘤与血栓[J].临床肿瘤学杂志，2010，15（4）：376-379.
[2]杨宏宇.中央静脉导管的护理[J].国外医学护理学分册，1999，1（3）：103.
[3]宋宇，王欣然，韩斌如.PICC置管后机械性静脉炎的防护进展[J].中华护理杂志，2008，43（3）：266-7.