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【摘 要】目的：探索经外侧切口微创入路应用重建锁定系统接骨板治疗肩胛骨骨折的临床疗效，探讨该手术的技巧、优点及疗效。 結果：术后随访9-14月，平均12月。骨折全部愈合，无不愈合。按照Neer肩关节功能评分标准：优15例，良6例，可2例。结论：经外侧微创入路应用重建锁定接骨板治疗肩胛骨骨折手术时间短，出血少，固定牢固可靠，住院时间短，功能恢复满意，是一种有效的微创治疗方法。
【关键词】微创；肩胛骨骨折锁定系统；肩胛骨骨折
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0714-01
肩胛骨骨折在高能量所致骨折中较少的一种，传统的治疗是以非手术治疗为主，与高能量，多系统损伤增加趋势相伴发，肩胛骨骨折发生率也增高， 多发伤占35%-98% 合并锁骨骨折15%-40%，合并肋骨骨折25%-50%，合并肺挫伤15%-5%[1]。传统肩胛骨背侧显露创伤大，出血多，剥离组织多对局部组织血供破坏大，我们自2011年3月-2012年12月采用肩外侧小切口重建锁定接骨板治疗肩胛颈骨折23例，疗效满意，关节功能恢复好，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组23例，男10例，女13例；年龄35～55 岁，平均45 岁，均为新鲜骨折；受伤原因：跌倒5例，交通事故18例。其中合并肋骨骨折13例，肺挫伤3例，锁骨骨折7例，骨折采用常用的Ideberg分型[2]：二型横型3例，二型斜型3例，肩胛骨外科颈3例，解剖颈1例，肩胛颈下部11例。手术时间为伤后3～10d，平均7d，术前所有病例均拍摄肩胛骨正位、侧位和腋位X 线片，因疼痛及多发伤不能拍上述X线片的，行CT三维重建，了解骨折类型，移位程度及关节面破坏情况。
1.2 手术方法
手术在全麻醉下进行，采用侧俯卧位。术前标记出肩胛骨外侧缘及肩胛盂外缘皮下位置，在距肩胛盂外侧缘间肩胛骨外侧缘约1cm 处做3～5cm 长的顺肩胛骨外侧缘切口，必要时可以适当向肩峰延长，依次切开皮肤.皮下组织，浅筋膜.沿背阔肌肌纤维方向用手指钝性分开，逐渐由冈下肌与小圆肌间隙钝性分开进入，注意不要过度暴力分离以免损伤腋神经。冈下肌向上牵开，小圆肌向下牵开，可以显露肩关节囊后下.肩胛颈及部分肩胛体，旋肩胛血管分支可以结扎，骨折处进行部分骨膜下剥离，分别将上下移位明显的大骨折块打入1枚螺钉，用撑开器进行复位，直视下肩胛盂关节面复位满意后，用2.0mm克氏针临时固定骨折块，C臂透视下见肩胛盂关节面恢复满意，选择6孔重建锁定钢板贴距肩胛盂关节面5mm和肩胛骨外侧缘，用锁定螺钉导向器依次钻孔.测深.选择适宜螺钉拧入，锁定钢板外侧支撑骨皮质。对存在肩袖损伤可以延长切口进行修补。拔除克氏针，再次透视证实骨折复位及钢板固定良好。放置引流管，逐层缝合切口。
1.3 术后处理
术后24小时常规预防感染，24-48小时拔除引流管，术后1周开始钟摆样活动，2周拆线后行肩关节被动活动，4-6周复查X线片见有骨痂生长后开始行主动活动。3 个月后加强各方向的主动功能锻炼。
2 结果
根据Neer 标准，骨折解剖复位16例，功能复位6例，部分复位1 例，未出现螺钉穿出关节面及胸腔的病例。术后未出现腋神经损伤的病例，术后随访6～20 个月，平均为13.5 个月。肩关节功能评定采用Neer2005标准[2]评分，总分100 分，疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分；90分以上为优，80-89分为良，70-79分为中，70分以下为差。本组平均分为91分，其中优16 例，良5 例，可2 例，优良率91.3%。
3 讨论
肩胛骨骨折在多发伤重占比例多，多发伤常常多部位手术，术时间长，出血多，术中手术风险大，多部位手术治疗起来极为棘手。肩胛骨骨折的治疗目的主要是力争恢复肩胛骨间剖结构和一个活动的无痛的正常或接近正常范围的肩关节[3]。传统的肩胛骨背侧显露手术入路，且手术创伤大，出血多，时间长，增加手术风险及术后恢复时间。我们采用外侧小切口入路，可直接显露骨折部位，不需要完全暴露骨折部位，对软组织及骨膜剥离少，充分保护了局部软组织血供，减少骨不愈合及局部肌肉萎缩，创伤小，出血少，手术损创伤小、出血少、时间短，降低了麻醉及创伤对患者全身的影响，术后恢复快，外侧切口入路径冈下肌小圆肌间隙达肩胛骨体部及颈部，盂部外侧缘不用经过三边孔，四边孔两个重要结构，此入路只有肩胛上血管和旋肩胛血管交通之穿行，由此入路避免损伤腋神经，旋肱后血管和旋肩甲血管，清晰显露肩胛骨体部，颈部，盂部，切断三角肌后部不含腋神经，旋肱后血管主干，相对传统入路具有显著优点。传统的钢板固定不牢固，易发生螺钉松动、拔除，至内固定失败。
我们选用重建锁定钢板，根据生物力学特性设计的，与传统钢板有如下优点：1）螺钉尾部的螺纹将螺钉和接骨板连接成整体，变成一个内固定支架，避免了螺钉松动，骨折复位丢失，对于老年骨质疏松的骨上也有很好的把抓力，抗拔出能力增加；2）由于接骨板和骨膜限制性接触，减少接骨板下骨膜血供破坏，有利于骨折愈合；3）不需要反复塑形，贴附良好。
总之，经外侧小切口入路应用接骨板治疗肩胛骨骨折固定牢固，创伤小，出血少，时间短，降低了麻醉及创伤对患者全身的影响，术后恢复快，可早期锻炼，功能恢复满意，减少术后创伤性关节炎发生的机会，特别适合于肩胛颈部骨折的治疗。
参考文献：
[1] 任龙韬， 等. 肩胛骨骨折分类与治疗进展[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2006， 27（12）：946-948.
[2] 龚晓峰，姜春岩. 肱骨近端骨折的治疗[J]. 国外医学：骨科学分册，2010，25（6）：379.
[3] 张华.倪卫东.高仕长.等.长形PHILOS锁定加压接骨板治疗肱骨近端伴肱骨干骨折[J].中国修复重建外科杂志，2009，23（4）：419-422.
【关键词】微创；肩胛骨骨折锁定系统；肩胛骨骨折
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0714-01
肩胛骨骨折在高能量所致骨折中较少的一种，传统的治疗是以非手术治疗为主，与高能量，多系统损伤增加趋势相伴发，肩胛骨骨折发生率也增高， 多发伤占35%-98% 合并锁骨骨折15%-40%，合并肋骨骨折25%-50%，合并肺挫伤15%-5%[1]。传统肩胛骨背侧显露创伤大，出血多，剥离组织多对局部组织血供破坏大，我们自2011年3月-2012年12月采用肩外侧小切口重建锁定接骨板治疗肩胛颈骨折23例，疗效满意，关节功能恢复好，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组23例，男10例，女13例；年龄35～55 岁，平均45 岁，均为新鲜骨折；受伤原因：跌倒5例，交通事故18例。其中合并肋骨骨折13例，肺挫伤3例，锁骨骨折7例，骨折采用常用的Ideberg分型[2]：二型横型3例，二型斜型3例，肩胛骨外科颈3例，解剖颈1例，肩胛颈下部11例。手术时间为伤后3～10d，平均7d，术前所有病例均拍摄肩胛骨正位、侧位和腋位X 线片，因疼痛及多发伤不能拍上述X线片的，行CT三维重建，了解骨折类型，移位程度及关节面破坏情况。
1.2 手术方法
手术在全麻醉下进行，采用侧俯卧位。术前标记出肩胛骨外侧缘及肩胛盂外缘皮下位置，在距肩胛盂外侧缘间肩胛骨外侧缘约1cm 处做3～5cm 长的顺肩胛骨外侧缘切口，必要时可以适当向肩峰延长，依次切开皮肤.皮下组织，浅筋膜.沿背阔肌肌纤维方向用手指钝性分开，逐渐由冈下肌与小圆肌间隙钝性分开进入，注意不要过度暴力分离以免损伤腋神经。冈下肌向上牵开，小圆肌向下牵开，可以显露肩关节囊后下.肩胛颈及部分肩胛体，旋肩胛血管分支可以结扎，骨折处进行部分骨膜下剥离，分别将上下移位明显的大骨折块打入1枚螺钉，用撑开器进行复位，直视下肩胛盂关节面复位满意后，用2.0mm克氏针临时固定骨折块，C臂透视下见肩胛盂关节面恢复满意，选择6孔重建锁定钢板贴距肩胛盂关节面5mm和肩胛骨外侧缘，用锁定螺钉导向器依次钻孔.测深.选择适宜螺钉拧入，锁定钢板外侧支撑骨皮质。对存在肩袖损伤可以延长切口进行修补。拔除克氏针，再次透视证实骨折复位及钢板固定良好。放置引流管，逐层缝合切口。
1.3 术后处理
术后24小时常规预防感染，24-48小时拔除引流管，术后1周开始钟摆样活动，2周拆线后行肩关节被动活动，4-6周复查X线片见有骨痂生长后开始行主动活动。3 个月后加强各方向的主动功能锻炼。
2 结果
根据Neer 标准，骨折解剖复位16例，功能复位6例，部分复位1 例，未出现螺钉穿出关节面及胸腔的病例。术后未出现腋神经损伤的病例，术后随访6～20 个月，平均为13.5 个月。肩关节功能评定采用Neer2005标准[2]评分，总分100 分，疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分；90分以上为优，80-89分为良，70-79分为中，70分以下为差。本组平均分为91分，其中优16 例，良5 例，可2 例，优良率91.3%。
3 讨论
肩胛骨骨折在多发伤重占比例多，多发伤常常多部位手术，术时间长，出血多，术中手术风险大，多部位手术治疗起来极为棘手。肩胛骨骨折的治疗目的主要是力争恢复肩胛骨间剖结构和一个活动的无痛的正常或接近正常范围的肩关节[3]。传统的肩胛骨背侧显露手术入路，且手术创伤大，出血多，时间长，增加手术风险及术后恢复时间。我们采用外侧小切口入路，可直接显露骨折部位，不需要完全暴露骨折部位，对软组织及骨膜剥离少，充分保护了局部软组织血供，减少骨不愈合及局部肌肉萎缩，创伤小，出血少，手术损创伤小、出血少、时间短，降低了麻醉及创伤对患者全身的影响，术后恢复快，外侧切口入路径冈下肌小圆肌间隙达肩胛骨体部及颈部，盂部外侧缘不用经过三边孔，四边孔两个重要结构，此入路只有肩胛上血管和旋肩胛血管交通之穿行，由此入路避免损伤腋神经，旋肱后血管和旋肩甲血管，清晰显露肩胛骨体部，颈部，盂部，切断三角肌后部不含腋神经，旋肱后血管主干，相对传统入路具有显著优点。传统的钢板固定不牢固，易发生螺钉松动、拔除，至内固定失败。
我们选用重建锁定钢板，根据生物力学特性设计的，与传统钢板有如下优点：1）螺钉尾部的螺纹将螺钉和接骨板连接成整体，变成一个内固定支架，避免了螺钉松动，骨折复位丢失，对于老年骨质疏松的骨上也有很好的把抓力，抗拔出能力增加；2）由于接骨板和骨膜限制性接触，减少接骨板下骨膜血供破坏，有利于骨折愈合；3）不需要反复塑形，贴附良好。
总之，经外侧小切口入路应用接骨板治疗肩胛骨骨折固定牢固，创伤小，出血少，时间短，降低了麻醉及创伤对患者全身的影响，术后恢复快，可早期锻炼，功能恢复满意，减少术后创伤性关节炎发生的机会，特别适合于肩胛颈部骨折的治疗。
参考文献：
[1] 任龙韬， 等. 肩胛骨骨折分类与治疗进展[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2006， 27（12）：946-948.
[2] 龚晓峰，姜春岩. 肱骨近端骨折的治疗[J]. 国外医学：骨科学分册，2010，25（6）：379.
[3] 张华.倪卫东.高仕长.等.长形PHILOS锁定加压接骨板治疗肱骨近端伴肱骨干骨折[J].中国修复重建外科杂志，2009，23（4）：419-422.