目的了解武汉市近年羊水栓塞(AFE)导致孕产妇死亡的发生特点,分析相关危险因素,探讨AFE的预防措施,减少孕产妇死亡的发生。方法对武汉市2001-2014年孕产妇死亡监测系统中18例AFE导致死亡的患者进行回顾性分析。结果2001-2014年武汉市孕产妇死亡率13.58/10万,AFE的死亡专率为2.31/10万。随时间推移,AFE死亡专率呈下降趋势;18例死亡患者发生AFE的危险因素中经产妇、缩宫素使用、多次流产史(≥2次)、高龄(≥35岁)、羊水混浊居前5位;18例死亡患者中专家评审为可避免死亡及创造条件可避免死亡占66.67%,以医疗机构不恰当的产程干预、未及时发现并处理病情为主要致死原因。结论 AFE起病急、发展快、致死率高,减少死亡人数关键在于控制危险因素,预防AFE发生的具体措施包括:1强化孕期保健管理,避免危险情况发生;2加强产时保健管理,严格禁止不恰当的医疗干预;3加强对AFE的认识,提高抢救成功率。