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摘 要：医疗问题一直以来都是社会的热点问题，医疗问题直接关乎个人健康，人民福祉。但是由于医疗资源分布与发展的不平衡，城乡之间的医疗条件差距较大，农村医疗一直是我们解决并解决好医疗问题的重点领域。在这一基础之上本文认为应该提高基层医护人员待遇，精简报销流程，增强基层医疗机构作用，发展医务社工，满足农村地区的医疗需求。
关键词：乡村医疗;供需情况;最后一公里;供需情况
一、问题的提出
在新的社会发展时期，医疗问题成为备受关注的社会问题，医疗的政策设计与制度建设是我国发展的重要议题。党的十八大提出了2020年全面建成小康社会的宏伟目标，医疗卫生服务体系作为小康社会重要的组成部分，也面临新的历史任务，当前需要在“病有所医”上持续取得新进展，扩大医疗的范围和水平，实现人人都能有处可医，有钱能医。改革开放以来，我国经济的飞速发展，居民的物质、精神生活水平得到了提高，进而对医疗的要求也从最初的疾病医疗，逐步发展到疾病预防，健康保健等多元化要求。但我国的城乡结构二元化体制，由于医疗资源与相关医疗需求主体分配不均衡，城市中集中較高的医疗资源，但是在乡村中分布有大量的老龄化人口，需要进行及时升级的疾病预防与健康保健服务。在建设基本医疗卫生制度的框架下，为了更好地满足农村居民的基本医疗服务需求，必须完善基层医疗服务体系，以乡村医疗机构作为基本医疗服务提供的主体，促进农村医疗服务合理分流。
二、调研结果
（一）农村医疗保险需求相对集中
主要是扩大补偿覆盖范围和提高报销率两类，分别占比达到37.8%和21.95%，村民对于物质利益层面显然关注度更高，金钱因素或是影响村民享受更高质量医疗保障的主要屏障。同时扩大补偿覆盖范围占比最大，说明目前医疗保险覆盖面较窄，村民的某些医疗需求依旧得不到保障，故而此方面人民群众呼声更高更集中。对于简化报销程序和改善服务质量两者，在农村医疗保险的改进方面，简化报销程序或是改善服务质量的一部分，因此占比相对一致，皆为10.98%，大部分村民对于改善服务质量的认知很大程度上集中于医疗保险的事后报销方面。
（二）机构就医主要考虑就医距离、医疗技术和就医价格
其中距离近方便和医疗技术好受到村民一致认可，皆占比32.1%，价格低便宜因素占比25.93%，同样对村民选择医疗机构影响巨大。而村民家距离最近医疗机构距离中位值主要在10-20公里内，其中10公里以内占比达到访谈户数的30.9%，45.4%的村民家庭距离大于20公里。对于就医距离解决办法，48.2%的受访谈村民表示自己可以自行前往，而33.9%的受访谈村民表示子女会接送他们前往医院接受医疗服务，说明其交通及时间成本都会加重其家庭负担，进而影响他们选择就医机构。而对于医疗技术好坏判断，除了村间流传的口碑，更重要的是医疗机构的级别。县级医院同样具有地市级医院不可比拟的优势在于受限于物价水平，就医价格上凸显优势。乡镇卫生院虽然距离更近，但其医疗技术水平受限于设备和人力资源、其就医价格报销比例较低，故而不是村民的最佳选择。所以，县级医疗技术和医疗设备的提升对于村民享受高质量医疗服务获益最大。
（三）主要负担方式以新农合为主，商业保险不足
调研数据显示，目前新型农村合作医疗保险实现全覆盖，属于补偿保险，新农合所覆盖报销比例相对较高，但未完全全领域免费，其中仍有很大提升空间，对此，村民在调研中也表达了对于医疗保险改进的希冀正是集中在提高补偿报销范围，而商业保险对于村民家庭医疗费用负担上补充不足。
三、建议与展望
（一）发挥基层医疗机构的作用，实现农村医疗分级就诊。
继续加强和完善农村地区卫生室的建设，提升硬件设施水平，对乡村医生进行系统培训，提高基层医疗队伍的服务水平。同时，定期在基层开展体检活动，有助于预防重大疾病。根据党的十八大要求，要构建“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的就医模式，就是要建立分级诊疗制度，其关键在于“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。基层首诊要求农村医疗形成以全科医生为主体的基层人才队伍体系，全面提升基层诊疗服务能力。农村基层医疗机构主要接收常见病、多发病、慢性病的诊疗任务，主动接受康复期病人。此外，分级诊疗对农村医疗机构信息化建设提出了挑战，加快建立电子病历档案库，能够促进不同层级的医疗机构进行信息共享，从而搭建医疗系统信息共享平台，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，推动农村医疗卫生事业不断发展。
（二）新农合为核心，大病保险、商业保险为补充。
调研发现，新农合已在全村范围内实现了全覆盖。但仅仅有新农合难以满足村民们的医疗需求。因此要在新农合的基础之上，进一步增加大病保险与商业保险。政府进行一部分保险费用的补贴，引导农民形成多元的医疗保险结构，增强农民的抗风险能力，避免农民因病致贫与因病返贫。其次要进一步扩大新农合的报销比例与报销范围，缓解农民们的就医压力。
商业保险机构要加强与新农合的合作，与新农合相互补充，为大病患者提供合理的医疗费用报销，减轻患者的负担。政府要规范大病保险资金管理，建立新农合大病保险资金专账，按照收支平衡、保本微利的原则加强大病保险资金的监管;加强对商业保险机构的监管，对参合患者的大病保险政策宣传咨询等情况进行考核，促进商业保险公司提高服务质量;接受全社会的监督，商业保险用在患者身上的花费情况、以及其他相关费用都要向患者本人以及社会人员公开，做到能够经得起质疑与考验。
（三）培养医务社工，缓解就医问题。
医务社工在一方面可以发挥其链接社会资源的优势，通过基金会、社会机构等组织，为贫困家庭提供帮扶，防止其因病致贫，同时也可缓解家庭的经济压力，实现家庭的可持续发展。另一方面，医务社会工作者熟悉医疗的法规与政策，可以为患者提供专业的就医咨询以及后续的报销问题，提升就医报销的效率。在缓解就医的经济压力的同时，医务社会工作者可以利用个案、小组等专业方法与技巧，在一定程度上解决医患之间的矛盾。可以促进医院社工与社区社工对接，建立医院-社区转介机制，实现资源共享、合作共赢，拓展医务社工服务生态网络，让社工、志愿者、医护人员在健康教育、科普宣传、跟踪随访等方面发挥更大作用，从而实现预防和治疗相结合，打造医院-社区-家庭的全程服务，最终满足患者全方位全周期的医疗需求。 （四）引进高质量医务人员，缓解当地医疗压力
当地医疗条件差，医务人员的质量不高，即便可以对乡村医生进行医疗知识培训，但所需时间长，收益尚不可知。在村民发生急症的时候，找不到可靠的医生，就会面临生命危险。对此，可以引进已经毕业几年累积过经验的医学生，设置一定的奖励机制，吸引他们到基层中去。
政府应根据基层医疗机构所需的专业人才，每年面向社会公开招聘专科及本科毕业生，每个医院均应该配备影像医师、检验医师、全科医师及中医师。尤其要加大对紧缺专业和岗位人才的引进力度，并给予相应待遇，让一些优秀医生到基層工作。建立与医生劳务技术价值和贡献相匹配的薪酬制度，优化绩效考核，使医务人员收入与工作质量、数量、和群众满意度挂钩，提高基层医务人员待遇，让优秀的医生在基层创造性开展工作。
参考文献
[1]钱浩，周德水.农村基本医疗服务供需问题研究——以安徽省为例[J].邢台学院学报，2015，30（04）.
[2]陈静.我国农村公共医疗服务供需问题及对策研究[J].安徽农业科学，2015，43（04）.
[3]王全智. 内蒙古农村牧区合作医疗服务供需研究[D].内蒙古大学，2014.
[4]吴建军.“5A”理论在农村医疗服务供需关系研究中的应用——以河南省兰考县为例[J].开封大学学报，2009，23（01）.
[5]吴欢. 山西新型农村合作医疗卫生服务供需研究[D].山西财经大学，2007.
[6].全国开展农村医疗服务供需调查[J].农村卫生事业管理研究，1985（03）.
[7]石双，刘志娟，李圆圆，杜富林.基于博弈分析法的新型农村牧区合作医疗供需分析[J].内蒙古农业大学学报（社会科学版），2014，16（05）.
[8]梁勇，张柠.国外医疗服务体系对完善我国分级诊疗体系的启示与借鉴[J].中国医院，2015，19（08）.
[9]徐琼花，陈志斌，周虹.提升基层医疗机构服务能力的新模式——县乡村一体化管理[J].医学与哲学（A），2015，36（08）.
[10]张婷，何克春，王恩才，袁红梅，魏清明，李明，杨燕，袁维福，黄翔宇.乡村医生在农村医疗卫生服务供给中的地位和作用[J].卫生软科学，2018，32（04）.
[11]苗艳青，张森.新型农村合作医疗制度实施效果：一个供需视角的分析[J].农业经济问题，2008（11）.
[12]王兰芳，陈万明.新型农村合作医疗引致的医疗需求与供给变化结果的分析[J].中国农村经济，2006（05）.
[13]王俊华.中国新型农村合作医疗制度供给与实践需求研究[J].中国软科学，2007（01）.
[14]付辉辉，朱玉春，黄钦海.“第三部门”理论视角下的新型农村合作医疗供给模式分析[J].农村经济，2007（11）.
[15]张琴.新型农村合作医疗可持续发展研究：基于医疗服务供给的视角[J].农业经济问题，2009（02）.
[16]袁兆康，郑建刚，章美娟，廖小兵，肖云昌，洪鹰，程红亮，汪金福.新农合对农民医疗服务需求与利用影响的五年连续追踪调查[J].中国农村卫生事业管理，2008（02）.
[17]林闽钢.在精准扶贫中构建“因病致贫返贫”治理体系[J].中国医疗保险，2016（02）.
关键词：乡村医疗;供需情况;最后一公里;供需情况
一、问题的提出
在新的社会发展时期，医疗问题成为备受关注的社会问题，医疗的政策设计与制度建设是我国发展的重要议题。党的十八大提出了2020年全面建成小康社会的宏伟目标，医疗卫生服务体系作为小康社会重要的组成部分，也面临新的历史任务，当前需要在“病有所医”上持续取得新进展，扩大医疗的范围和水平，实现人人都能有处可医，有钱能医。改革开放以来，我国经济的飞速发展，居民的物质、精神生活水平得到了提高，进而对医疗的要求也从最初的疾病医疗，逐步发展到疾病预防，健康保健等多元化要求。但我国的城乡结构二元化体制，由于医疗资源与相关医疗需求主体分配不均衡，城市中集中較高的医疗资源，但是在乡村中分布有大量的老龄化人口，需要进行及时升级的疾病预防与健康保健服务。在建设基本医疗卫生制度的框架下，为了更好地满足农村居民的基本医疗服务需求，必须完善基层医疗服务体系，以乡村医疗机构作为基本医疗服务提供的主体，促进农村医疗服务合理分流。
二、调研结果
（一）农村医疗保险需求相对集中
主要是扩大补偿覆盖范围和提高报销率两类，分别占比达到37.8%和21.95%，村民对于物质利益层面显然关注度更高，金钱因素或是影响村民享受更高质量医疗保障的主要屏障。同时扩大补偿覆盖范围占比最大，说明目前医疗保险覆盖面较窄，村民的某些医疗需求依旧得不到保障，故而此方面人民群众呼声更高更集中。对于简化报销程序和改善服务质量两者，在农村医疗保险的改进方面，简化报销程序或是改善服务质量的一部分，因此占比相对一致，皆为10.98%，大部分村民对于改善服务质量的认知很大程度上集中于医疗保险的事后报销方面。
（二）机构就医主要考虑就医距离、医疗技术和就医价格
其中距离近方便和医疗技术好受到村民一致认可，皆占比32.1%，价格低便宜因素占比25.93%，同样对村民选择医疗机构影响巨大。而村民家距离最近医疗机构距离中位值主要在10-20公里内，其中10公里以内占比达到访谈户数的30.9%，45.4%的村民家庭距离大于20公里。对于就医距离解决办法，48.2%的受访谈村民表示自己可以自行前往，而33.9%的受访谈村民表示子女会接送他们前往医院接受医疗服务，说明其交通及时间成本都会加重其家庭负担，进而影响他们选择就医机构。而对于医疗技术好坏判断，除了村间流传的口碑，更重要的是医疗机构的级别。县级医院同样具有地市级医院不可比拟的优势在于受限于物价水平，就医价格上凸显优势。乡镇卫生院虽然距离更近，但其医疗技术水平受限于设备和人力资源、其就医价格报销比例较低，故而不是村民的最佳选择。所以，县级医疗技术和医疗设备的提升对于村民享受高质量医疗服务获益最大。
（三）主要负担方式以新农合为主，商业保险不足
调研数据显示，目前新型农村合作医疗保险实现全覆盖，属于补偿保险，新农合所覆盖报销比例相对较高，但未完全全领域免费，其中仍有很大提升空间，对此，村民在调研中也表达了对于医疗保险改进的希冀正是集中在提高补偿报销范围，而商业保险对于村民家庭医疗费用负担上补充不足。
三、建议与展望
（一）发挥基层医疗机构的作用，实现农村医疗分级就诊。
继续加强和完善农村地区卫生室的建设，提升硬件设施水平，对乡村医生进行系统培训，提高基层医疗队伍的服务水平。同时，定期在基层开展体检活动，有助于预防重大疾病。根据党的十八大要求，要构建“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的就医模式，就是要建立分级诊疗制度，其关键在于“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。基层首诊要求农村医疗形成以全科医生为主体的基层人才队伍体系，全面提升基层诊疗服务能力。农村基层医疗机构主要接收常见病、多发病、慢性病的诊疗任务，主动接受康复期病人。此外，分级诊疗对农村医疗机构信息化建设提出了挑战，加快建立电子病历档案库，能够促进不同层级的医疗机构进行信息共享，从而搭建医疗系统信息共享平台，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率，推动农村医疗卫生事业不断发展。
（二）新农合为核心，大病保险、商业保险为补充。
调研发现，新农合已在全村范围内实现了全覆盖。但仅仅有新农合难以满足村民们的医疗需求。因此要在新农合的基础之上，进一步增加大病保险与商业保险。政府进行一部分保险费用的补贴，引导农民形成多元的医疗保险结构，增强农民的抗风险能力，避免农民因病致贫与因病返贫。其次要进一步扩大新农合的报销比例与报销范围，缓解农民们的就医压力。
商业保险机构要加强与新农合的合作，与新农合相互补充，为大病患者提供合理的医疗费用报销，减轻患者的负担。政府要规范大病保险资金管理，建立新农合大病保险资金专账，按照收支平衡、保本微利的原则加强大病保险资金的监管;加强对商业保险机构的监管，对参合患者的大病保险政策宣传咨询等情况进行考核，促进商业保险公司提高服务质量;接受全社会的监督，商业保险用在患者身上的花费情况、以及其他相关费用都要向患者本人以及社会人员公开，做到能够经得起质疑与考验。
（三）培养医务社工，缓解就医问题。
医务社工在一方面可以发挥其链接社会资源的优势，通过基金会、社会机构等组织，为贫困家庭提供帮扶，防止其因病致贫，同时也可缓解家庭的经济压力，实现家庭的可持续发展。另一方面，医务社会工作者熟悉医疗的法规与政策，可以为患者提供专业的就医咨询以及后续的报销问题，提升就医报销的效率。在缓解就医的经济压力的同时，医务社会工作者可以利用个案、小组等专业方法与技巧，在一定程度上解决医患之间的矛盾。可以促进医院社工与社区社工对接，建立医院-社区转介机制，实现资源共享、合作共赢，拓展医务社工服务生态网络，让社工、志愿者、医护人员在健康教育、科普宣传、跟踪随访等方面发挥更大作用，从而实现预防和治疗相结合，打造医院-社区-家庭的全程服务，最终满足患者全方位全周期的医疗需求。 （四）引进高质量医务人员，缓解当地医疗压力
当地医疗条件差，医务人员的质量不高，即便可以对乡村医生进行医疗知识培训，但所需时间长，收益尚不可知。在村民发生急症的时候，找不到可靠的医生，就会面临生命危险。对此，可以引进已经毕业几年累积过经验的医学生，设置一定的奖励机制，吸引他们到基层中去。
政府应根据基层医疗机构所需的专业人才，每年面向社会公开招聘专科及本科毕业生，每个医院均应该配备影像医师、检验医师、全科医师及中医师。尤其要加大对紧缺专业和岗位人才的引进力度，并给予相应待遇，让一些优秀医生到基層工作。建立与医生劳务技术价值和贡献相匹配的薪酬制度，优化绩效考核，使医务人员收入与工作质量、数量、和群众满意度挂钩，提高基层医务人员待遇，让优秀的医生在基层创造性开展工作。
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