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【摘要】 自然分娩作为医学界广泛关注的问题，国内外一直采取多种不同的干预措施以达到优生、保证母婴安全和预防产后疾病的目的，但不同文化背景的产妇对分娩服务的需求略为不同。笔者通过查阅相关文献，同时对藏区进行实地走访的调查，发现藏区存在产前检查、住院分娩率低下等问题，而藏区传统自然分娩过程优缺点并存的实况。因此基于我国住院分娩策略，结合藏医分娩理论和国内外先进分娩模式等相关研究，建议开展 “两个前提，三个满足” 的藏西结合自然分娩模式，以提高藏区产妇分娩健康水平。
【关键词】 藏西结合； 自然分娩；分娩模式
【中图分类号】R29【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）21-0116-04
Abstract：
Keywords：
我国全面住院分娩策略在降低新生儿死亡率上取得了巨大的成功[1]。现今分娩护理目标不再局限于减少母婴死亡和主要疾病预防，而是采取一对一助产护理、同伴爱意支持、分娩场所选择、自由活动、放松技术、按摩和水疗等各种分娩措施，这些措施都能够很大程度地提高分娩服务质量。然而，在藏区无医务人员助产的家中自然分娩依然是普遍现象。目前对于藏区传统自然分娩的优缺点尚缺乏系统与深入的研究。
因此，本文基于在检索查阅《中国藏医药》和《藏医药教育与研究》藏文版主要期刊、多部藏医药经典书籍，并从中国知网择取与藏区分娩现状和国内外先进分娩模式相关文献的基础上，总结了自2010年以来藏区家庭自然分娩的现状，同时分析了藏区传统分娩的优缺点，探讨既能满足藏区分娩需求，又能获得先进分娩服务的藏西结合分娩模式。
[BT1]1藏区分娩现状分析
检索2010年以来在中国知网上关于藏区住院分娩现状和分娩模式等相关研究的文章共有20余篇，其中涉及分娩模式的3篇。而《中国藏医药》与《藏医药教育与研究》自创刊以来，涉及分娩模式的仅有1篇文章。可见，对于藏区分娩现状和分娩模式的研究尚未引起相关领域专家学者的重视。
通过粗略解析已发表文章中的有限数据，总结得出，自2010年以来，所调查地区产前检查率分别为：青海玉树49.1%[2]、西藏日喀则非项目地区71.2%[3]、西藏昌都70.6%[4]，这项数据远低于2010年全国94.1%的平均水平[5]，并且低于少数民族地区78.24%[6]的水平。所调查地区住院分娩率分别为：青海玉树9.5%、青海甘南6.5%[7]、四川甘孜27.4%[8]、西藏江达县45.8%[9]、日喀则非项目地区32.7%、西藏昌都地区22.6%，该数据远低于《中国妇女发展纲要（2001-2010年）》[10]“农村产妇住院分娩率达到65% ”的要求。总而言之，藏区的产前检查率和住院分娩率明显低于全国平均水平。这表明，虽然我国全面住院分娩策略取得巨大成功，但藏区产前检查及住院分娩的发展较为缓慢，应适当加强相关工作。
为改善现状，藏区多地已实施各项干预措施来提高分娩健康水平。文献数据显示[3]在2010年西藏日喀则项目地区的住院分娩率已提升至82%，而非项目地区仅为32.7%；项目地区的产前检查率已提升至92%，非项目地区为71.2%。然而，在中国知网上关于藏区分娩干预项目效果评价的文章仅有三篇。因此，动员各地区项目工作人员发表项目实施过程的经验和长短期效应评价结果十分重要且势在必行。
[BT1]2藏区家庭中自然分娩及其优缺点分析
2.1藏区家中自然分娩现状藏族主要分布在西藏、青海、四川、云南、甘肃等地。虽然各地气候、地势、方言等略有区别，但均受到藏传佛教为主导的传统文化影响，并具有相似的思维方式、饮食起居、风俗习惯等，甚至分娩习俗都大同小异。因此，依据关于4省13个地区（拉萨、山南、林芝、阿里、昌都、甘孜、阿坝、玉树、贵德、同仁、夏河、合作、果洛）传统自然分娩的研究结果[11]，总结了藏区家庭中自然分娩的六大共同特点：
2.1.1分娩体位藏族产妇不会采取固定的分娩体位。分娩过程中一般采取膝位、侧躺、平躺、俯卧、站位、坐位等自由体位，但蹲位和膝胸位是最常见的自由体位。
2.1.2分娩人员藏族产妇对助产士有很多的要求。她们不仅注重助产士的分娩技术，而且更加注重助产士的内在品德修养。例如，优先选择与产妇属相相合、父母子孙健在、身心健康的助产人员；忌惮有流产、死产、难产、寡妇、贪嗔痴念较强者。对于是否选择男性助产士，各地持有不同的态度，在条件局限时亦可接受。
2.1.3分娩场所藏族产妇选择产房跟固有的生活方式息息相关。例如，首先会在黑帐篷的右侧铺上羊毛垫或在待分娩处撒暖和细软的牛羊马新粪灰，传统观念认为此做法具有消毒、吸羊水、催分娩、母婴保温等功能。其次，要选择牲畜不会走动的地方，从传统观点来看，若产妇的血迹进入牲畜口中，不仅会危害牲畜的健康，而且会激怒主管牲畜的神灵，从而影响全家的财源。另外，为了生产过程顺利进行，避免外人打扰，分娩场所一般选择在安静的地方，如暖炕的小房子，有条件者会专门搭置分娩使用的新帐篷。
2.1.4分娩仪器藏族产妇会使用如羊毛细线、分娩刀、剪刀等经过食用盐清洗或火烤等方式消过毒的分娩工具。而有些地方因惧怕铁质有“毒”，从而选择锋利的天然岩板切脐带。
2.1.5分娩药物虽然藏族产妇没有十分细致的产程概念，但随着宫缩的强弱程度也会采取不同的措施。例如，刚开始有宫缩时服用十一味维命散，以调整下腹血气，缓解紧张及焦虑的心态；羊水破膜后服用十一味能消散，促进子宫收缩；胎儿娩出后服八味止血散，预防产后出血；胎盘及时未娩出时用吸闻鼻烟打喷嚏的方式，助胎盘娩出；胎盘娩出后服十一味能消散，洗净产后恶露，且服二十五味鬼臼丸，防治产后并发症。其次，为保佑母子平安，并缓解产妇紧张的心态，产妇可服用上师加持的灵丹、塔尔寺菩提树叶子熬制的汤、天湖羊卓雍措的鱼汤等。 2.1.6分娩认知有些孕妇认为怀孕不仅是一件害羞的事情，且被别人知道怀孕情况会不利于胎儿顺利成长，导致胎儿流产；临产前有死胎史者穿黄色衣服，认为此法具有预防死胎的作用。另外，因惧怕产妇给丈夫添晦气，所以丈夫多半不参与产妇分娩过程，但有些地方会把丈夫的外衣搭在产妇身上，以此表示丈夫与妻子共同面对无法忍受的疼痛，并喜迎婴儿诞生。
2.2藏区家中分娩的优缺点分析虽然我国普遍采取住院分娩策略以提高分娩保健水平，但住院分娩同时增加了会阴侧切等问题。有关研究结果显示[12]，无明确会阴侧切的手术措施占会阴侧切产妇的43.39%。而藏区家中自然分娩过程不仅能体现其民族文化特性，而且更能体现其科学性。例如，藏区使用自由分娩体位可明显缩短第一产程、第二产程和总产程时间，降低剖功率、阴道助产率和新生儿窒息率[13]；藏区注重助产士内在修养，助产士对产妇进行全程陪伴分娩，使产妇得到生理和心理上的帮助、支持与鼓励，消除产妇的紧张和焦躁心理，降低宫缩乏力及产后出血的发生率[14]；藏区依据藏医理论服用助产药，如藏药十一味消散能在20～30min内显著见效[15]；藏区选择安静祥和的分娩场所，宜在暖和的地方居住，如有知心朋友陪同最为合适[16]。
但是，藏区家庭中自然分娩也存在潜在的危险。例如，保密怀孕情况，认为分娩过程污秽等认知错误可能阻碍产妇获得产前检查、专业人员助产、住院分娩等服务，尤其是尚未了解母婴情况下家中分娩可能导致产妇和胎儿死亡。研究结果显示[17]，木里藏族自治县死亡产妇家中分娩的占91.67%。另外，选择未消毒的分娩工具、不注意分娩人员及分娩场所的卫生极易导致产后感染等。
[BT1]3藏西结合自然分娩模式初探
基于藏区分娩和家中自然分娩现状的文献整理，本文提出了“两个前提，三个满足”的藏西结合分娩模式。
3.1“两个”前提虽然传统接生员使用不同藏药以减轻产时疼痛和预防产后并发症，但依据藏医分娩理论，按严格要求来说，产妇产前、产时、产后需个性化地服用相关藏药来调理“下行隆”[18]。况且，藏区很多产妇没有产前检查史，如果发生胎儿窘迫、巨大儿、肩难产、阴道难产、接生员技术欠缺等情况时，很可能会导致母婴死亡。因此，督促卫生工作人员向孕产妇宣教产前检查和专业人员助产具有重要性、卫生机构保证及时提供产前检查和专业人员助产服务，是建立藏西结合自然分娩模式的两个前提条件。
3.2“三个”满足目前，产时服务目的不再是简单地完成生理分娩，而是保护、支持、促进和实现产妇及家属对妊娠、分娩的理想期望[19]，因此藏西结合自然分娩模式应满足藏族产妇对环境、技能、情感三方面的需求，故此提倡出“三个满足”的特殊分娩模式。
首先，在环境方面，由于产房设计不仅会影响产妇的分娩过程，而且也会影响助产士的心理状态和工作效率[20]，故应设计安静祥和、与外界接触较少的暖炕小屋[12]等产妇既熟悉又符合藏文化背景的自然分娩场所。同时使用传统干净的羊毛垫子，并增添分娩凳子、分娩球等现代自然分娩辅助工具。
其次，在技能方面，藏式自然分娩中心既要继承传统分娩的优点，又要吸收助产运动、呼吸减痛、有声化、可视化、用力法等先进分娩技术[21]。譬如，临产时可以选择与分娩助产运动相似的转佛经桶法；分娩时依然使用藏式自由分娩体位，但根据产程的进展和胎位的不同，需要增加更多的、有效的分娩体位[22]；为使分娩过程更加顺利，也为预防产后尿失禁，需要加强孕期缩肛训练，而且必要时选用藏医近远端穴位按摩、热敷、艾灸疗法等[16]；“拉玛泽呼吸减痛法”有利于缩短产程，减轻产妇疼痛 [23]，因此可以增添藏式呼吸集中训练法。另外，水中分娩与直立、蹲姿、跪、坐、站、侧躺、平躺、膝胸卧姿、跨坐、半躺、半坐、仰卧式等分娩体位比较，水中分娩对会阴撕裂和产后出血的影响最小[24]，若条件允许，可以考虑使用水中自然分娩法；虽然会阴切开后最常见的并发症是疼痛和感染[25]，但对难产的辅助作用及干预效果是众所公认的[26]。因此，藏式专业分娩人员对会阴侧切法的运用、甚至对无痛分娩、剖宫产等的适应症和禁忌症都应该有所了解。
最后，在情感方面需要提供藏式的陪护服务。例如， 临产时产妇的头转向与自己属相相配的方位；选择与产妇属相相符的健康妇女陪护，并持续为产妇诵经、祈求、鼓励，使产妇感到舒适安全。研究结果显示，“索瓦门朗式”添加注释陪伴分娩的实验组312人中剖功率14.7%，对照组368人中，剖功率45.7%[27]。由此可见“索瓦门朗式”方法可有效解决剖宫产居高不下的问题。
[BT1]4结语
由于目前就藏区分娩现状和分娩模式方面的研究极少，而且藏区产前检查及住院分娩的全面覆盖策略发展较为缓慢。为解决上述问题，藏区分娩人员不仅需要加强实施国家住院分娩政策，而且应该着手推进开展既符合传统藏文化与藏医理论，又结合国内外先进分娩模式，即文中所强调的“两个前提，三个满足” 的藏西结合特殊自然分娩模式，以本课题组的不懈努力，加强这一方面的研究，并期待能够改善藏区分娩现状，促进我国全面住院分娩策略在藏区的推广，以保障藏区产妇分娩的健康水平。
参考文献
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（编辑：梁志庆）
【关键词】 藏西结合； 自然分娩；分娩模式
【中图分类号】R29【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）21-0116-04
Abstract：
Keywords：
我国全面住院分娩策略在降低新生儿死亡率上取得了巨大的成功[1]。现今分娩护理目标不再局限于减少母婴死亡和主要疾病预防，而是采取一对一助产护理、同伴爱意支持、分娩场所选择、自由活动、放松技术、按摩和水疗等各种分娩措施，这些措施都能够很大程度地提高分娩服务质量。然而，在藏区无医务人员助产的家中自然分娩依然是普遍现象。目前对于藏区传统自然分娩的优缺点尚缺乏系统与深入的研究。
因此，本文基于在检索查阅《中国藏医药》和《藏医药教育与研究》藏文版主要期刊、多部藏医药经典书籍，并从中国知网择取与藏区分娩现状和国内外先进分娩模式相关文献的基础上，总结了自2010年以来藏区家庭自然分娩的现状，同时分析了藏区传统分娩的优缺点，探讨既能满足藏区分娩需求，又能获得先进分娩服务的藏西结合分娩模式。
[BT1]1藏区分娩现状分析
检索2010年以来在中国知网上关于藏区住院分娩现状和分娩模式等相关研究的文章共有20余篇，其中涉及分娩模式的3篇。而《中国藏医药》与《藏医药教育与研究》自创刊以来，涉及分娩模式的仅有1篇文章。可见，对于藏区分娩现状和分娩模式的研究尚未引起相关领域专家学者的重视。
通过粗略解析已发表文章中的有限数据，总结得出，自2010年以来，所调查地区产前检查率分别为：青海玉树49.1%[2]、西藏日喀则非项目地区71.2%[3]、西藏昌都70.6%[4]，这项数据远低于2010年全国94.1%的平均水平[5]，并且低于少数民族地区78.24%[6]的水平。所调查地区住院分娩率分别为：青海玉树9.5%、青海甘南6.5%[7]、四川甘孜27.4%[8]、西藏江达县45.8%[9]、日喀则非项目地区32.7%、西藏昌都地区22.6%，该数据远低于《中国妇女发展纲要（2001-2010年）》[10]“农村产妇住院分娩率达到65% ”的要求。总而言之，藏区的产前检查率和住院分娩率明显低于全国平均水平。这表明，虽然我国全面住院分娩策略取得巨大成功，但藏区产前检查及住院分娩的发展较为缓慢，应适当加强相关工作。
为改善现状，藏区多地已实施各项干预措施来提高分娩健康水平。文献数据显示[3]在2010年西藏日喀则项目地区的住院分娩率已提升至82%，而非项目地区仅为32.7%；项目地区的产前检查率已提升至92%，非项目地区为71.2%。然而，在中国知网上关于藏区分娩干预项目效果评价的文章仅有三篇。因此，动员各地区项目工作人员发表项目实施过程的经验和长短期效应评价结果十分重要且势在必行。
[BT1]2藏区家庭中自然分娩及其优缺点分析
2.1藏区家中自然分娩现状藏族主要分布在西藏、青海、四川、云南、甘肃等地。虽然各地气候、地势、方言等略有区别，但均受到藏传佛教为主导的传统文化影响，并具有相似的思维方式、饮食起居、风俗习惯等，甚至分娩习俗都大同小异。因此，依据关于4省13个地区（拉萨、山南、林芝、阿里、昌都、甘孜、阿坝、玉树、贵德、同仁、夏河、合作、果洛）传统自然分娩的研究结果[11]，总结了藏区家庭中自然分娩的六大共同特点：
2.1.1分娩体位藏族产妇不会采取固定的分娩体位。分娩过程中一般采取膝位、侧躺、平躺、俯卧、站位、坐位等自由体位，但蹲位和膝胸位是最常见的自由体位。
2.1.2分娩人员藏族产妇对助产士有很多的要求。她们不仅注重助产士的分娩技术，而且更加注重助产士的内在品德修养。例如，优先选择与产妇属相相合、父母子孙健在、身心健康的助产人员；忌惮有流产、死产、难产、寡妇、贪嗔痴念较强者。对于是否选择男性助产士，各地持有不同的态度，在条件局限时亦可接受。
2.1.3分娩场所藏族产妇选择产房跟固有的生活方式息息相关。例如，首先会在黑帐篷的右侧铺上羊毛垫或在待分娩处撒暖和细软的牛羊马新粪灰，传统观念认为此做法具有消毒、吸羊水、催分娩、母婴保温等功能。其次，要选择牲畜不会走动的地方，从传统观点来看，若产妇的血迹进入牲畜口中，不仅会危害牲畜的健康，而且会激怒主管牲畜的神灵，从而影响全家的财源。另外，为了生产过程顺利进行，避免外人打扰，分娩场所一般选择在安静的地方，如暖炕的小房子，有条件者会专门搭置分娩使用的新帐篷。
2.1.4分娩仪器藏族产妇会使用如羊毛细线、分娩刀、剪刀等经过食用盐清洗或火烤等方式消过毒的分娩工具。而有些地方因惧怕铁质有“毒”，从而选择锋利的天然岩板切脐带。
2.1.5分娩药物虽然藏族产妇没有十分细致的产程概念，但随着宫缩的强弱程度也会采取不同的措施。例如，刚开始有宫缩时服用十一味维命散，以调整下腹血气，缓解紧张及焦虑的心态；羊水破膜后服用十一味能消散，促进子宫收缩；胎儿娩出后服八味止血散，预防产后出血；胎盘及时未娩出时用吸闻鼻烟打喷嚏的方式，助胎盘娩出；胎盘娩出后服十一味能消散，洗净产后恶露，且服二十五味鬼臼丸，防治产后并发症。其次，为保佑母子平安，并缓解产妇紧张的心态，产妇可服用上师加持的灵丹、塔尔寺菩提树叶子熬制的汤、天湖羊卓雍措的鱼汤等。 2.1.6分娩认知有些孕妇认为怀孕不仅是一件害羞的事情，且被别人知道怀孕情况会不利于胎儿顺利成长，导致胎儿流产；临产前有死胎史者穿黄色衣服，认为此法具有预防死胎的作用。另外，因惧怕产妇给丈夫添晦气，所以丈夫多半不参与产妇分娩过程，但有些地方会把丈夫的外衣搭在产妇身上，以此表示丈夫与妻子共同面对无法忍受的疼痛，并喜迎婴儿诞生。
2.2藏区家中分娩的优缺点分析虽然我国普遍采取住院分娩策略以提高分娩保健水平，但住院分娩同时增加了会阴侧切等问题。有关研究结果显示[12]，无明确会阴侧切的手术措施占会阴侧切产妇的43.39%。而藏区家中自然分娩过程不仅能体现其民族文化特性，而且更能体现其科学性。例如，藏区使用自由分娩体位可明显缩短第一产程、第二产程和总产程时间，降低剖功率、阴道助产率和新生儿窒息率[13]；藏区注重助产士内在修养，助产士对产妇进行全程陪伴分娩，使产妇得到生理和心理上的帮助、支持与鼓励，消除产妇的紧张和焦躁心理，降低宫缩乏力及产后出血的发生率[14]；藏区依据藏医理论服用助产药，如藏药十一味消散能在20～30min内显著见效[15]；藏区选择安静祥和的分娩场所，宜在暖和的地方居住，如有知心朋友陪同最为合适[16]。
但是，藏区家庭中自然分娩也存在潜在的危险。例如，保密怀孕情况，认为分娩过程污秽等认知错误可能阻碍产妇获得产前检查、专业人员助产、住院分娩等服务，尤其是尚未了解母婴情况下家中分娩可能导致产妇和胎儿死亡。研究结果显示[17]，木里藏族自治县死亡产妇家中分娩的占91.67%。另外，选择未消毒的分娩工具、不注意分娩人员及分娩场所的卫生极易导致产后感染等。
[BT1]3藏西结合自然分娩模式初探
基于藏区分娩和家中自然分娩现状的文献整理，本文提出了“两个前提，三个满足”的藏西结合分娩模式。
3.1“两个”前提虽然传统接生员使用不同藏药以减轻产时疼痛和预防产后并发症，但依据藏医分娩理论，按严格要求来说，产妇产前、产时、产后需个性化地服用相关藏药来调理“下行隆”[18]。况且，藏区很多产妇没有产前检查史，如果发生胎儿窘迫、巨大儿、肩难产、阴道难产、接生员技术欠缺等情况时，很可能会导致母婴死亡。因此，督促卫生工作人员向孕产妇宣教产前检查和专业人员助产具有重要性、卫生机构保证及时提供产前检查和专业人员助产服务，是建立藏西结合自然分娩模式的两个前提条件。
3.2“三个”满足目前，产时服务目的不再是简单地完成生理分娩，而是保护、支持、促进和实现产妇及家属对妊娠、分娩的理想期望[19]，因此藏西结合自然分娩模式应满足藏族产妇对环境、技能、情感三方面的需求，故此提倡出“三个满足”的特殊分娩模式。
首先，在环境方面，由于产房设计不仅会影响产妇的分娩过程，而且也会影响助产士的心理状态和工作效率[20]，故应设计安静祥和、与外界接触较少的暖炕小屋[12]等产妇既熟悉又符合藏文化背景的自然分娩场所。同时使用传统干净的羊毛垫子，并增添分娩凳子、分娩球等现代自然分娩辅助工具。
其次，在技能方面，藏式自然分娩中心既要继承传统分娩的优点，又要吸收助产运动、呼吸减痛、有声化、可视化、用力法等先进分娩技术[21]。譬如，临产时可以选择与分娩助产运动相似的转佛经桶法；分娩时依然使用藏式自由分娩体位，但根据产程的进展和胎位的不同，需要增加更多的、有效的分娩体位[22]；为使分娩过程更加顺利，也为预防产后尿失禁，需要加强孕期缩肛训练，而且必要时选用藏医近远端穴位按摩、热敷、艾灸疗法等[16]；“拉玛泽呼吸减痛法”有利于缩短产程，减轻产妇疼痛 [23]，因此可以增添藏式呼吸集中训练法。另外，水中分娩与直立、蹲姿、跪、坐、站、侧躺、平躺、膝胸卧姿、跨坐、半躺、半坐、仰卧式等分娩体位比较，水中分娩对会阴撕裂和产后出血的影响最小[24]，若条件允许，可以考虑使用水中自然分娩法；虽然会阴切开后最常见的并发症是疼痛和感染[25]，但对难产的辅助作用及干预效果是众所公认的[26]。因此，藏式专业分娩人员对会阴侧切法的运用、甚至对无痛分娩、剖宫产等的适应症和禁忌症都应该有所了解。
最后，在情感方面需要提供藏式的陪护服务。例如， 临产时产妇的头转向与自己属相相配的方位；选择与产妇属相相符的健康妇女陪护，并持续为产妇诵经、祈求、鼓励，使产妇感到舒适安全。研究结果显示，“索瓦门朗式”添加注释陪伴分娩的实验组312人中剖功率14.7%，对照组368人中，剖功率45.7%[27]。由此可见“索瓦门朗式”方法可有效解决剖宫产居高不下的问题。
[BT1]4结语
由于目前就藏区分娩现状和分娩模式方面的研究极少，而且藏区产前检查及住院分娩的全面覆盖策略发展较为缓慢。为解决上述问题，藏区分娩人员不仅需要加强实施国家住院分娩政策，而且应该着手推进开展既符合传统藏文化与藏医理论，又结合国内外先进分娩模式，即文中所强调的“两个前提，三个满足” 的藏西结合特殊自然分娩模式，以本课题组的不懈努力，加强这一方面的研究，并期待能够改善藏区分娩现状，促进我国全面住院分娩策略在藏区的推广，以保障藏区产妇分娩的健康水平。
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（编辑：梁志庆）