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【摘 要】目的：分析小儿结核病误诊误治原因。方法：将2003～2013在其他医院或门诊误诊、最后确诊为小儿结核病的儿童56例，在疾病分类、误诊时间、临床表现、辅助检查等逐一进行分析。结果：结核病的发病率有逐年上升的趋势，误诊、误治情况时有发生。结论：结核病病人治疗过程中，对每一个病人在密切观察疗效的同时需积极除外其他疾病，减少误诊，以免延误病情。
【关键词】小儿结核病；结核杆菌；感染性疾病
【中图分类号】R52 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）01-0291-01
结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病，全身各个脏器均可累及，但以肺结核最见。近年来，结核病的发病率有逐年上升的趋势，误诊、误治情况时有发生，现就2003～2013在其他 医院或门诊误诊为其他疾病的病例56人进行原因分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料 56例中男37例，女19例，年龄：1月～14岁，其中<1岁8例，1～3岁19例，～6岁14例，～14岁15例，诊断根据临床表现、影像学检查、实验室检查及结核菌素（PPD）试验结果，各项资料综合分析，并经抗结核治疗有效、符合结核演变过程，56例中接种卡介苗者42例（占75%），询问有明确结核接触史者20例（占35.7%）。
1.2 误诊疾病：56例中原发性肺结核15例，急性栗粒性肺结核10例，结核性脑膜炎5例，结核性脑膜炎10例，腹腔结核3例，中耳结核2例，结核性脑膜炎11例。误诊疾病分别为：肺炎25例，化脓性脑膜炎5例，病毒性脑膜炎6例，上呼吸道感染5例，中耳炎2例，肠痉挛2例，肺脓肿3例，支气管异物2例，毛细支气管炎、败血病、伤寒、淋巴瘤、肠梗阻、新生儿肺炎各1例。
1.3误诊时间：5～9天2例，10～15天22例，16～30天20例，31～60天8例，61～90天4例。
1.4 临床表现：56例中发热46例，其中高热18例，不规则发热12例，低热16例，发热伴咳嗽23例，伴抽搐7例，其它并发症有胸痛、腹痛、纳差、喘息等见表（Ⅰ）；肺部湿啰音25例，脑膜刺激症阳性6例。
1.5 辅助检查：（1）PPD试验：56例做了结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）皮内试验，其中PPD（-）者13例（占23.2%），PPD（+）者6例（占10.7%），PPD（++）者20例（占35.6%），PPD（+++）或PPD（++++）者17例（占30.5%），
（2）X线检查：56例胸部X线摄片41例，表现为：胸腔积液6例，原发综合症7例，急性栗粒性肺结核10例，肺门淋巴结肿大13例，有局部钙化灶5例。
（3）病原学检查：34例患儿分别做了脑积液、胸腔积液涂片及痰液中找抗酸杆菌。脑积液PCR-Tb-DNA阳性率21.8%（3/14），查结核杆菌阳性率14.3%（2/14）；胸腔积液PCR-Tb-DNA阳性率33%（2/6），查结核杆菌阳性率16.6%（1/6）；痰菌PCR-Tb-DNA阳性率6%（2/33）
2 讨论
2.1 胸腔内结核误诊原因分析
胸腔内结核：包括肺、咽、心包等结核，小儿时期结核病感染常侵犯肺部[1]，原发性肺结核最常误诊为肺炎，误诊的原因是不了解其临床表现和影像学特点。15例原发性肺结核误诊为肺炎的有9例，患儿均有发热伴咳嗽，多数起病缓慢，发热为低热，体温在37.5～38.5℃之间，咳嗽多为轻咳，肺部体症少。小儿结核病常累及淋巴系统，胸X线片最具特征性异常改变。纵膈或淋巴结肿大本组2例，患儿因阵发性、痉挛性咳嗽，肺部听诊呼吸音不对称，肺部透视见纵膈摆动而误诊为支气管异物。另有1岁2个月患儿，因反复咳嗽、气喘1月余而肺部可闻及哮鸣音，胸X线示右上肺有絮状影被误诊为毛细支气管炎，经平喘治疗无效，PPD呈强阳性，给予抗结核治疗，咳嗽、气喘症状才得以缓解。
2.2胸腔外结核误诊原因分析
小儿原发性肺结核易引起血源性、淋巴源性播散而引起肺外结核，以结核性脑膜炎、胸腔积液及周围淋巴系统多见，常被其他系统症状所掩盖而误诊。结核性脑膜炎是肺外结核中最严重的类型，患儿以发热为主，神经系统症状轻微，仅表现为哭闹、反应差、睡眠不安等，不及时进行脑脊液检查易被误诊。
本资料中，4例结核性脑膜炎出现症状而就诊的2周内没有及时做脑脊液穿刺而误诊，有5例因高热或以惊厥为首发症状，体征不明显，脑脊液改变不明显，血常规中有血细胞总数高而误诊为化脓性脑膜炎。我们在临床中对小婴儿原发性肺结核、栗粒性肺结核应均常规行腰穿检查脑脊液腺苷脱氢酶活性测定，此方法简单易行，敏感性高，可作为协助性的诊断 [2]。
2.3 减少误诊应注意几点
（1）提高小儿结核病的警惕性，认清其多样性的临床表现。（2）详细询问病史及结核病接触史，对疑有结核病的病儿近亲常规进行拍片。（3）重视结核菌素试验的诊断意义，疑有结核而初试PPD阴性者应在3～4周后重做PPD。（4）对肺门和纵膈淋巴结有胸片疑议者进一步做胸部CT。（5）及时给予试验性抗结核治疗，在密切观察疗效的同时积极除外其他疾病，尽量避免误诊误治，以免延误病情。
参考文献：
[1] 宁寿葆.现代实用儿科学[M].上海：上海复旦大学出版社，2001.451
[2] 胡亚美，江戴芳，诸福棠.实用儿科学[M].第7版，北京：北京人民卫生出版社，2002.995
【关键词】小儿结核病；结核杆菌；感染性疾病
【中图分类号】R52 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）01-0291-01
结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病，全身各个脏器均可累及，但以肺结核最见。近年来，结核病的发病率有逐年上升的趋势，误诊、误治情况时有发生，现就2003～2013在其他 医院或门诊误诊为其他疾病的病例56人进行原因分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料 56例中男37例，女19例，年龄：1月～14岁，其中<1岁8例，1～3岁19例，～6岁14例，～14岁15例，诊断根据临床表现、影像学检查、实验室检查及结核菌素（PPD）试验结果，各项资料综合分析，并经抗结核治疗有效、符合结核演变过程，56例中接种卡介苗者42例（占75%），询问有明确结核接触史者20例（占35.7%）。
1.2 误诊疾病：56例中原发性肺结核15例，急性栗粒性肺结核10例，结核性脑膜炎5例，结核性脑膜炎10例，腹腔结核3例，中耳结核2例，结核性脑膜炎11例。误诊疾病分别为：肺炎25例，化脓性脑膜炎5例，病毒性脑膜炎6例，上呼吸道感染5例，中耳炎2例，肠痉挛2例，肺脓肿3例，支气管异物2例，毛细支气管炎、败血病、伤寒、淋巴瘤、肠梗阻、新生儿肺炎各1例。
1.3误诊时间：5～9天2例，10～15天22例，16～30天20例，31～60天8例，61～90天4例。
1.4 临床表现：56例中发热46例，其中高热18例，不规则发热12例，低热16例，发热伴咳嗽23例，伴抽搐7例，其它并发症有胸痛、腹痛、纳差、喘息等见表（Ⅰ）；肺部湿啰音25例，脑膜刺激症阳性6例。
1.5 辅助检查：（1）PPD试验：56例做了结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）皮内试验，其中PPD（-）者13例（占23.2%），PPD（+）者6例（占10.7%），PPD（++）者20例（占35.6%），PPD（+++）或PPD（++++）者17例（占30.5%），
（2）X线检查：56例胸部X线摄片41例，表现为：胸腔积液6例，原发综合症7例，急性栗粒性肺结核10例，肺门淋巴结肿大13例，有局部钙化灶5例。
（3）病原学检查：34例患儿分别做了脑积液、胸腔积液涂片及痰液中找抗酸杆菌。脑积液PCR-Tb-DNA阳性率21.8%（3/14），查结核杆菌阳性率14.3%（2/14）；胸腔积液PCR-Tb-DNA阳性率33%（2/6），查结核杆菌阳性率16.6%（1/6）；痰菌PCR-Tb-DNA阳性率6%（2/33）
2 讨论
2.1 胸腔内结核误诊原因分析
胸腔内结核：包括肺、咽、心包等结核，小儿时期结核病感染常侵犯肺部[1]，原发性肺结核最常误诊为肺炎，误诊的原因是不了解其临床表现和影像学特点。15例原发性肺结核误诊为肺炎的有9例，患儿均有发热伴咳嗽，多数起病缓慢，发热为低热，体温在37.5～38.5℃之间，咳嗽多为轻咳，肺部体症少。小儿结核病常累及淋巴系统，胸X线片最具特征性异常改变。纵膈或淋巴结肿大本组2例，患儿因阵发性、痉挛性咳嗽，肺部听诊呼吸音不对称，肺部透视见纵膈摆动而误诊为支气管异物。另有1岁2个月患儿，因反复咳嗽、气喘1月余而肺部可闻及哮鸣音，胸X线示右上肺有絮状影被误诊为毛细支气管炎，经平喘治疗无效，PPD呈强阳性，给予抗结核治疗，咳嗽、气喘症状才得以缓解。
2.2胸腔外结核误诊原因分析
小儿原发性肺结核易引起血源性、淋巴源性播散而引起肺外结核，以结核性脑膜炎、胸腔积液及周围淋巴系统多见，常被其他系统症状所掩盖而误诊。结核性脑膜炎是肺外结核中最严重的类型，患儿以发热为主，神经系统症状轻微，仅表现为哭闹、反应差、睡眠不安等，不及时进行脑脊液检查易被误诊。
本资料中，4例结核性脑膜炎出现症状而就诊的2周内没有及时做脑脊液穿刺而误诊，有5例因高热或以惊厥为首发症状，体征不明显，脑脊液改变不明显，血常规中有血细胞总数高而误诊为化脓性脑膜炎。我们在临床中对小婴儿原发性肺结核、栗粒性肺结核应均常规行腰穿检查脑脊液腺苷脱氢酶活性测定，此方法简单易行，敏感性高，可作为协助性的诊断 [2]。
2.3 减少误诊应注意几点
（1）提高小儿结核病的警惕性，认清其多样性的临床表现。（2）详细询问病史及结核病接触史，对疑有结核病的病儿近亲常规进行拍片。（3）重视结核菌素试验的诊断意义，疑有结核而初试PPD阴性者应在3～4周后重做PPD。（4）对肺门和纵膈淋巴结有胸片疑议者进一步做胸部CT。（5）及时给予试验性抗结核治疗，在密切观察疗效的同时积极除外其他疾病，尽量避免误诊误治，以免延误病情。
参考文献：
[1] 宁寿葆.现代实用儿科学[M].上海：上海复旦大学出版社，2001.451
[2] 胡亚美，江戴芳，诸福棠.实用儿科学[M].第7版，北京：北京人民卫生出版社，2002.995