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[摘要] 目的 探讨低蛋白血症对重度子痫前期妊娠结局的影响及其相关的处理和治疗。 方法 回顾性分析2009年1月～2012年6月笔者所在医院收治的247例重度子痫前期患者的临床资料，将所有患者分为两组，A组：低蛋白血症组134例，B组：非低蛋白血症组113例，比较两组患者的妊娠结局。 结果 A组患者血压、蛋白尿均显著高于B组，且发病孕周早，严重并发症发生率高（P<0.05）。与B组相比，A组的新生儿体重较低，新生儿窒息、围生儿死亡率高（P<0.05）。 结论 重度子痫前期患者常合并低蛋白血症，易导致母亲及围生儿预后不良。血浆蛋白的变化具有非常重要的临床意义，应作为重度子痫前期常规监测指标。
[关键词] 重度子痫前期；低蛋白血症；妊娠结局
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）01-17-03
妊娠期高血压疾病是妊娠特有的疾病，其中重度子痫前期及子痫是妊娠期严重的合并症之一，引起的孕产妇死亡约占妊娠相关死亡总数的10%～16%[1]，围生儿病率及死亡率高，严重威胁母儿健康。子痫前期的发病机制尚不明确，缺乏行之有效的治愈方法，治疗方法及终止妊娠时机尚无统一的标准，治疗过程中易发生低蛋白血症，并随时可能发生严重的并发症。本研究旨在探讨低蛋白血症对重度子痫前期患者妊娠结局的影响，以便为重度子痫前期和子痫的治疗及监测提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析2009年1月～2012年6月上海市浦东新区妇幼保健院收治的247例重度子痫前期患者，诊断标准符合《妇产科学》第7版[2]。根据血浆白蛋白水平，采用《内科学》低蛋白血症标准[3]，血浆蛋白<30 g/L，将患者分为A、B两组。A组为合并低蛋白血症组，共134例，B组为非低蛋白
血症组，共113例。A组孕妇年龄20～39岁，平均（26.23±3.73）岁。B组孕妇年龄21～36岁，平均（25.86±4.69）岁。两组患者均无妊娠合并症及内外科合并症，年龄、孕产次差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
入院孕周<26周，予家属谈话知情同意后，建议引产。孕26～36周予期待治疗，包括休息、镇静、硫酸镁解痉、降压、地塞米松促胎肺成熟，必要时加用抗凝、扩容、利尿治疗。
1.3 观察指标
（1）每日患者的自觉症状（包括头痛、呕吐、视物模糊、右上腹痛）、水肿情况；每日测血压4小时1次，晨起静卧时平均动脉压（MAP）、24 h尿量、尿蛋白；每3日1次血常规，凝血五项，肝肾功能，D-二聚体；每周1次眼底检查；（2）每日1次胎心监护，每3日1次脐动脉血流S/D检测，每周1次B超检查；（3）用称重法监测产时、产后24 h出血量；（4）围生儿结局。新生儿窒息的诊断标准采用《中华妇产科学》[4]：出生1 min新生儿Apgar评分≤7分。
1.4 统计学处理
应用SPSS10.0软件包，计量资料采用（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较
A组：低蛋白血症组共134例，占54.3%。B组：非低蛋白血症组共113例，占45.7%。A组发病孕周早于B组，舒张压、平均动脉压及24 h蛋白尿量均显著高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。入院后，与B组相比，A组期待治疗时间短、终止妊娠孕周早，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组孕妇并发症比较
A组期待治疗期间出现并发症（子痫、肝功能损害、心衰、HELLP综合征、脑血管意外、眼损伤、胎盘早剥、浆腹膜积液、产后出血）共43例，B组出现并发症（肝功能损害、HELLP综合征、产后出血）共3例，两组并发症发生率相比差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组围生儿结局比较
A组新生儿平均体重（2215.6±162.1）g，显著低于B组（2715.7±248.1）g，差异有统计学意义（P<0.05）。A组新生儿窒息率、围产儿死亡率均显著高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
重度子痫前期是严重的妊娠并发症，病情重，疾病进展快，可以很早就出现孕妇多脏器受损。于是，如何平衡母体与胎儿间的利弊，选择合适的治疗方法，适时终止妊娠，成为产科医生面临的难题[5]。重度子痫前期常合并低蛋白血症，相关的因素有：（1）全身小动脉痉挛，血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，大量蛋白及液体渗透到组织间隙而使血浆蛋白降低[6]。（2） 肝血管痉挛，肝功能受损，蛋白合成减少。（3）肾血管痉挛，肾小球基底膜受损，通透性增强，血浆蛋白大量渗出，导致蛋白尿，大量蛋白丢失[7]。（4）胃肠血管痉挛，蛋白吸收及利用减少。本组资料显示低蛋白血症组重度子痫前期患者入院时血压、蛋白尿均显著高于非低蛋白血症组，且发病孕周早1周余，差异均有统计学意义。故重度子痫前期患者出现低蛋白血症提示患者病情重，疾病发展快，可能存在重要脏器损害，需加强监测。
重度子痫前期与低蛋白血症相互影响、相互促进，导致病情加重，孕妇更易出现各种并发症，并影响母儿结局。（1）浆腹膜积液。由于血浆蛋白降低，血管胶体渗透压下降，水分由血管渗入组织及腹腔，引起严重的水肿，甚至腹水、胸腔积液。当白蛋白<25 g，即可出现全身水肿、浆腹膜腔积液[8]。（2）胸腔积液，可造成肺扩张、通气功能受损，水分自肺血管渗出，肺间质水肿。心脏间质水肿、心肌缺血，合并心包积液，心脏舒张受限，并且孕期孕妇心脏负担加重，更易出现急性左心衰及急性肺水肿，导致孕妇呼吸、循环衰竭。本研究资料显示低蛋白血症组患者易并发心力衰竭、肺水肿、脑血管意外、子痫、HELLP综合征、眼损伤、胎盘早剥等并发症，发生严重并发症者共43例，较非低蛋白血症组显著增加。其中，浆腹膜腔积液发生率低蛋白血症组较高，与非低蛋白血症组相比差异有统计学意义。其他单个并发症的发生率两组比较无显著差异，可能与病例数较少有关。本研究显示低蛋白血症组新生儿出生体重低，围产儿死亡率、新生儿窒息率增加，与陶华[9]报道的相一致。说明长期处于低蛋白血症造成的營养缺乏及低氧环境中，胎儿易出现宫内窘迫、生长受限，甚至胎死宫内。另一方面，由于低蛋白血症组患者病情重，期待治疗所延长孕周的时间短，终止妊娠孕周显著早于非低蛋白血症组，早产儿，特别是早期早产儿显著增加，围产儿病率、死亡率均显著增加。因此，重度子痫前期患者一旦合并低蛋白血症，将严重影响母儿妊娠结局。 有资料报道，小于28周的早发型重度子痫前期期待治疗被认为是不可行的，期待治疗有较高的母体并发症和胎儿
新生儿死亡率[10-11]。笔者所在医院对于重度子痫前期合并低蛋白血症治疗如下：<26周者，家属知情同意后予利凡诺引产。孕26～28周者，根据家庭经济条件、母胎情况、家属意愿等决定是否行期待治疗。孕29～36周病情稳定者，予期待治疗，除常规的降压、解痉、镇静、促胎肺成熟等治疗外，予积极补充白蛋白。扩容疗法可增加血管外体液量，导致一些严重并发症的发生[12]，因此过多、过快补充白蛋白，易引起导致肺水肿、心衰、脑水肿等。故治疗措施为：小剂量白蛋白（5 g/d）治疗，静滴白蛋白后半小时再予呋塞米利尿，同时辅以多次、少量、优质蛋白质饮食。治疗期间，严密观察患者病情变化，治疗效果不好，特别是合并胸、腹水者，考虑提前终止妊娠，以免发生其他严重并发症。>36周者考虑终止妊娠。
低蛋白血症的出现预示着重度子痫前期病情的进一步加重，孕产妇及围生儿不良结局发生率显著增加。血浆蛋白的变化对重度子痫前期患者具有非常重要的临床意义，应作为常规监测指标。重度子痫前期患者应加强治疗、监测，适时补充白蛋，维持血浆胶体渗透压，延缓和减少其他严重并发症的发生，改善母婴预后。
[参考文献]
[1] 徐卫东.早发型子痫前期期待治疗研究现状[J].医学理论与实践，2009，22（5）：539-541.
[2] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：92-101.
[3] 王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：574.
[4] 曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2004：408-409.
[5] Vaisbuch E，Romero R，Mazaki-Tovis，et a1.Retinol binding protein 4-a novel association with early-onset pre-edampsia[J].J Perinat Med，2010，38（2）：129-139.
[6] 歐阳运薇，周容.重度子痫前期并发腹水与妊娠结局的关系[J].现代预防医学，2008，35（9）：1621-1623.
[7] Salako BL，Odukogbe AT，Olayemi，et al.Serum albumin，creatinine，uric acid and Hypertensive disorders of pregnancy[J].East Afr Med J，2003，80（8）：418-424.
[8] 王思宝，张定风.现代肝脏病学[M].北京：科学出版杜，2003：184-185.
[9] 陶华.重度子痫前期并发低蛋白血症与围生儿结局的相关性[J].中国妇幼保健，2005，20（15）：1937-1938.
[10] 林莉，张丽娟.87例早发型重度子痫前期期待治疗的临床分析[J].实用妇产科杂志，2008，24（6）：368-371.
[11] 朱晓秀.子痫60例的妊娠结局与护理[J].中国误诊杂志，2009，9 （5）：1180.
[12] 林其德.妊娠期高血压疾病诊治指南（2012版）[J].中华妇产科杂志，2012，47（6）：476-479.
（收稿日期：2012-09-19）
[关键词] 重度子痫前期；低蛋白血症；妊娠结局
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）01-17-03
妊娠期高血压疾病是妊娠特有的疾病，其中重度子痫前期及子痫是妊娠期严重的合并症之一，引起的孕产妇死亡约占妊娠相关死亡总数的10%～16%[1]，围生儿病率及死亡率高，严重威胁母儿健康。子痫前期的发病机制尚不明确，缺乏行之有效的治愈方法，治疗方法及终止妊娠时机尚无统一的标准，治疗过程中易发生低蛋白血症，并随时可能发生严重的并发症。本研究旨在探讨低蛋白血症对重度子痫前期患者妊娠结局的影响，以便为重度子痫前期和子痫的治疗及监测提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析2009年1月～2012年6月上海市浦东新区妇幼保健院收治的247例重度子痫前期患者，诊断标准符合《妇产科学》第7版[2]。根据血浆白蛋白水平，采用《内科学》低蛋白血症标准[3]，血浆蛋白<30 g/L，将患者分为A、B两组。A组为合并低蛋白血症组，共134例，B组为非低蛋白
血症组，共113例。A组孕妇年龄20～39岁，平均（26.23±3.73）岁。B组孕妇年龄21～36岁，平均（25.86±4.69）岁。两组患者均无妊娠合并症及内外科合并症，年龄、孕产次差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
入院孕周<26周，予家属谈话知情同意后，建议引产。孕26～36周予期待治疗，包括休息、镇静、硫酸镁解痉、降压、地塞米松促胎肺成熟，必要时加用抗凝、扩容、利尿治疗。
1.3 观察指标
（1）每日患者的自觉症状（包括头痛、呕吐、视物模糊、右上腹痛）、水肿情况；每日测血压4小时1次，晨起静卧时平均动脉压（MAP）、24 h尿量、尿蛋白；每3日1次血常规，凝血五项，肝肾功能，D-二聚体；每周1次眼底检查；（2）每日1次胎心监护，每3日1次脐动脉血流S/D检测，每周1次B超检查；（3）用称重法监测产时、产后24 h出血量；（4）围生儿结局。新生儿窒息的诊断标准采用《中华妇产科学》[4]：出生1 min新生儿Apgar评分≤7分。
1.4 统计学处理
应用SPSS10.0软件包，计量资料采用（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较
A组：低蛋白血症组共134例，占54.3%。B组：非低蛋白血症组共113例，占45.7%。A组发病孕周早于B组，舒张压、平均动脉压及24 h蛋白尿量均显著高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。入院后，与B组相比，A组期待治疗时间短、终止妊娠孕周早，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组孕妇并发症比较
A组期待治疗期间出现并发症（子痫、肝功能损害、心衰、HELLP综合征、脑血管意外、眼损伤、胎盘早剥、浆腹膜积液、产后出血）共43例，B组出现并发症（肝功能损害、HELLP综合征、产后出血）共3例，两组并发症发生率相比差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组围生儿结局比较
A组新生儿平均体重（2215.6±162.1）g，显著低于B组（2715.7±248.1）g，差异有统计学意义（P<0.05）。A组新生儿窒息率、围产儿死亡率均显著高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
重度子痫前期是严重的妊娠并发症，病情重，疾病进展快，可以很早就出现孕妇多脏器受损。于是，如何平衡母体与胎儿间的利弊，选择合适的治疗方法，适时终止妊娠，成为产科医生面临的难题[5]。重度子痫前期常合并低蛋白血症，相关的因素有：（1）全身小动脉痉挛，血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，大量蛋白及液体渗透到组织间隙而使血浆蛋白降低[6]。（2） 肝血管痉挛，肝功能受损，蛋白合成减少。（3）肾血管痉挛，肾小球基底膜受损，通透性增强，血浆蛋白大量渗出，导致蛋白尿，大量蛋白丢失[7]。（4）胃肠血管痉挛，蛋白吸收及利用减少。本组资料显示低蛋白血症组重度子痫前期患者入院时血压、蛋白尿均显著高于非低蛋白血症组，且发病孕周早1周余，差异均有统计学意义。故重度子痫前期患者出现低蛋白血症提示患者病情重，疾病发展快，可能存在重要脏器损害，需加强监测。
重度子痫前期与低蛋白血症相互影响、相互促进，导致病情加重，孕妇更易出现各种并发症，并影响母儿结局。（1）浆腹膜积液。由于血浆蛋白降低，血管胶体渗透压下降，水分由血管渗入组织及腹腔，引起严重的水肿，甚至腹水、胸腔积液。当白蛋白<25 g，即可出现全身水肿、浆腹膜腔积液[8]。（2）胸腔积液，可造成肺扩张、通气功能受损，水分自肺血管渗出，肺间质水肿。心脏间质水肿、心肌缺血，合并心包积液，心脏舒张受限，并且孕期孕妇心脏负担加重，更易出现急性左心衰及急性肺水肿，导致孕妇呼吸、循环衰竭。本研究资料显示低蛋白血症组患者易并发心力衰竭、肺水肿、脑血管意外、子痫、HELLP综合征、眼损伤、胎盘早剥等并发症，发生严重并发症者共43例，较非低蛋白血症组显著增加。其中，浆腹膜腔积液发生率低蛋白血症组较高，与非低蛋白血症组相比差异有统计学意义。其他单个并发症的发生率两组比较无显著差异，可能与病例数较少有关。本研究显示低蛋白血症组新生儿出生体重低，围产儿死亡率、新生儿窒息率增加，与陶华[9]报道的相一致。说明长期处于低蛋白血症造成的營养缺乏及低氧环境中，胎儿易出现宫内窘迫、生长受限，甚至胎死宫内。另一方面，由于低蛋白血症组患者病情重，期待治疗所延长孕周的时间短，终止妊娠孕周显著早于非低蛋白血症组，早产儿，特别是早期早产儿显著增加，围产儿病率、死亡率均显著增加。因此，重度子痫前期患者一旦合并低蛋白血症，将严重影响母儿妊娠结局。 有资料报道，小于28周的早发型重度子痫前期期待治疗被认为是不可行的，期待治疗有较高的母体并发症和胎儿
新生儿死亡率[10-11]。笔者所在医院对于重度子痫前期合并低蛋白血症治疗如下：<26周者，家属知情同意后予利凡诺引产。孕26～28周者，根据家庭经济条件、母胎情况、家属意愿等决定是否行期待治疗。孕29～36周病情稳定者，予期待治疗，除常规的降压、解痉、镇静、促胎肺成熟等治疗外，予积极补充白蛋白。扩容疗法可增加血管外体液量，导致一些严重并发症的发生[12]，因此过多、过快补充白蛋白，易引起导致肺水肿、心衰、脑水肿等。故治疗措施为：小剂量白蛋白（5 g/d）治疗，静滴白蛋白后半小时再予呋塞米利尿，同时辅以多次、少量、优质蛋白质饮食。治疗期间，严密观察患者病情变化，治疗效果不好，特别是合并胸、腹水者，考虑提前终止妊娠，以免发生其他严重并发症。>36周者考虑终止妊娠。
低蛋白血症的出现预示着重度子痫前期病情的进一步加重，孕产妇及围生儿不良结局发生率显著增加。血浆蛋白的变化对重度子痫前期患者具有非常重要的临床意义，应作为常规监测指标。重度子痫前期患者应加强治疗、监测，适时补充白蛋，维持血浆胶体渗透压，延缓和减少其他严重并发症的发生，改善母婴预后。
[参考文献]
[1] 徐卫东.早发型子痫前期期待治疗研究现状[J].医学理论与实践，2009，22（5）：539-541.
[2] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：92-101.
[3] 王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：574.
[4] 曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2004：408-409.
[5] Vaisbuch E，Romero R，Mazaki-Tovis，et a1.Retinol binding protein 4-a novel association with early-onset pre-edampsia[J].J Perinat Med，2010，38（2）：129-139.
[6] 歐阳运薇，周容.重度子痫前期并发腹水与妊娠结局的关系[J].现代预防医学，2008，35（9）：1621-1623.
[7] Salako BL，Odukogbe AT，Olayemi，et al.Serum albumin，creatinine，uric acid and Hypertensive disorders of pregnancy[J].East Afr Med J，2003，80（8）：418-424.
[8] 王思宝，张定风.现代肝脏病学[M].北京：科学出版杜，2003：184-185.
[9] 陶华.重度子痫前期并发低蛋白血症与围生儿结局的相关性[J].中国妇幼保健，2005，20（15）：1937-1938.
[10] 林莉，张丽娟.87例早发型重度子痫前期期待治疗的临床分析[J].实用妇产科杂志，2008，24（6）：368-371.
[11] 朱晓秀.子痫60例的妊娠结局与护理[J].中国误诊杂志，2009，9 （5）：1180.
[12] 林其德.妊娠期高血压疾病诊治指南（2012版）[J].中华妇产科杂志，2012，47（6）：476-479.
（收稿日期：2012-09-19）