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目的
了解厦门市妇幼保健院用药错误(ME)的发生情况及主要特点。
方法收集厦门市妇幼保健院院内ME提报系统2015年1月1日至2017年12月31日收到的全部ME报告，主要就ME发生时间、分类、分级、涉及药品及错误引发因素进行分析。ME分级在采用9级(A～I级)分级的基础上再分为潜在错误(错误隐患和发生错误但未将药品发给患者)和出门错误(发生错误且已将药品发给患者)。
结果共收集到ME报告18 944例，其中错误发生在处方开具环节之前者12例，均未涉及到患者；发生在处方开具及之后各环节者18 932例，其中231例为出门错误，出门错误占所有ME的1.22%，同期开具处方的患者共3 553 074例(按挂号例数计)，ME发生率为0.53%，出门错误发生率为0.07‰。潜在错误和出门错误发生率最高时段均为13：00—13：59，分别为21.87‰(1 120/51 248)和0.18‰(9/51 248)。18 944例ME中错误类型居前3位者依次为处方错误(77.37%，14 657例)、调剂/摆药错误(17.35%，3 286例)和遗漏/配送错误(2.22%，421例)。18 944例ME报告中分级为A、B、C、D级者分别为6例(0.03%)、18 821例(99.35%)、111例(0.59%)和6例(0.03%)，无E～I级ME。引发ME的因素以人员因素居首位[59.65%(11 301/18 944)]，其次为环境因素[17.71%(3 355/18 944)]。
结论厦门市妇幼保健院ME发生率为0.53%，以未对患者造成伤害的轻型错误为主。ME发生的高峰时段为13：00—13：59，主要错误类型为处方错误，主要引发因素为人员因素。研究结果有助于制订有针对性的防范措施，减少ME的发生。