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【摘要】 目的 探讨颅内破裂动脉瘤早期手术治疗总结临床经验。方法 回顾我科2006年7月至2009年7月经早期手术治疗28例颅内破裂动脉瘤的临床资料,均在24 h内行动脉瘤夹闭术,全部病例均采用Yasargil入路,手术分离和夹闭动脉均在显微镜下进行,同时采用临时阻断载瘤动脉的方法预防和处理术中发生的动脉瘤破裂。结果 所有动脉瘤均给予夹闭,其中瘤颈未闭23例,瘤颈夹闭+包裹3例,单纯包裹2例,按GOS评分评价预后,恢复良好26例(92.9%),中残2例,无重残及死亡病例。结论 颅内破裂动脉瘤早期经显微手术治疗效果好。
【关键词】 颅内动脉瘤;显微手术;临床疗效
Clinical Effect Analysis of Microsurgical treatment for the anterior circulation aneurysms through pterion approach
WANG Liang,ZHANG Jian-fu,WANG Ya-dong,et al.Weihai Municipal Hospital,Shandong, Weihai 264200,China
【Abstract】 Objective To investigate the early surgical treatment of ruptured intracranial aneurysms.Methods To retrospect 28 cases of ruptured intracranial aneurysms with early surgical treatment from July 2006 to July 2009.All aneurysms were incarcerated within 24 hours through Yasargil approach.Microscope was used in the operations.Blocking parent arteries temporarily were used to prevent rupture of aneurysms.Results All aneurysms were clamped successfully.Aneurysm neck in 23 cases were patent,3 cases were clamped and encapsulated,2 cases were simply encapsulated.According to GOS,26 cases got good recovery,2 moderately disabled,and no severely disabled or death.Conclusion The early surgical treatment of ruptured intracranial aneurysms has good effect.
【Key words】 Intracranial aneurysms; Microsurgery; Clinical effect
前循环动脉瘤占颅内破裂动脉瘤的绝大部分[1],外科手术夹闭是其主要治疗手段,我科自1997年开始采用Yasargil标准翼点入路行颅内前循环动脉瘤夹闭手术,效果良好,现总结2006年7月至2009年7月通过手术夹闭的28例前循环动脉瘤的临床资料,分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男12例,女16例,年龄34~69岁,平均46.4岁。临床表现:首发症状以突发性头痛、呕吐,伴有或不伴有意识障碍最为常见,动眼神经麻痹3例,全部病例在出血后行颅脑CT检查主要表现为蛛网膜下腔出血(SAH)征象,脉络膜前动脉瘤及后交通动脉瘤出血多位于基底池、环池、侧裂池;前交通动脉瘤出血多位于纵裂,易破入脑内,其中后交通动脉瘤10例,脉络膜前动脉瘤2 例,前交通动脉瘤9 例,大脑前动脉瘤2例,大脑中动脉瘤5例,均行颅脑DSA检查,并给予3D重建。
1.2 手术方法 术前严格控制血压,给予尼莫通泵入纠正脑血管痉挛。颅压高的患者术中行同侧脑室外引流术,并根据术中情况控制流速。
患者取仰卧位,头向病变的对侧旋转20°~30°,同时下颌压低10°左右,保持患者颧弓处于最高点。
切口的设计:皮瓣切口下端应在耳屏前15 mm,呈90°扇形,前至中线与交界处,防止切口损伤支配额肌的面神经颞支,造成术后额肌瘫痪;必须强调切口的设计并不是死数,例如大型前交通动脉瘤的前端可考虑向对侧延伸0.5~1 cm,而大脑中动脉瘤可采用更小的切口。颞肌的处理:根据手术的需要,可将颞肌同皮瓣一同翻下:也可将皮瓣和颞肌分开,然后翻向不同的方向,这样可以更好地暴露关键点,但同时也必须得冒着面神经颧支被损伤的风险。骨瓣的处理:于额结节下方、额骨颧突、颞上线与切口交点处和颞下窝处分别钻孔,用线锯取下骨瓣,咬(磨)除蝶骨嵴和咬除颞骨鳞部,并咬平前颅窝底(尤其在处理前交通动脉瘤时)。必要时磨除患者前床突。脑池的处理:解剖脑池(侧裂池、终板池、视交叉池、颈内动脉池)与间隙,尽可能打开入路周围的脑池,放出脑脊液以获得更充分的工作空间,充分分离鞍上池周围的蛛网膜,很好暴露载瘤动脉。动脉瘤的处理:在显微镜下操作,很好的暴露瘤颈,并选择合适的动脉瘤夹闭之,必要时应临时阻断载瘤动脉近心端甚至远心端,动脉瘤夹闭后局部使用尼莫地平(尼莫通)浸润,以减轻手术操作造成的血管痉挛。
2 结果
本组共夹闭颅内动脉瘤28个,其中后交通动脉瘤10例,脉络膜前动脉瘤2例,前交通动脉瘤9例,大脑前动脉瘤2例,大脑中动脉瘤5例。术后给予复查DSA 16例,复查CTA 14例,28例均夹闭完全,2例有载瘤动脉不同程度痉挛,26例载瘤动脉完全通畅,2例后交通动脉夹闭,1例脉络膜前动脉夹闭。出院至随访6~12个月,按GOS评分评价手术疗效,恢复良好26例(92.9%),中残2例(7.1%),无重残及死亡病例,随访中未发现再出血病例。
3 讨论
3.1 手术时机 对于此类患者治疗时机的选择,笔者认为对于怀疑动脉瘤性SAH,应在发病6 h后行造影检查,24 h内行手术治疗、术中血肿清除及血性脑脊液的释放,对患者以后出现脑血管痉挛及脑积水起预防作用。
3.2 手术技巧 动脉瘤夹闭术的目的是通过动脉瘤颈部安放动脉瘤夹,示动脉瘤从血液循环中隔离出来,同时不损伤邻近的神经血管结构,并保持载瘤动脉的通畅[2]。脑池的解剖是动脉瘤手术的重要环节[3]。用脑自动牵开器逐步牵开额叶,在显微镜下依次锐性解剖脑池,缓慢地放出脑脊液,使脑压降至理想状态,手术时应先暴露载瘤动脉近段,以备临时阻断,再依次游离其远端,最后分离瘤颈,夹闭后游离动脉瘤体部,看夹闭是否可靠、完全。
手术方案应根据DSA检查结果来设计,这对于手术入路的设计及术中如何暴露动脉瘤具有重要作用。
3.2.1 前交通动脉瘤 切口应位于主干供血侧,为充分暴露额底和侧裂,应尽可能咬平骨窗额底和蝶骨棘外1/3的骨质,务必清楚地暴露同侧A1、双侧A2段、前交通动脉和动脉瘤,必要时可考虑切除部分直回。突向上方的动脉瘤切除深度应大一些。
3.2.2 后交通动脉瘤 载瘤动脉为颈内动脉,夹闭时不可过快以免撕破瘤颈,后循环发达必要时可夹闭后交通动脉。
3.2.3 脉络膜前动脉瘤 手术中尽可能保留脉络膜前动脉,夹闭后致残可能性大。
3.2.4 大脑中动脉瘤 大部分的大脑中动脉瘤位于动脉干分叉处,笔者认为暴露颈内动脉起始段的一小部分后,以备术中出血临时阻断用,可根据DSA提示直接分离侧裂暴露动脉瘤及载瘤动脉。
3.2.5 对于梭形动脉瘤及夹闭过程撕破瘤颈,对既往动脉瘤手术是难点,我们创建一套新的方法来解决此难题,既“套袖”法:将瘤颈及上下端2 mm范围内的载瘤动脉用硬膜包裹,再用跨血管动脉瘤夹顺动脉方向将载瘤动脉和动脉瘤同时套住。手术效果好,致残率低。
对于瘤夹的选择及使用应注意以下几点:①根据DSA影像资料了解瘤颈的宽度,瘤体的大小、形态、方向及与载瘤动脉的关系,选择合适的瘤夹;②叶片尖端要超过瘤颈,以免夹闭不全;③夹闭时不可过快,以免撕破瘤壁[4],必要时阻断载瘤动脉后再行夹闭,Samson[5]等认为在20 min内阻断颈内动脉不会出现脑缺血到脑梗死的改变,血阻断时间20 min以后就不可预测。
3.3 术后脑血管痉挛的防治 脑血管痉挛是导致延迟性脑缺血的主要原因,也是SAH后致死和致残的重要危险因素之一。虽然其确切的发病机制目前尚不完全清楚,但肯定与蛛网膜下腔出血有关,早期手术夹闭动脉瘤,尽量清除脑池内积血可降低脑血管痉挛的发生,术后腰穿治疗、蛛网膜下腔置管持续引流,脑室外引流等释放血性脑脊液,以及钙离子拮抗剂(尼莫通)的大剂量应用,提高血压、扩容、血液稀释等治疗,减少脑血管痉挛及脑积水的发生,显著降低致死、致残率。
综上所述,对于颅内破裂动脉瘤早期治疗,只要有良好的显微外科手术技术和设备,开颅直接夹闭动脉瘤,能达较好效果,且只要夹闭完全,无再破裂之危险[6,7]。
参考文献
[1] Suzuki J,Yoshimoto T.Distribution of cerebral aneurysms[A].//Pia HW,Langmaid C,Sierski J:Cerebral aneurysms advances in diagnosis and therapy.Springer Verlag,1979;127.
[2] 赵洪祥,朱贤立.脑动脉瘤的显微外科技术.中国临床神经外科杂志,2001(2):69.
[3] M.G.亚萨吉尔.凌锋 译.显微神经外科学. 中国科学技术出版社出版,2001:231.
[4] 史玉泉,刘承基,神经外科手术图解.江苏科学技术出版社,1996:301-365.
[5] Fridriksson S,Saveland H,Jakobsson KE,et al.Ineraoperative complications in aneurysm surgery:aprospective national study.J Neurosurg,2002,96(3):515-522.
[6] Schievink WI,Zabramski JM.Brain protection for cerebral aneurysm surgery.Neurosurg clin D Am,1998:9(4):661-671.
[7] Stiveer SI,Porter PJ,Willinskiy PA,et al.Acute human histopathology of an intracranial aneurysm treated using guglicelmi detachable coils:case report and review of literature.Neurosurgery,1998:43(5):1203-1208.
【关键词】 颅内动脉瘤;显微手术;临床疗效
Clinical Effect Analysis of Microsurgical treatment for the anterior circulation aneurysms through pterion approach
WANG Liang,ZHANG Jian-fu,WANG Ya-dong,et al.Weihai Municipal Hospital,Shandong, Weihai 264200,China
【Abstract】 Objective To investigate the early surgical treatment of ruptured intracranial aneurysms.Methods To retrospect 28 cases of ruptured intracranial aneurysms with early surgical treatment from July 2006 to July 2009.All aneurysms were incarcerated within 24 hours through Yasargil approach.Microscope was used in the operations.Blocking parent arteries temporarily were used to prevent rupture of aneurysms.Results All aneurysms were clamped successfully.Aneurysm neck in 23 cases were patent,3 cases were clamped and encapsulated,2 cases were simply encapsulated.According to GOS,26 cases got good recovery,2 moderately disabled,and no severely disabled or death.Conclusion The early surgical treatment of ruptured intracranial aneurysms has good effect.
【Key words】 Intracranial aneurysms; Microsurgery; Clinical effect
前循环动脉瘤占颅内破裂动脉瘤的绝大部分[1],外科手术夹闭是其主要治疗手段,我科自1997年开始采用Yasargil标准翼点入路行颅内前循环动脉瘤夹闭手术,效果良好,现总结2006年7月至2009年7月通过手术夹闭的28例前循环动脉瘤的临床资料,分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男12例,女16例,年龄34~69岁,平均46.4岁。临床表现:首发症状以突发性头痛、呕吐,伴有或不伴有意识障碍最为常见,动眼神经麻痹3例,全部病例在出血后行颅脑CT检查主要表现为蛛网膜下腔出血(SAH)征象,脉络膜前动脉瘤及后交通动脉瘤出血多位于基底池、环池、侧裂池;前交通动脉瘤出血多位于纵裂,易破入脑内,其中后交通动脉瘤10例,脉络膜前动脉瘤2 例,前交通动脉瘤9 例,大脑前动脉瘤2例,大脑中动脉瘤5例,均行颅脑DSA检查,并给予3D重建。
1.2 手术方法 术前严格控制血压,给予尼莫通泵入纠正脑血管痉挛。颅压高的患者术中行同侧脑室外引流术,并根据术中情况控制流速。
患者取仰卧位,头向病变的对侧旋转20°~30°,同时下颌压低10°左右,保持患者颧弓处于最高点。
切口的设计:皮瓣切口下端应在耳屏前15 mm,呈90°扇形,前至中线与交界处,防止切口损伤支配额肌的面神经颞支,造成术后额肌瘫痪;必须强调切口的设计并不是死数,例如大型前交通动脉瘤的前端可考虑向对侧延伸0.5~1 cm,而大脑中动脉瘤可采用更小的切口。颞肌的处理:根据手术的需要,可将颞肌同皮瓣一同翻下:也可将皮瓣和颞肌分开,然后翻向不同的方向,这样可以更好地暴露关键点,但同时也必须得冒着面神经颧支被损伤的风险。骨瓣的处理:于额结节下方、额骨颧突、颞上线与切口交点处和颞下窝处分别钻孔,用线锯取下骨瓣,咬(磨)除蝶骨嵴和咬除颞骨鳞部,并咬平前颅窝底(尤其在处理前交通动脉瘤时)。必要时磨除患者前床突。脑池的处理:解剖脑池(侧裂池、终板池、视交叉池、颈内动脉池)与间隙,尽可能打开入路周围的脑池,放出脑脊液以获得更充分的工作空间,充分分离鞍上池周围的蛛网膜,很好暴露载瘤动脉。动脉瘤的处理:在显微镜下操作,很好的暴露瘤颈,并选择合适的动脉瘤夹闭之,必要时应临时阻断载瘤动脉近心端甚至远心端,动脉瘤夹闭后局部使用尼莫地平(尼莫通)浸润,以减轻手术操作造成的血管痉挛。
2 结果
本组共夹闭颅内动脉瘤28个,其中后交通动脉瘤10例,脉络膜前动脉瘤2例,前交通动脉瘤9例,大脑前动脉瘤2例,大脑中动脉瘤5例。术后给予复查DSA 16例,复查CTA 14例,28例均夹闭完全,2例有载瘤动脉不同程度痉挛,26例载瘤动脉完全通畅,2例后交通动脉夹闭,1例脉络膜前动脉夹闭。出院至随访6~12个月,按GOS评分评价手术疗效,恢复良好26例(92.9%),中残2例(7.1%),无重残及死亡病例,随访中未发现再出血病例。
3 讨论
3.1 手术时机 对于此类患者治疗时机的选择,笔者认为对于怀疑动脉瘤性SAH,应在发病6 h后行造影检查,24 h内行手术治疗、术中血肿清除及血性脑脊液的释放,对患者以后出现脑血管痉挛及脑积水起预防作用。
3.2 手术技巧 动脉瘤夹闭术的目的是通过动脉瘤颈部安放动脉瘤夹,示动脉瘤从血液循环中隔离出来,同时不损伤邻近的神经血管结构,并保持载瘤动脉的通畅[2]。脑池的解剖是动脉瘤手术的重要环节[3]。用脑自动牵开器逐步牵开额叶,在显微镜下依次锐性解剖脑池,缓慢地放出脑脊液,使脑压降至理想状态,手术时应先暴露载瘤动脉近段,以备临时阻断,再依次游离其远端,最后分离瘤颈,夹闭后游离动脉瘤体部,看夹闭是否可靠、完全。
手术方案应根据DSA检查结果来设计,这对于手术入路的设计及术中如何暴露动脉瘤具有重要作用。
3.2.1 前交通动脉瘤 切口应位于主干供血侧,为充分暴露额底和侧裂,应尽可能咬平骨窗额底和蝶骨棘外1/3的骨质,务必清楚地暴露同侧A1、双侧A2段、前交通动脉和动脉瘤,必要时可考虑切除部分直回。突向上方的动脉瘤切除深度应大一些。
3.2.2 后交通动脉瘤 载瘤动脉为颈内动脉,夹闭时不可过快以免撕破瘤颈,后循环发达必要时可夹闭后交通动脉。
3.2.3 脉络膜前动脉瘤 手术中尽可能保留脉络膜前动脉,夹闭后致残可能性大。
3.2.4 大脑中动脉瘤 大部分的大脑中动脉瘤位于动脉干分叉处,笔者认为暴露颈内动脉起始段的一小部分后,以备术中出血临时阻断用,可根据DSA提示直接分离侧裂暴露动脉瘤及载瘤动脉。
3.2.5 对于梭形动脉瘤及夹闭过程撕破瘤颈,对既往动脉瘤手术是难点,我们创建一套新的方法来解决此难题,既“套袖”法:将瘤颈及上下端2 mm范围内的载瘤动脉用硬膜包裹,再用跨血管动脉瘤夹顺动脉方向将载瘤动脉和动脉瘤同时套住。手术效果好,致残率低。
对于瘤夹的选择及使用应注意以下几点:①根据DSA影像资料了解瘤颈的宽度,瘤体的大小、形态、方向及与载瘤动脉的关系,选择合适的瘤夹;②叶片尖端要超过瘤颈,以免夹闭不全;③夹闭时不可过快,以免撕破瘤壁[4],必要时阻断载瘤动脉后再行夹闭,Samson[5]等认为在20 min内阻断颈内动脉不会出现脑缺血到脑梗死的改变,血阻断时间20 min以后就不可预测。
3.3 术后脑血管痉挛的防治 脑血管痉挛是导致延迟性脑缺血的主要原因,也是SAH后致死和致残的重要危险因素之一。虽然其确切的发病机制目前尚不完全清楚,但肯定与蛛网膜下腔出血有关,早期手术夹闭动脉瘤,尽量清除脑池内积血可降低脑血管痉挛的发生,术后腰穿治疗、蛛网膜下腔置管持续引流,脑室外引流等释放血性脑脊液,以及钙离子拮抗剂(尼莫通)的大剂量应用,提高血压、扩容、血液稀释等治疗,减少脑血管痉挛及脑积水的发生,显著降低致死、致残率。
综上所述,对于颅内破裂动脉瘤早期治疗,只要有良好的显微外科手术技术和设备,开颅直接夹闭动脉瘤,能达较好效果,且只要夹闭完全,无再破裂之危险[6,7]。
参考文献
[1] Suzuki J,Yoshimoto T.Distribution of cerebral aneurysms[A].//Pia HW,Langmaid C,Sierski J:Cerebral aneurysms advances in diagnosis and therapy.Springer Verlag,1979;127.
[2] 赵洪祥,朱贤立.脑动脉瘤的显微外科技术.中国临床神经外科杂志,2001(2):69.
[3] M.G.亚萨吉尔.凌锋 译.显微神经外科学. 中国科学技术出版社出版,2001:231.
[4] 史玉泉,刘承基,神经外科手术图解.江苏科学技术出版社,1996:301-365.
[5] Fridriksson S,Saveland H,Jakobsson KE,et al.Ineraoperative complications in aneurysm surgery:aprospective national study.J Neurosurg,2002,96(3):515-522.
[6] Schievink WI,Zabramski JM.Brain protection for cerebral aneurysm surgery.Neurosurg clin D Am,1998:9(4):661-671.
[7] Stiveer SI,Porter PJ,Willinskiy PA,et al.Acute human histopathology of an intracranial aneurysm treated using guglicelmi detachable coils:case report and review of literature.Neurosurgery,1998:43(5):1203-1208.