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【摘要】 目的：探讨后腹腔镜输尿管切开取石术（RLU）与经输尿管镜取石术（URL）治疗老年上尿路结石患者的效果及对血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）、内皮素（ET-1）、前列腺素E2（PGE2）、PGF2α等指标的影响。方法：将2015年4月-2017年7月因上尿路结石于本院行手术治疗的90例患者纳入研究，并随机分为对照组与观察组，每组各45例。对照组采用URL术治疗，观察组采用RLU术，比较两组患者术前及手术5 d后hs-CRP及ET-1改善情况，PGE2、PGF2α等疼痛介质水平改善情况，及两组临床疗效差异。结果：观察组ET-1及hs-CRP等指标水平低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；术后第5天观察组PGE2、PGF2α水平低于对照组（P<0.05）；观察组一次性结石清除率97.78%高于对照组77.78%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组并发症发生率2.22%低于对照组17.78%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：采用RLU治疗老年上尿路结石效果显著，创伤小，可降低疼痛介质，一次性结石清除率高，值得推广。
【关键词】 RLU； URL； 老年； 上尿路结石； ET-1； 疼痛介质
【Abstract】 Objective：To investigate the retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy（RLU） and ureteroscopic lithotomy （URL） treatment of elderly patients with upper urinary calculi and on serum high sensitivity C reactive protein （hs-CRP），endothelin （ET-1） and prostaglandin E2（PGE2），PGF2α index.Method：From April 2015 to July 2017，90 patients with upper urinary tract calculi underwent surgical treatment in our hospital were included in the study and randomly divided into two groups，45 cases in each group.The control group was given URL treatment，the observation group was given RLU operation，the improve situation of hs-CRP and ET-1 before and 5 days after surgery of two groups were compared，two groups of PGE2，PGF2α and other pain medium levels to improve the situation were compared，the clinical curative effects of two groups were compared.Result：The levels of ET-1 and hs-CRP in observation group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After fifth days，the levels of PGE2 and PGF2α observation group were lower than those of control group（P<0.05）. The one-time stone clearance rate in observation group was 97.78% higher than that of the control group 77.78%，the difference was statistically significant the observation group（P<0.05）.The incidence of complications in observation group was 2.22% lower than the control group of 17.78%，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：RLU is effective in the treatment of elderly patients with upper urinary tract calculi.It has advantages of less trauma，lower pain medium，high one-time stone clearance rate，and it is worthy of promotion.
【Key words】 RLU； URL； Elderly； Upper urinary calculi； ET-1； Medium pain
First-author’s address：The Fourth Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.011
上尿路結石时临床常见的结石类型，包括上段输尿管结石和肾结石，以尿痛、排尿中断、血尿为主要表现。及时清除结石是治疗上尿路结石的关键，但内科保守治疗往往效果有限，因此手术是仍本病的首选方案[1]。传统开腹手术操作简单，可在直视下操作，但存在创伤大，手术并发症大的弊端。近年来随着微创技术的不断发展，后腹腔镜输尿管切开取石术（RLU）及经输尿管镜取石术（URL）等微创手术逐渐被应用于临床，已取代开放手术而成为本病的主要治疗方案[2-3]。既往认为URL具有创伤小的优势，钬激光的应用碎石效果好，但仍存在结石残留率高的弊端，并且在输尿管上段结石治疗过程中可因结石上移而影响手术进行，降低手术成功率[4]。将2015年4月-2017年7月因上尿路结石于本院行手术治疗的90例患者纳入研究，对RLU与URL的疗效进行观察，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 将2015年4月-2017年7月因上尿路结石于本院行手术治疗的90例患者纳入研究，（1）诊断标准：存在尿痛尿血，腰痛，排尿中断，尿常規可见红细胞，严重者可有肉眼血尿，CT检查可提示输尿管、肾脏高密度影[5]。（2）纳入标准：①确诊上尿路结石，单侧发病，初次治疗且知情同意者；②经医学伦理会审核。（3）排除标准：①不能耐受手术者；②月经期不便纳入者；③存在泌尿系统感染或恶性肿瘤者。根据随机数字表法将其分为两组，每组各45例。对照组男25例，女20例；年龄（60～75）岁，平均（67.96±4.56）岁；发病部位：左侧22例，右侧23例；结石直径1.0～2.0 cm，平均（1.46±0.25）cm；结石类型：输尿管结石
35例，肾结石10例。观察组男24例，女21例；年龄（60～76）岁，平均（68.14±4.92）岁；发病部位：左侧24例，右侧21例；结石直径1.0～1.9 cm，平均（1.45±0.19）cm；结石类型：输尿管结石34例，肾结石11例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 患者采用URL术治疗，排除手术禁忌证，核对患者基本信息，采用连续硬膜外麻醉，指导患者取舒适膀胱截石位，对输尿管口用液压灌注泵行扩张处理，置入斑马导丝，然后缓慢置入输尿管镜。操作者在直视下进镜，应动作轻柔，发现结石后继续推进，直至达到输尿管结石下方，慢慢置入钬激光光纤，功率设定为14.4 W，击碎结石，对于碎石块较大者可予异物钳取出。常规留置F6或F5双J管，定期检查双J管在位情况，手术30 d后将双J管拔除。
1.2.2 观察组 采用RLU术治疗，术前准备及麻醉方案同对照组，取舒适健侧卧位，取腋中线髂嵴处作长为2.0 cm的手术横切口，钝性分离腹膜后推开向内侧。然后在腋前线第12肋缘下作切口，缓慢置入Trocar（规格0.5 cm）。同时，操作者在第12肋骨与腋后线肋缘下作切口，将缓慢置入Trocar（规格1.0 cm），建立充入CO2气腹，气压1.33～2.00 kPa。采用超声刀清除腹膜外脂肪，缓慢切开所见的肾周筋膜，找到结石所在处肾盂或上段输尿管并切开取石，常规留置F6或F5双J管，4-0可吸收线对输尿管或肾盂切口行间断缝合，常规留置引流管。术后观察引流液颜色、性状及引流管通畅情况，术后3 d内拔除腹膜外引流管，双J管处理同对照组。
1.3 观察指标 比较两组患者术前及手术5 d后hs-CRP及ET-1改善情况，清晨空腹采集静脉血，离心处理后ELISA法检测，试剂盒由上海信裕公司生产。比较两组PGE2、PGF2α等疼痛介质水平改善情况，离心处理后ELISA法，试剂由芬兰Oiron公司提供。比较两组一次性结石清除率及手术并发症情况。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，符合正态分布采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组ET-1及hs-CRP比较 两组患者术前ET-1及hs-CRP比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后第5天，对照组患者ET-1及hs-CRP升高，与术前比较差异均统计学意义（P<0.05）；术后第5天观察组上述指标水平未见明显变化，数值均低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者疼痛介质比较 两组患者术前疼痛介质比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后第5天，两组患者PGE2、PGF2α水平升高，与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05）；术后第5天观察组较对照组上述指标水平更低，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者一次性结石清除率及并发症情况比较 对照组一次性结石清除35例（77.78%），观察组一次性结石清除44例（97.78%），两组比较差异均有统计学意义（ 字2=8.389，P<0.05）。观察组并发症为发热1例（2.22%），对照组并发症为
8例（17.78%），其中6例高热，2例肾绞痛，高于观察组，两组比较差异有统计学意义（ 字2=6.049，P<0.05）。
3 讨论
上尿路结石约占86.00%以上的泌尿系结石，是常见的泌尿系结石类型，治疗方法较多，目前以手术干预为主[6]。传统开腹手术曾是上尿路结石的常用治疗手段，具有视野开阔，操作简单的优势，但创伤大，术后恢复慢，且可引起腹腔感染、粘连性肠梗阻等并发症[7-8]。
老年人身体机能衰退，多合并糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病，血流动力学波动较大，因此对手术耐受性差[9-10]。输尿管镜治疗时可在直视下完成，不需要切开皮肤组织，因此安全性已得到多项研究证实[11]。同时，输尿管软镜可通过调整角度顺利通过输尿管，具有更好的灵活性，可更好地通过狭窄区，发现结石更容易且随时清理，即使是复杂性肾结石也具有较好的疗效[12-13]。
腹腔镜的应用具有重要意义，RLU从背侧进镜，术中减少了腹腔脏器的暴露及损伤，减轻了手术引起的肠粘连[14]。RLU具有诊疗结合的优势，避免了盲目进镜引起的组织损伤，可在直视下进镜，能对血管及周边脏器情况进行辨认，从而实现微创的目的[15]。研究表明，手术创伤引起的组织损伤，表现为炎症因子水平升高，即患者血清中hs-CRP、TNF-α等炎症指标显著升高，且升幅与预后呈负相关[16-17]。炎症因子水平显著升高也是引起术后粘连的重要因素，炎症因子水平升高可损伤血管内皮功能，活跃血小板功能，引起高凝状态导致微循环障碍[18]，从而导致hs-CRP及内皮素水平明显变化。随着炎症因子水平的升高，PGE2、5-HT等疼痛介质大量分泌，进而引起组织水肿，诱发痛感及痛觉过敏[19]。 对照组采URL术治疗，观察组则采用RLU术，术后第5天对照组患者ET-1及hs-CRP等指标水平升高，提示了血管内皮损伤及炎症反应是此类患者术后的常见特点。同时，两组患者PGE2、PGF2α水平升高，但观察组指标水平更低，提示RLU术创伤更小，恢复更快，而hs-CRP水平未见明显变化可能与术后恢复更快密切相关；观察组一次性结石清除率97.78%，高于对照组的77.78%，观察组并发症发生率则更低。可见RLU与URL相比具有创伤更小，术后恢复快的优势。综上所述，笔者认为RLU治疗老年上尿路结石效果显著，值得推广。
参考文献
[1]施华娟，耿和，张涛，等.输尿管镜钬激光碎石术和后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石的临床疗效比较[J].现代生物医学进展，2013，13（10）：1941-1943.
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[3]蒋雷鸣，孙文国，袁振.标准通道与微通道经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石的疗效分析（附视频）[J].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2014，6（5）：345-349.
[4]孔波，秦瑞，李清，等.输尿管软镜钬激光碎石治疗肾下盏结石38例效果观察[J].青岛大学医学院学报，2015，51（4）：495-496.
[5]张旭，李宏召，马鑫，等.泌尿外科腹腔镜手术学[M].北京：人民卫生出版社，2008：13-14.
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[7]赵中伟，张晓波，陈雄.经皮肾镜联合输尿管软镜治疗肾结石对老年患者肾功能的影响[J].中南大学学报（医学版），2015，40（3）：276-280.
[8]傅龙龙，王共先，傅斌.泌尿系结石病因学的研究进展[J].天津医药，2012，40（9）：968-970.
[9]孔波，秦瑞，李清，等.输尿管软镜钬激光碎石治疗肾下盏结石38例效果观察[J].青岛大学医学院学报，2015，51（4）：495-496.
[10]刘立民，郑立军，常喜华，等.螺旋CT三维重建在输尿管上段结石微创治疗中的应用价值[J].中国内镜杂志，2013，19（11）：1172-1175.
[11]李中学，孙强，姜威宏，等.后腹腔镜输尿管切开取石术与经输尿管镜取石术治疗老年上尿路结石患者的疗效及对炎症应激指标的影响[J].中国老年学杂志，2016，36（15）：3763-3765.
[12]李壮志.不同微创取石术式治疗复杂性输尿管上段结石近远期疗效、安全性及经济性比较[J].微创泌尿外科杂志，2016，5（4）：209-212.
[13]葛成国，江军，王洛夫，等.腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石[J].四川医学，2011，32（5）：667-669.
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[15]田丰，董杰，王龙信，等.输尿管镜钬激光碎石与后腹腔镜输尿管切开取石治疗上段输尿管结石的临床效果比较[J].东南国防医药，2014，16（4）：370-372.
[16]胡春晖，于磊，刘波.后腹腔镜下输尿管切开取石术与输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石的效果比较[J].中国当代医药，2015，22（34）：88-90.
[17]王曉宁，袁源湖，肖日海.三种腹腔镜肾盂输尿管切开取石术治疗孤立肾上尿路结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志，2013，28（12）：884-887.
[18]杨庭广.抗感染治疗与经皮肾镜取石术对上尿路结石伴感染患者的临床疗效评价[J].抗感染药学，2017，14（4）：847-849.
[19]李明林.微创经皮输尿管镜钬激光碎石术和开放性手术治疗老年复杂性肾结石术后疼痛和并发症比较[J].中国老年学杂志，2015，35（7）：1827-1829.
（收稿日期：2017-11-02） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 RLU； URL； 老年； 上尿路结石； ET-1； 疼痛介质
【Abstract】 Objective：To investigate the retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy（RLU） and ureteroscopic lithotomy （URL） treatment of elderly patients with upper urinary calculi and on serum high sensitivity C reactive protein （hs-CRP），endothelin （ET-1） and prostaglandin E2（PGE2），PGF2α index.Method：From April 2015 to July 2017，90 patients with upper urinary tract calculi underwent surgical treatment in our hospital were included in the study and randomly divided into two groups，45 cases in each group.The control group was given URL treatment，the observation group was given RLU operation，the improve situation of hs-CRP and ET-1 before and 5 days after surgery of two groups were compared，two groups of PGE2，PGF2α and other pain medium levels to improve the situation were compared，the clinical curative effects of two groups were compared.Result：The levels of ET-1 and hs-CRP in observation group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After fifth days，the levels of PGE2 and PGF2α observation group were lower than those of control group（P<0.05）. The one-time stone clearance rate in observation group was 97.78% higher than that of the control group 77.78%，the difference was statistically significant the observation group（P<0.05）.The incidence of complications in observation group was 2.22% lower than the control group of 17.78%，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：RLU is effective in the treatment of elderly patients with upper urinary tract calculi.It has advantages of less trauma，lower pain medium，high one-time stone clearance rate，and it is worthy of promotion.
【Key words】 RLU； URL； Elderly； Upper urinary calculi； ET-1； Medium pain
First-author’s address：The Fourth Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.011
上尿路結石时临床常见的结石类型，包括上段输尿管结石和肾结石，以尿痛、排尿中断、血尿为主要表现。及时清除结石是治疗上尿路结石的关键，但内科保守治疗往往效果有限，因此手术是仍本病的首选方案[1]。传统开腹手术操作简单，可在直视下操作，但存在创伤大，手术并发症大的弊端。近年来随着微创技术的不断发展，后腹腔镜输尿管切开取石术（RLU）及经输尿管镜取石术（URL）等微创手术逐渐被应用于临床，已取代开放手术而成为本病的主要治疗方案[2-3]。既往认为URL具有创伤小的优势，钬激光的应用碎石效果好，但仍存在结石残留率高的弊端，并且在输尿管上段结石治疗过程中可因结石上移而影响手术进行，降低手术成功率[4]。将2015年4月-2017年7月因上尿路结石于本院行手术治疗的90例患者纳入研究，对RLU与URL的疗效进行观察，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料 将2015年4月-2017年7月因上尿路结石于本院行手术治疗的90例患者纳入研究，（1）诊断标准：存在尿痛尿血，腰痛，排尿中断，尿常規可见红细胞，严重者可有肉眼血尿，CT检查可提示输尿管、肾脏高密度影[5]。（2）纳入标准：①确诊上尿路结石，单侧发病，初次治疗且知情同意者；②经医学伦理会审核。（3）排除标准：①不能耐受手术者；②月经期不便纳入者；③存在泌尿系统感染或恶性肿瘤者。根据随机数字表法将其分为两组，每组各45例。对照组男25例，女20例；年龄（60～75）岁，平均（67.96±4.56）岁；发病部位：左侧22例，右侧23例；结石直径1.0～2.0 cm，平均（1.46±0.25）cm；结石类型：输尿管结石
35例，肾结石10例。观察组男24例，女21例；年龄（60～76）岁，平均（68.14±4.92）岁；发病部位：左侧24例，右侧21例；结石直径1.0～1.9 cm，平均（1.45±0.19）cm；结石类型：输尿管结石34例，肾结石11例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 患者采用URL术治疗，排除手术禁忌证，核对患者基本信息，采用连续硬膜外麻醉，指导患者取舒适膀胱截石位，对输尿管口用液压灌注泵行扩张处理，置入斑马导丝，然后缓慢置入输尿管镜。操作者在直视下进镜，应动作轻柔，发现结石后继续推进，直至达到输尿管结石下方，慢慢置入钬激光光纤，功率设定为14.4 W，击碎结石，对于碎石块较大者可予异物钳取出。常规留置F6或F5双J管，定期检查双J管在位情况，手术30 d后将双J管拔除。
1.2.2 观察组 采用RLU术治疗，术前准备及麻醉方案同对照组，取舒适健侧卧位，取腋中线髂嵴处作长为2.0 cm的手术横切口，钝性分离腹膜后推开向内侧。然后在腋前线第12肋缘下作切口，缓慢置入Trocar（规格0.5 cm）。同时，操作者在第12肋骨与腋后线肋缘下作切口，将缓慢置入Trocar（规格1.0 cm），建立充入CO2气腹，气压1.33～2.00 kPa。采用超声刀清除腹膜外脂肪，缓慢切开所见的肾周筋膜，找到结石所在处肾盂或上段输尿管并切开取石，常规留置F6或F5双J管，4-0可吸收线对输尿管或肾盂切口行间断缝合，常规留置引流管。术后观察引流液颜色、性状及引流管通畅情况，术后3 d内拔除腹膜外引流管，双J管处理同对照组。
1.3 观察指标 比较两组患者术前及手术5 d后hs-CRP及ET-1改善情况，清晨空腹采集静脉血，离心处理后ELISA法检测，试剂盒由上海信裕公司生产。比较两组PGE2、PGF2α等疼痛介质水平改善情况，离心处理后ELISA法，试剂由芬兰Oiron公司提供。比较两组一次性结石清除率及手术并发症情况。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，符合正态分布采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组ET-1及hs-CRP比较 两组患者术前ET-1及hs-CRP比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后第5天，对照组患者ET-1及hs-CRP升高，与术前比较差异均统计学意义（P<0.05）；术后第5天观察组上述指标水平未见明显变化，数值均低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者疼痛介质比较 两组患者术前疼痛介质比较差异均无统计学意义（P>0.05）；术后第5天，两组患者PGE2、PGF2α水平升高，与术前比较差异均有统计学意义（P<0.05）；术后第5天观察组较对照组上述指标水平更低，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者一次性结石清除率及并发症情况比较 对照组一次性结石清除35例（77.78%），观察组一次性结石清除44例（97.78%），两组比较差异均有统计学意义（ 字2=8.389，P<0.05）。观察组并发症为发热1例（2.22%），对照组并发症为
8例（17.78%），其中6例高热，2例肾绞痛，高于观察组，两组比较差异有统计学意义（ 字2=6.049，P<0.05）。
3 讨论
上尿路结石约占86.00%以上的泌尿系结石，是常见的泌尿系结石类型，治疗方法较多，目前以手术干预为主[6]。传统开腹手术曾是上尿路结石的常用治疗手段，具有视野开阔，操作简单的优势，但创伤大，术后恢复慢，且可引起腹腔感染、粘连性肠梗阻等并发症[7-8]。
老年人身体机能衰退，多合并糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病，血流动力学波动较大，因此对手术耐受性差[9-10]。输尿管镜治疗时可在直视下完成，不需要切开皮肤组织，因此安全性已得到多项研究证实[11]。同时，输尿管软镜可通过调整角度顺利通过输尿管，具有更好的灵活性，可更好地通过狭窄区，发现结石更容易且随时清理，即使是复杂性肾结石也具有较好的疗效[12-13]。
腹腔镜的应用具有重要意义，RLU从背侧进镜，术中减少了腹腔脏器的暴露及损伤，减轻了手术引起的肠粘连[14]。RLU具有诊疗结合的优势，避免了盲目进镜引起的组织损伤，可在直视下进镜，能对血管及周边脏器情况进行辨认，从而实现微创的目的[15]。研究表明，手术创伤引起的组织损伤，表现为炎症因子水平升高，即患者血清中hs-CRP、TNF-α等炎症指标显著升高，且升幅与预后呈负相关[16-17]。炎症因子水平显著升高也是引起术后粘连的重要因素，炎症因子水平升高可损伤血管内皮功能，活跃血小板功能，引起高凝状态导致微循环障碍[18]，从而导致hs-CRP及内皮素水平明显变化。随着炎症因子水平的升高，PGE2、5-HT等疼痛介质大量分泌，进而引起组织水肿，诱发痛感及痛觉过敏[19]。 对照组采URL术治疗，观察组则采用RLU术，术后第5天对照组患者ET-1及hs-CRP等指标水平升高，提示了血管内皮损伤及炎症反应是此类患者术后的常见特点。同时，两组患者PGE2、PGF2α水平升高，但观察组指标水平更低，提示RLU术创伤更小，恢复更快，而hs-CRP水平未见明显变化可能与术后恢复更快密切相关；观察组一次性结石清除率97.78%，高于对照组的77.78%，观察组并发症发生率则更低。可见RLU与URL相比具有创伤更小，术后恢复快的优势。综上所述，笔者认为RLU治疗老年上尿路结石效果显著，值得推广。
参考文献
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（收稿日期：2017-11-02） （本文编辑：周亚杰）