论文部分内容阅读
[摘要]目的：探讨股薄肌肌皮瓣修复阴道癌切除术后缺损的临床效果。方法：选择2015年1月至2017年1月接诊的需行阴道癌切除手术的4例患者作为研究对象，应用股薄肌肌皮瓣修复阴道癌切除术后缺损部位，采用肌皮瓣肌肉组织进行填充，行创面修复和阴道再造。结果：4例患者获得较好的效果，肌皮瓣全部成活，切口愈合为甲级，再造外阴丰满，阴道清洁，阴道腔可容纳3指，柔韧有弹性。随访1～2年，无阴道挛缩，阴道色泽红润，修复的外阴、阴道外观正常，性生活正常。结论：采用股薄肌肌皮瓣修复阴道癌切除术后缺损部位，不影响患者的其他治疗，且修复后机能较为正常，效果较好，临床价值较高。
[关键词]阴道癌；缺损部位；股薄肌肌皮瓣；修复；效果
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）09-0024-04
Effect of Gracilis Myocutaneous Flap for Repair of Defects after Resection of Vaginal Carcinoma
WANG Xiao-fang
（Department of Emergency Medicine，Xianning Traditional Chinese Medicine Hospital， Xianning 437100，Hubei，China）
Abstract： Objective To investigate the application of gracilis myocutaneous flap to repair the defect site after resection of vaginal carcinoma. Methods 4 cases from January 2015 to January 2017 were surgical resection of vagina cancer patients as the research object， using the gracilis myocutaneous flap to repair the female patients with vaginal cancer after resection of the defect. The patients occurred after resection of vagina cancer tissue defect， can use muscle flap muscle tissue to fill， skin the organization can be wound repair and reconstruction of vagina. Results 4 patients got better results. All the flaps survived， and the incision healed for Grade A. The reconstructed vulva was full and the vagina was clean. The vaginal cavity contained 3 fingers， and it was flexible and elastic. The patients were followed up for 1-2 years without vaginal contracture， rosy color， normal appearance of the vulva and vagina， and normal sexual life. Conclusion The gracilis muscle flap can be used to repair the defect site after the resection of vaginal cancer， without affecting the other treatment of the patients， and the function is normal after repair. The effect is better after repair， and the clinical value is higher.
Key words： vagina cancer； defect site； gracilis myocutaneous flap； repair； effect
股薄肌位于大腿內侧皮下，靠股深动脉分支供应，有研究指出，股薄肌肌皮瓣在会阴区附近，其皮瓣的厚度适中，转移弧度、范围合适，是临床上修复会阴部皮肤软组织缺损的有效方法之一[1]。过去外阴根治切除术产生的组织缺损修复较为困难，肿瘤范围较小的一般选择手术方式修复，而肿瘤范围较大的则选择放化疗进行治疗[2]。虽然进行了放化疗，但是肿瘤依然没有得到有效控制，因此，目前临床常采用股薄肌肌皮瓣修复缺损部位，并进行阴道再造，本次选择于本院行修复治疗患者资料进行分析，报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择本院2015年1月至2017年1月接诊的需要进行阴道癌切除手术的4例患者作为研究对象，所有患者使用股薄肌肌皮瓣修复阴道癌切除术后的缺损部位。本组4例患者均为女性，年龄28～56岁，平均年龄为（48.55±7.20）岁；2例已婚已育，2例未婚未育；其中直肠癌术后外阴阴道转移癌2例，原发性外阴鳞状上皮癌1例，宫颈鳞癌放疗后阴道转移癌1例；缺损面积为5cm×15cm～8cm×20cm。本次研究已获院伦理委员会的批准和同意，患者对本次研究内容知情，并自愿签署同意书。
1.2 方法
1.2.1 术前准备：所有患者进行术前常规检查，改善患者的全身状况，为手术做准备。所有患者外阴或阴道均用碘伏擦洗、冲洗4d，肠道准备4d，清洁灌肠。用龙胆紫画出股薄肌体表投影区，并用碘酒进行固定，患者的股薄肌纵轴体表投影区为胫骨内侧髁和耻骨结节之间的连线后方3cm处。 1.2.2 癌变切除术：①采用全麻或硬膜外麻醉；②患者采用仰卧位，大腿外展充分暴露大腿以及外阴术野，常规消毒，铺巾；③手术切除外阴以及阴道恶性肿瘤时，切缘距肿瘤的边缘要大于3cm，切除后的病理组织要进行冷冻以备检查，了解切缘的情况以及病理组织的性质；④术后用抗癌药、抗生素冲洗创面，如果患者需进行放射线照射，则在此时进行，对病变切除后的创面以及周边的适当区域进行放射照射，一般的放射剂量为500cGy。
1.2.3 皮瓣修复：股薄肌肌皮瓣修复，要根据患者癌组织切除的组织缺损大小、需要的组织量、缺损形状等设计、形成股薄肌肌皮瓣，之后再将已经形成的股薄肌肌皮瓣转移至缺损位置，填充切除后的缺损组织，修复创面、再造阴道。阴道内置碘仿纱条，适当的加压包扎皮瓣，下置引流条，留置导尿管。
患者进行手术后要采用平卧位，并且适当的抬高下肢；要使肌皮瓣蒂部处于低位，观察肌皮瓣的情况，如是否有出血、血运不良以及感染等；根据患者的愈合情况，更换、撤除阴道内的碘仿纱条和留置的导流管；患者在1～2d后拔除引流条。其他有关手术的注意事项：在设计股薄肌肌皮瓣时，其面积要比创面面积大20%左右，其肌皮瓣旋转至创面的最远端距离也要大于测量数据的2cm，以免血运不良；肌皮瓣在形成的过程中，可以将其与皮肤肌肉用丝线进行缝合固定，以免肌皮瓣撕脱；制作股薄肌肌皮瓣时，要保护蒂部，但不用特意解剖蒂部，以免造成血管痉挛或者损伤。
2 结果
4例患者获得较好效果，肌皮瓣全部成活，切口愈合为甲级，再造外阴丰满、阴道清洁，阴道腔可容纳3指，并且柔韧有弹性。对患者进行1～2年的随访，无阴道挛缩，阴道色泽红润，修复的外阴、阴道外观正常，性生活正常。
3 典型病例
3.1 病例1，女，47岁，直肠癌术后伴外阴转移1年，转移后行放疗8个月，转移结节显著缩小。入院前1年进行了直肠癌治手术，并在术后化疗5个疗程，发现阴道中段右侧壁有3cm×3cm×2cm肿块，经过放疗治疗，检查未发现转移灶。实行阴道转移癌切除术后，采用股薄肌岛状肌皮瓣修复缺损部位，术后切口愈合显示为甲级，随访1年，阴道可容纳3指，再造阴道清洁，柔软有弹性，阴道内皮瓣色泽红润，性生活正常。见图1。
3.2 病例2，女，51岁，直肠癌术后2年，外阴转移癌2年，检查结果显示：外阴会阴部后联合右侧可扪及一4cm×4cm×5cm肿块，阴道下段后壁可触及4cm×5cm肿块，质硬。宫体已经切除，附件未发现异常。实行阴道癌切除术后，采用股薄肌肌皮瓣修复，术后切口愈合显示为甲级，肌皮瓣的成活率为100%，再造阴道形态满意。随访6个月，再造阴道色泽红润、清洁，可容纳3指，无异常的分泌物，外阴形态较为正常。如图2。
3.3 病例3，女，53岁，因外阴包块3年，伴溃烂2月余入院。入院檢查显示：两侧大阴唇均有硬结溃烂样肿物，大小为5cm×5cm×5cm，两侧臀部卫星灶大小约为1.0cm×0.5cm，阴道口周围均有硬结浸润，两侧腹股沟淋巴结肿大。B超检查显示：未见转移灶，肝肾功能正常。病理诊断结果：原发性外阴鳞癌。进行根治切除术，切除范围为两侧腹股沟、趾骨上，外侧达会阴沟外的大腿内侧，后达两侧臀部，阴道的前2/3段。阴道区创面19cm×25cm，术中在两大腿内侧分别切取9cm×16cm的股薄肌肌皮瓣，进行缺损修复和阴道再造。随访至今，术后愈合较好，情况良好，外阴及阴道形态正常。见图3。
3.4 病例4，女，52岁，因宫颈癌行全盆及阴道放射治疗12个月，发现阴道转移，再次入院检查显示：阴道入口右侧壁可摸及2.5cm3的肿块，质硬。行股薄肌肌皮瓣转移修复，术中检查发现：右侧阴道口内上3cm的肿瘤5cm3，质硬，达骨盆壁；术中沿肿瘤体外2cm处行切除术，术后创面宽9cm，深5cm，长10cm，距肛门口2cm，未伤及肛门括约肌，创面使用油纱覆盖后，采用直线加速器照射，照射剂量为500cGy，待照射治疗后继续进行手术，在患者大腿右外侧取15cm×7cm的股薄肌肌皮瓣，转移至创面和阴道内，进行创面修复和阴道再造。患者随访至今，术后切口愈合为甲级，外阴阴道情况良好。见图4。
4 讨论
阴道恶性肿瘤、原发性女阴恶性肿瘤的发生率约为5%，转移癌较高，其病理类型常常决定了哪种手术方式治疗此种恶性肿瘤[3]。目前，临床上治疗肿瘤，不仅要求治疗疾病，还需提高患者的生活质量。而阴道癌切除术，会导致患者局部组织产生较大缺损，如果采用单纯缝合，会因为张力大发生切口感染或裂开等并发症，降低患者的生活质量[4]。有研究指出[5]，1974年采用股薄肌肌皮瓣修复术后缺损，皮肤组织恢复良好。肌皮瓣用于填充组织缺损以来，其临床应用广泛，由于其形态上的特点，股薄肌肌皮瓣更多的是用于修复前臂软组织缺损[6]。之后，多数学者相继报道其用于外阴以及阴道修复治疗。研究显示，股薄肌肌皮瓣修复阴道癌切除术后产生的组织缺损，手术操作较为简单，由于股薄肌的位置较浅，肌皮瓣血供丰富，成活率较高[7]。临床上使用股薄肌肌皮瓣进行修复，加快了伤口的愈合速度，显著缩短了患者住院时间，降低了术后并发症的发生，提高了术后满意度及患者生活质量[8]。
股薄肌肌皮瓣适合外阴癌肿大、肿块位余前庭后半区的切除术后缺损修复[9]。股薄肌位于大腿内侧皮下，是一条扁薄的长带状肌肉，起于耻骨下支前面的闭孔前缘，止于胫骨粗隆内侧，其主要功能是屈曲、内旋膝关节和屈曲、内收髋关节，股薄肌血液供应丰富，如股动脉、闭孔动脉以及股深动脉等分支，不同阶段的血液供应不同[10]。股深动脉分支是其主要的营养血管，股深动脉分支由斜向内下而行，经长、短肌之间，在股薄肌中上1/3处，内纵行向下，沿途发出肌皮供养覆盖其皮肤[11]。股薄肌的远端浅层有缝匠肌通过，该处的股薄肌未直接到达皮肤的肌皮血管，研究证实[12]，股薄肌皮瓣的切取范围不能选择其下1/3。临床研究发现[13]，和其它可修复会阴部缺损的皮瓣相比，股薄肌肌皮瓣的优点在于皮瓣的旋转轴心固定，解剖的位置清晰，动脉的血供恒定；其缺点在于血管蒂在股薄肌中上1/3处，向会阴部位转移会受到一定的距离限制[14]。
[关键词]阴道癌；缺损部位；股薄肌肌皮瓣；修复；效果
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2017）09-0024-04
Effect of Gracilis Myocutaneous Flap for Repair of Defects after Resection of Vaginal Carcinoma
WANG Xiao-fang
（Department of Emergency Medicine，Xianning Traditional Chinese Medicine Hospital， Xianning 437100，Hubei，China）
Abstract： Objective To investigate the application of gracilis myocutaneous flap to repair the defect site after resection of vaginal carcinoma. Methods 4 cases from January 2015 to January 2017 were surgical resection of vagina cancer patients as the research object， using the gracilis myocutaneous flap to repair the female patients with vaginal cancer after resection of the defect. The patients occurred after resection of vagina cancer tissue defect， can use muscle flap muscle tissue to fill， skin the organization can be wound repair and reconstruction of vagina. Results 4 patients got better results. All the flaps survived， and the incision healed for Grade A. The reconstructed vulva was full and the vagina was clean. The vaginal cavity contained 3 fingers， and it was flexible and elastic. The patients were followed up for 1-2 years without vaginal contracture， rosy color， normal appearance of the vulva and vagina， and normal sexual life. Conclusion The gracilis muscle flap can be used to repair the defect site after the resection of vaginal cancer， without affecting the other treatment of the patients， and the function is normal after repair. The effect is better after repair， and the clinical value is higher.
Key words： vagina cancer； defect site； gracilis myocutaneous flap； repair； effect
股薄肌位于大腿內侧皮下，靠股深动脉分支供应，有研究指出，股薄肌肌皮瓣在会阴区附近，其皮瓣的厚度适中，转移弧度、范围合适，是临床上修复会阴部皮肤软组织缺损的有效方法之一[1]。过去外阴根治切除术产生的组织缺损修复较为困难，肿瘤范围较小的一般选择手术方式修复，而肿瘤范围较大的则选择放化疗进行治疗[2]。虽然进行了放化疗，但是肿瘤依然没有得到有效控制，因此，目前临床常采用股薄肌肌皮瓣修复缺损部位，并进行阴道再造，本次选择于本院行修复治疗患者资料进行分析，报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选择本院2015年1月至2017年1月接诊的需要进行阴道癌切除手术的4例患者作为研究对象，所有患者使用股薄肌肌皮瓣修复阴道癌切除术后的缺损部位。本组4例患者均为女性，年龄28～56岁，平均年龄为（48.55±7.20）岁；2例已婚已育，2例未婚未育；其中直肠癌术后外阴阴道转移癌2例，原发性外阴鳞状上皮癌1例，宫颈鳞癌放疗后阴道转移癌1例；缺损面积为5cm×15cm～8cm×20cm。本次研究已获院伦理委员会的批准和同意，患者对本次研究内容知情，并自愿签署同意书。
1.2 方法
1.2.1 术前准备：所有患者进行术前常规检查，改善患者的全身状况，为手术做准备。所有患者外阴或阴道均用碘伏擦洗、冲洗4d，肠道准备4d，清洁灌肠。用龙胆紫画出股薄肌体表投影区，并用碘酒进行固定，患者的股薄肌纵轴体表投影区为胫骨内侧髁和耻骨结节之间的连线后方3cm处。 1.2.2 癌变切除术：①采用全麻或硬膜外麻醉；②患者采用仰卧位，大腿外展充分暴露大腿以及外阴术野，常规消毒，铺巾；③手术切除外阴以及阴道恶性肿瘤时，切缘距肿瘤的边缘要大于3cm，切除后的病理组织要进行冷冻以备检查，了解切缘的情况以及病理组织的性质；④术后用抗癌药、抗生素冲洗创面，如果患者需进行放射线照射，则在此时进行，对病变切除后的创面以及周边的适当区域进行放射照射，一般的放射剂量为500cGy。
1.2.3 皮瓣修复：股薄肌肌皮瓣修复，要根据患者癌组织切除的组织缺损大小、需要的组织量、缺损形状等设计、形成股薄肌肌皮瓣，之后再将已经形成的股薄肌肌皮瓣转移至缺损位置，填充切除后的缺损组织，修复创面、再造阴道。阴道内置碘仿纱条，适当的加压包扎皮瓣，下置引流条，留置导尿管。
患者进行手术后要采用平卧位，并且适当的抬高下肢；要使肌皮瓣蒂部处于低位，观察肌皮瓣的情况，如是否有出血、血运不良以及感染等；根据患者的愈合情况，更换、撤除阴道内的碘仿纱条和留置的导流管；患者在1～2d后拔除引流条。其他有关手术的注意事项：在设计股薄肌肌皮瓣时，其面积要比创面面积大20%左右，其肌皮瓣旋转至创面的最远端距离也要大于测量数据的2cm，以免血运不良；肌皮瓣在形成的过程中，可以将其与皮肤肌肉用丝线进行缝合固定，以免肌皮瓣撕脱；制作股薄肌肌皮瓣时，要保护蒂部，但不用特意解剖蒂部，以免造成血管痉挛或者损伤。
2 结果
4例患者获得较好效果，肌皮瓣全部成活，切口愈合为甲级，再造外阴丰满、阴道清洁，阴道腔可容纳3指，并且柔韧有弹性。对患者进行1～2年的随访，无阴道挛缩，阴道色泽红润，修复的外阴、阴道外观正常，性生活正常。
3 典型病例
3.1 病例1，女，47岁，直肠癌术后伴外阴转移1年，转移后行放疗8个月，转移结节显著缩小。入院前1年进行了直肠癌治手术，并在术后化疗5个疗程，发现阴道中段右侧壁有3cm×3cm×2cm肿块，经过放疗治疗，检查未发现转移灶。实行阴道转移癌切除术后，采用股薄肌岛状肌皮瓣修复缺损部位，术后切口愈合显示为甲级，随访1年，阴道可容纳3指，再造阴道清洁，柔软有弹性，阴道内皮瓣色泽红润，性生活正常。见图1。
3.2 病例2，女，51岁，直肠癌术后2年，外阴转移癌2年，检查结果显示：外阴会阴部后联合右侧可扪及一4cm×4cm×5cm肿块，阴道下段后壁可触及4cm×5cm肿块，质硬。宫体已经切除，附件未发现异常。实行阴道癌切除术后，采用股薄肌肌皮瓣修复，术后切口愈合显示为甲级，肌皮瓣的成活率为100%，再造阴道形态满意。随访6个月，再造阴道色泽红润、清洁，可容纳3指，无异常的分泌物，外阴形态较为正常。如图2。
3.3 病例3，女，53岁，因外阴包块3年，伴溃烂2月余入院。入院檢查显示：两侧大阴唇均有硬结溃烂样肿物，大小为5cm×5cm×5cm，两侧臀部卫星灶大小约为1.0cm×0.5cm，阴道口周围均有硬结浸润，两侧腹股沟淋巴结肿大。B超检查显示：未见转移灶，肝肾功能正常。病理诊断结果：原发性外阴鳞癌。进行根治切除术，切除范围为两侧腹股沟、趾骨上，外侧达会阴沟外的大腿内侧，后达两侧臀部，阴道的前2/3段。阴道区创面19cm×25cm，术中在两大腿内侧分别切取9cm×16cm的股薄肌肌皮瓣，进行缺损修复和阴道再造。随访至今，术后愈合较好，情况良好，外阴及阴道形态正常。见图3。
3.4 病例4，女，52岁，因宫颈癌行全盆及阴道放射治疗12个月，发现阴道转移，再次入院检查显示：阴道入口右侧壁可摸及2.5cm3的肿块，质硬。行股薄肌肌皮瓣转移修复，术中检查发现：右侧阴道口内上3cm的肿瘤5cm3，质硬，达骨盆壁；术中沿肿瘤体外2cm处行切除术，术后创面宽9cm，深5cm，长10cm，距肛门口2cm，未伤及肛门括约肌，创面使用油纱覆盖后，采用直线加速器照射，照射剂量为500cGy，待照射治疗后继续进行手术，在患者大腿右外侧取15cm×7cm的股薄肌肌皮瓣，转移至创面和阴道内，进行创面修复和阴道再造。患者随访至今，术后切口愈合为甲级，外阴阴道情况良好。见图4。
4 讨论
阴道恶性肿瘤、原发性女阴恶性肿瘤的发生率约为5%，转移癌较高，其病理类型常常决定了哪种手术方式治疗此种恶性肿瘤[3]。目前，临床上治疗肿瘤，不仅要求治疗疾病，还需提高患者的生活质量。而阴道癌切除术，会导致患者局部组织产生较大缺损，如果采用单纯缝合，会因为张力大发生切口感染或裂开等并发症，降低患者的生活质量[4]。有研究指出[5]，1974年采用股薄肌肌皮瓣修复术后缺损，皮肤组织恢复良好。肌皮瓣用于填充组织缺损以来，其临床应用广泛，由于其形态上的特点，股薄肌肌皮瓣更多的是用于修复前臂软组织缺损[6]。之后，多数学者相继报道其用于外阴以及阴道修复治疗。研究显示，股薄肌肌皮瓣修复阴道癌切除术后产生的组织缺损，手术操作较为简单，由于股薄肌的位置较浅，肌皮瓣血供丰富，成活率较高[7]。临床上使用股薄肌肌皮瓣进行修复，加快了伤口的愈合速度，显著缩短了患者住院时间，降低了术后并发症的发生，提高了术后满意度及患者生活质量[8]。
股薄肌肌皮瓣适合外阴癌肿大、肿块位余前庭后半区的切除术后缺损修复[9]。股薄肌位于大腿内侧皮下，是一条扁薄的长带状肌肉，起于耻骨下支前面的闭孔前缘，止于胫骨粗隆内侧，其主要功能是屈曲、内旋膝关节和屈曲、内收髋关节，股薄肌血液供应丰富，如股动脉、闭孔动脉以及股深动脉等分支，不同阶段的血液供应不同[10]。股深动脉分支是其主要的营养血管，股深动脉分支由斜向内下而行，经长、短肌之间，在股薄肌中上1/3处，内纵行向下，沿途发出肌皮供养覆盖其皮肤[11]。股薄肌的远端浅层有缝匠肌通过，该处的股薄肌未直接到达皮肤的肌皮血管，研究证实[12]，股薄肌皮瓣的切取范围不能选择其下1/3。临床研究发现[13]，和其它可修复会阴部缺损的皮瓣相比，股薄肌肌皮瓣的优点在于皮瓣的旋转轴心固定，解剖的位置清晰，动脉的血供恒定；其缺点在于血管蒂在股薄肌中上1/3处，向会阴部位转移会受到一定的距离限制[14]。