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【摘 要】崩漏是妇科临床上的一种常见病、多发病,其主要病因病机为冲任受损,经血失制,而从胞宫妄行而下,益气补肾,养血止血为治疗崩漏的主要治疗大法。根据急则治标的原则,首当其冲应塞流止血,而炭类药是止血药的代表,故我们临床中当善用炭类药治疗崩漏。
【关键词】炭类药;崩漏;配伍运用
崩漏是以月经周期紊乱,子宫下血如崩或淋漓不尽为主要表现的妇科类疾病。其量多势急者为“崩”;其量少势缓绵连不断者为“漏”。崩与漏是两个不同的证候,临床表现有明显区别,但两者发病机理相似,而且两者在疾病发展过程中,又可互相转化。若血崩日久,气血衰耗,可变为漏;而久漏不止,病情加重,也有可能变成崩。正如唐容川在《血证论》中所言:“崩漏者,非经期而下之谓也,少者名曰漏下,多者名为血崩,经行去血过多,如水之流不能止者,亦是血崩,产后下血过多,亦名血崩。”崩漏包括现代医学的功能性子宫出血、月经周期不清,也包括许多器质性子宫出血,如子宫肌瘤、子宫内膜增生等,可见于青春期至更年期各个年龄段的女性。它是妇科临床上的一种常见病、多发病,亦是妇科中一大疑难病,对女性的身体健康产生较为严重的影响。
1 崩漏的病因病机探讨
《诸病源候论·漏下候》指出:“冲任之脉虚损,不能约制其经血,故血非时而下……”显见本病可归因为冲任受损,经血失制,而从胞宫妄行而下。历代医家对调经治崩各有侧重,特别需要提出的是《景岳全书·妇人规》,其中记载: “调经之要,贵在补脾胃以资血之源,养肾气以安血之室,知斯二者,则尽善矣。”明确指出了健脾补肾在调经止漏中具有十分重要的作用,此病机也被后世许多医者所肯定。临床上以益气、补肾、止血之剂合用,在治疗崩漏疗效较佳,是标本兼顾之法。气为血之统帅,气能固摄血液,血随气行,气调则血循常道,气虚则血失统摄。《温病条辨·治血论》中指出: “善治血者,不求之有形之血,而求之无形之气。盖阳能统阴,阴不能统阳;气能生血,血不能生气。”所以临床治疗血虚必予益气,又因冲脉任脉隶属于肝肾,肾虚则冲任失养,故补肾亦是调冲任、治崩漏的重要措施。
2 崩漏的治法探讨
临床上,以益气补肾,养血止血为治疗崩漏的主要治疗大法。根据相关古方数据挖掘显示[1],在古代妇科著作中治疗崩漏,非常重视的配伍是川芎、当归、白芍、熟地的配伍应用,这四味药组成了四物汤,功能在于养血调血。其次为人参、甘草、白术、黄芪的配伍应用,为四君子汤去了茯苓加黄芪,取其益气以摄血。冲任失养,统摄失职是临床上崩漏的最常见发病原因,且日久皆可转变为气血阴阳俱虚,故而崩漏虚多实少。因而,治疗崩漏应重视养血益气,摄血止血等治法的运用,体现了崩漏治法中的“复旧”之法。另外在此配伍的基础上,涉及的方剂中还配伍了一些治疗崩漏的特色药物,如敛涩止血类药物,棕桐炭、侧柏叶、禹余粮、地榆炭等。这些药物均有敛涩止血的作用,体现了崩漏的“塞流”治法。而根据相应的临床表现,辨证加减用药,则属于“澄源”的治法。如随证加温经止血的艾叶;补血止血类药物,阿胶等;补肝肾类药物,续断,菟丝子等;苦寒清热类药物,黄柏等;有瘀者加用三七、益母草等。
由于崩漏出血期属于血证、急证,当遵循“暴崩宜止”的原则,首当其冲的是“塞流”止血以治标,其后再“澄源”、“复旧”以治本。特别是急性出血者,止血就显得尤为重要,如《血证论》所言“留得一分血,便保得一分命。”如不急用止血之法,后果是不言而喻的。具体用药,又当量大才能力专,正如徐荣斋所云:治崩漏“药量宜重,轻剂不能见效”。对此危急重症,加大用药剂量能有效增加血药浓度,从而提高临床效果。如黄芪、仙鹤草、海螵蛸等均可用至一两,藕节炭、血余炭等也可酌情加大用量。临床上大部分患者,经辨证加减均能以3-5剂药收功。
3 炭类药的特点及运用
止血中药中最为代表的即是炭类药。炭类药是非常具有特色的一类药物。炭类药在临床上使用广泛,药物经炒炭后,多数有不同程度的止血作用。元代葛可久《十药神书》中所言“见黑则止”,即是炭类药止血的理论依据之一。中药制炭的主要宗旨是使药物产生或提高收敛、止血等疗效。从最先记述炭类药物的《五十二病方》至今,炭类药的运用已经有两千多年的历史,其被广泛运用于临床以治疗各种出血病证及其他多种病证。
炭类药从发现到使用经过了一个漫长的过程,从经验的传授到理论指导下的发掘也经历了相当长的一段时期。炭类药的应用从《五十二病方》的记载开始,其中记载了血余炭等10种炭药,历经秦、汉、魏等朝代对炭类药运用经验的累积,到唐代迎来了炭类药发展史上的一个高峰。唐著名医家孙思邀在《备急千金要方》中记载炭类药70余种,其中多为单、验、偏方,用于内、外、妇、儿等多种病证的治疗。而明代则是炭药发展史上的另一个高峰,李时珍在《本草纲目》中记载了近200种炭类中药,被广泛用于临床各科。
历史记载的炭药虽种类繁多,但目前临床用于崩漏治疗的炭药还是比较局限的。如比较常用的有血余炭、大黄炭、蒲黄炭、棕搁炭、侧柏炭、地榆炭、藕节炭等。中药经炒炭后之所以具备止血功效,其可能因素为[2]:1)中药炒炭时在高温下生成的可溶性钙离子增加,從而有助于血液凝固,缩减了血液凝固时间;2)产生了一定数目的具备吸附、收敛作用的炭素,从而促进了血液的凝固;3)有些药物经炒炭后,鞣质含量比增多,从而有助于血管收缩,减低血管通透性,从而相应缩减凝血时间。比如大黄制炭后大黄酚含量为大黄的2.7倍,大黄素-6-甲醚大约为生大黄的4.1倍;芦荟大黄素和大黄素,分别为生大黄的1.9倍和2.8倍。因而,大黄制炭后,由于鞣质成分的转化,以及大黄炭中其他止血成分如大黄酚、大黄素甲醚的含量增多,使大黄的止血作用得以提高。而生地榆本就具有缩短出血和凝血时间的作用,其经制炭后,不仅保留了原来的止血功效,又有了炭的吸附性,并能释放出可溶性钙,使其止血作用较生地榆更强。
典型案例分析:马某,女,32岁,已婚,育有三胎,皆为剖腹产,宫体受损,平素经常月经不调。2018年7月16日因经水淋漓不尽半月余而就诊,经水色暗量少,淋漓不尽,伴见口干口苦,性情急躁,无明显腹痛,纳食尚可,二便调,舌淡胖略暗苔薄白,脉细数。次证属血热肝旺,冲任失调,治以凉血疏肝,安冲止血,处方5剂如下:
柴胡 6g,黄芩 10g,生地 10g,丹参 10g,贯众 10g,黄柏 10g,白茅根15g,牡蛎 30g,海螵蛸 20g;酒女贞子 15g,墨旱莲 10g,地榆炭 10g,棕榈炭 10g,藕节炭 10g,炙甘草 10g。
随访,服药后经水渐止,嘱其下次月经不调当及早就医,勿拖延。
方中柴胡、生地、丹参养血疏肝;黄芩、黄柏、贯众、白茅根清热凉血;牡蛎、海螵蛸、酒女贞子、墨旱莲安冲止血;地榆炭、棕榈炭、藕节炭收涩止血,炙甘草调和诸药。
4 讨论:
4.1 炭药亦当辨证使用,如凉血止血用地榆炭、生地炭等;温经止血用陈艾炭、炮姜炭等;去瘀止血用血余炭、山楂炭、蒲黄炭等;固涩止血用藕节炭、棕榈炭等。
4.2 炭药与其他药物的配伍应用,针对崩漏急性出血期,使用炭类止血药必须遵循中病即止的原则,过用易致留瘀之弊。另外在急则治其标的同时,尚须配伍益气补血,清热凉血等药使用,方能达到最佳治疗效果,不能一味地使用炭药堆砌,失去了辨证论治的根本。
4.3 因部分医家对炭药“止血”的功效认识不全面,过于担心止血留瘀,使炭类药在临床上的使用受到了束缚。故应进一步加强对中药炭类药的认识及药理研究,认真做好中药的炭品炮制工作以及扩大炭类中药的临床使用。
参考文献
[1]郭超峰,施学丽.古代主要妇科医籍中崩漏相关方药的数据挖掘分析[J].江西中医药.2011,42(344):57-58.
[2]杨星辰,俞培忠.中药炒炭止血作用的研究进展[J].上海医药.2009,30(7):326-327.
【关键词】炭类药;崩漏;配伍运用
崩漏是以月经周期紊乱,子宫下血如崩或淋漓不尽为主要表现的妇科类疾病。其量多势急者为“崩”;其量少势缓绵连不断者为“漏”。崩与漏是两个不同的证候,临床表现有明显区别,但两者发病机理相似,而且两者在疾病发展过程中,又可互相转化。若血崩日久,气血衰耗,可变为漏;而久漏不止,病情加重,也有可能变成崩。正如唐容川在《血证论》中所言:“崩漏者,非经期而下之谓也,少者名曰漏下,多者名为血崩,经行去血过多,如水之流不能止者,亦是血崩,产后下血过多,亦名血崩。”崩漏包括现代医学的功能性子宫出血、月经周期不清,也包括许多器质性子宫出血,如子宫肌瘤、子宫内膜增生等,可见于青春期至更年期各个年龄段的女性。它是妇科临床上的一种常见病、多发病,亦是妇科中一大疑难病,对女性的身体健康产生较为严重的影响。
1 崩漏的病因病机探讨
《诸病源候论·漏下候》指出:“冲任之脉虚损,不能约制其经血,故血非时而下……”显见本病可归因为冲任受损,经血失制,而从胞宫妄行而下。历代医家对调经治崩各有侧重,特别需要提出的是《景岳全书·妇人规》,其中记载: “调经之要,贵在补脾胃以资血之源,养肾气以安血之室,知斯二者,则尽善矣。”明确指出了健脾补肾在调经止漏中具有十分重要的作用,此病机也被后世许多医者所肯定。临床上以益气、补肾、止血之剂合用,在治疗崩漏疗效较佳,是标本兼顾之法。气为血之统帅,气能固摄血液,血随气行,气调则血循常道,气虚则血失统摄。《温病条辨·治血论》中指出: “善治血者,不求之有形之血,而求之无形之气。盖阳能统阴,阴不能统阳;气能生血,血不能生气。”所以临床治疗血虚必予益气,又因冲脉任脉隶属于肝肾,肾虚则冲任失养,故补肾亦是调冲任、治崩漏的重要措施。
2 崩漏的治法探讨
临床上,以益气补肾,养血止血为治疗崩漏的主要治疗大法。根据相关古方数据挖掘显示[1],在古代妇科著作中治疗崩漏,非常重视的配伍是川芎、当归、白芍、熟地的配伍应用,这四味药组成了四物汤,功能在于养血调血。其次为人参、甘草、白术、黄芪的配伍应用,为四君子汤去了茯苓加黄芪,取其益气以摄血。冲任失养,统摄失职是临床上崩漏的最常见发病原因,且日久皆可转变为气血阴阳俱虚,故而崩漏虚多实少。因而,治疗崩漏应重视养血益气,摄血止血等治法的运用,体现了崩漏治法中的“复旧”之法。另外在此配伍的基础上,涉及的方剂中还配伍了一些治疗崩漏的特色药物,如敛涩止血类药物,棕桐炭、侧柏叶、禹余粮、地榆炭等。这些药物均有敛涩止血的作用,体现了崩漏的“塞流”治法。而根据相应的临床表现,辨证加减用药,则属于“澄源”的治法。如随证加温经止血的艾叶;补血止血类药物,阿胶等;补肝肾类药物,续断,菟丝子等;苦寒清热类药物,黄柏等;有瘀者加用三七、益母草等。
由于崩漏出血期属于血证、急证,当遵循“暴崩宜止”的原则,首当其冲的是“塞流”止血以治标,其后再“澄源”、“复旧”以治本。特别是急性出血者,止血就显得尤为重要,如《血证论》所言“留得一分血,便保得一分命。”如不急用止血之法,后果是不言而喻的。具体用药,又当量大才能力专,正如徐荣斋所云:治崩漏“药量宜重,轻剂不能见效”。对此危急重症,加大用药剂量能有效增加血药浓度,从而提高临床效果。如黄芪、仙鹤草、海螵蛸等均可用至一两,藕节炭、血余炭等也可酌情加大用量。临床上大部分患者,经辨证加减均能以3-5剂药收功。
3 炭类药的特点及运用
止血中药中最为代表的即是炭类药。炭类药是非常具有特色的一类药物。炭类药在临床上使用广泛,药物经炒炭后,多数有不同程度的止血作用。元代葛可久《十药神书》中所言“见黑则止”,即是炭类药止血的理论依据之一。中药制炭的主要宗旨是使药物产生或提高收敛、止血等疗效。从最先记述炭类药物的《五十二病方》至今,炭类药的运用已经有两千多年的历史,其被广泛运用于临床以治疗各种出血病证及其他多种病证。
炭类药从发现到使用经过了一个漫长的过程,从经验的传授到理论指导下的发掘也经历了相当长的一段时期。炭类药的应用从《五十二病方》的记载开始,其中记载了血余炭等10种炭药,历经秦、汉、魏等朝代对炭类药运用经验的累积,到唐代迎来了炭类药发展史上的一个高峰。唐著名医家孙思邀在《备急千金要方》中记载炭类药70余种,其中多为单、验、偏方,用于内、外、妇、儿等多种病证的治疗。而明代则是炭药发展史上的另一个高峰,李时珍在《本草纲目》中记载了近200种炭类中药,被广泛用于临床各科。
历史记载的炭药虽种类繁多,但目前临床用于崩漏治疗的炭药还是比较局限的。如比较常用的有血余炭、大黄炭、蒲黄炭、棕搁炭、侧柏炭、地榆炭、藕节炭等。中药经炒炭后之所以具备止血功效,其可能因素为[2]:1)中药炒炭时在高温下生成的可溶性钙离子增加,從而有助于血液凝固,缩减了血液凝固时间;2)产生了一定数目的具备吸附、收敛作用的炭素,从而促进了血液的凝固;3)有些药物经炒炭后,鞣质含量比增多,从而有助于血管收缩,减低血管通透性,从而相应缩减凝血时间。比如大黄制炭后大黄酚含量为大黄的2.7倍,大黄素-6-甲醚大约为生大黄的4.1倍;芦荟大黄素和大黄素,分别为生大黄的1.9倍和2.8倍。因而,大黄制炭后,由于鞣质成分的转化,以及大黄炭中其他止血成分如大黄酚、大黄素甲醚的含量增多,使大黄的止血作用得以提高。而生地榆本就具有缩短出血和凝血时间的作用,其经制炭后,不仅保留了原来的止血功效,又有了炭的吸附性,并能释放出可溶性钙,使其止血作用较生地榆更强。
典型案例分析:马某,女,32岁,已婚,育有三胎,皆为剖腹产,宫体受损,平素经常月经不调。2018年7月16日因经水淋漓不尽半月余而就诊,经水色暗量少,淋漓不尽,伴见口干口苦,性情急躁,无明显腹痛,纳食尚可,二便调,舌淡胖略暗苔薄白,脉细数。次证属血热肝旺,冲任失调,治以凉血疏肝,安冲止血,处方5剂如下:
柴胡 6g,黄芩 10g,生地 10g,丹参 10g,贯众 10g,黄柏 10g,白茅根15g,牡蛎 30g,海螵蛸 20g;酒女贞子 15g,墨旱莲 10g,地榆炭 10g,棕榈炭 10g,藕节炭 10g,炙甘草 10g。
随访,服药后经水渐止,嘱其下次月经不调当及早就医,勿拖延。
方中柴胡、生地、丹参养血疏肝;黄芩、黄柏、贯众、白茅根清热凉血;牡蛎、海螵蛸、酒女贞子、墨旱莲安冲止血;地榆炭、棕榈炭、藕节炭收涩止血,炙甘草调和诸药。
4 讨论:
4.1 炭药亦当辨证使用,如凉血止血用地榆炭、生地炭等;温经止血用陈艾炭、炮姜炭等;去瘀止血用血余炭、山楂炭、蒲黄炭等;固涩止血用藕节炭、棕榈炭等。
4.2 炭药与其他药物的配伍应用,针对崩漏急性出血期,使用炭类止血药必须遵循中病即止的原则,过用易致留瘀之弊。另外在急则治其标的同时,尚须配伍益气补血,清热凉血等药使用,方能达到最佳治疗效果,不能一味地使用炭药堆砌,失去了辨证论治的根本。
4.3 因部分医家对炭药“止血”的功效认识不全面,过于担心止血留瘀,使炭类药在临床上的使用受到了束缚。故应进一步加强对中药炭类药的认识及药理研究,认真做好中药的炭品炮制工作以及扩大炭类中药的临床使用。
参考文献
[1]郭超峰,施学丽.古代主要妇科医籍中崩漏相关方药的数据挖掘分析[J].江西中医药.2011,42(344):57-58.
[2]杨星辰,俞培忠.中药炒炭止血作用的研究进展[J].上海医药.2009,30(7):326-327.