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【摘 要】 目的：探讨手术治疗伴有三角韧带损伤的旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折的方法及疗效。方法：对16例伴有三角韧带损伤的旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折均采用切开复位内固定并修复损伤的三角韧带，恢复踝关节内外侧结构的稳定。结果：全部病例术后随访3～12个月。根据Mazur评分系统的评分结果：优良13例，可2例，差1例，优良率81%。结论：修复三角韧带可以使旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折踝穴复位满意，并恢复关节的稳定性。
【关键词】 三角韧带损伤；踝关节骨折；临床体会；手术治疗
【中图分类号】R683.42 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2014）16-0086-02
踝关节骨折损伤中约80%表现为旋后外旋型骨折，其中旋后外旋型Ⅳ度常合并三角韧带的损伤。目前针对三角韧带损伤是否需要手术修复仍存在争议。笔者对本院于2011年6月至2012年6月收治的16例诊断合并有三角韧带损伤的旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折患者采用切开复位内固定并修复损伤的三角韧带，取得了良好的临床疗效，现报道如下。
1 一般资料
本组为伴有三角韧带损伤的旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折16例，男11例，女5例；年龄22～58岁，平均36岁。骨折损伤发生在左侧9例，右侧7例，均为新鲜损伤，其中跌落伤6例，扭伤7例，交通事故伤3例。临床表现为踝关节肿胀，内踝部明显，内踝尖下方压痛，按压有凹陷或空虚感。所有患者均常规拍摄踝关节正侧位X线和踝部CT检查，提示外、后踝骨折，踝关节内侧间隙明显增宽，部分患者行MRI检查，提示三角韧带不连续。
2 手术方法
本组16例患者均行手术治疗。为更好地暴露探查三角韧带，麻醉后先取仰卧位，取内踝尖弧形切口，长约5cm，暴露踝关节内侧间隙及三角韧带，见三角韧带浅层及深层断裂，浅层多从体部断裂，连同部分前内侧关节囊撕裂，部分断端嵌入关节间隙。深层多从距骨或内踝附着点撕脱。清除关节间隙积血，浅层断裂用0号可吸收线分别缝合断端，暂不收紧打结。深层从距骨附着点撕脱，先编织缝合断端，后切开胫后肌腱鞘， 将胫后肌腱拉向前方， 用螺钉将编织缝线连同深层三角韧带固定于距骨内侧面， 钉头埋入距骨内。若三角韧带从内踝起点部撕脱， 在内踝钻2个小骨孔， 将编织缝线从骨孔穿出，暂不收紧打结。后取侧卧位，依次固定腓骨、后踝和下胫腓联合，最后在踝关节内翻位将缝线收紧，打结固定。术后石膏托固定4周。本组病例中，深层在距骨附着点撕脱7例，内踝附着点撕脱5例，体部撕裂2例，完整2例；浅层均在体部断裂。
3 结果
16例患者术后随访3～12个月，平均6.5个月。根据Mazur评分系统的评分结果：优良13例，可2例，差1例，其中1例术后3个月复查发现固定下胫腓联合螺钉断裂，予以手术取出，X线示踝穴增宽，术后12个月X线示骨折线模糊，踝关节内侧间隙增宽，行走后有酸痛感，不能走远路。所有患者骨折愈合良好，无延迟愈合或不愈合。
4 讨论
4.1 三角韧带解剖 目前对三角韧带的解剖存在争议，大多数学者认为三角韧带由浅层和深层构成，三角韧带浅层起自前丘，跨越胫距和距跟关节，包括胫舟韧带、胫弹簧韧带、胫跟韧带和浅层胫距韧带。三角韧带深层起自踝沟和后丘，跨越胫距关节，包括胫距前韧带和胫距后韧带。其中胫跟韧带、浅层胫距韧带和胫距前韧带在人群中有个体差异[1]。
4.2 三角韧带作用及损伤机制 三角韧带是维持踝关节稳定的内侧主要结构，限制距骨的外翻倾斜和距骨向前侧及外侧的移位，完整的三角韧带阻止距骨超过2mm的移位。当完全切除三角韧带时，踝关节失去稳定，距骨与内踝分离可达3.7mm，仅切除浅层时，距骨仅可外旋4～7°，踝关节仍保持稳定，可见深层对于踝关节稳定的作用大于浅层。深层的胫距后韧带最强大，其次为胫弹簧韧带，二者对踝关节的稳定起重要作用。
引起三角韧带损伤的主要原因是踝关节的过度旋前和旋转运动。旋后外旋Ⅰ度和Ⅱ度损伤中由于足处于旋后位置，三角韧带松弛。旋后外旋Ⅲ、Ⅳ度损伤时，后足外翻导致足由旋后位转为旋前位，内侧三角韧带紧张，距骨的进一步外旋导致三角韧带撕裂或内踝骨折。在旋后外旋Ⅳ度损伤中大约有四分之一伴有三角韧带的破裂和内踝的撕脱骨折[2]。Schuberth等[3]通过关节镜证实放射检查诊断为旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折损伤中86%伴有三角韧带的破裂。由此可见，旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折常伴有三角韧带的损伤。
4.3 诊断 漏诊三角韧带损伤可导致踝关节创伤性关节炎的发生，目前还没有一种可准确而经济的诊断三角韧带损伤的方法。应力位X线观察踝关节内侧间隙可作为诊断三角韧带损伤的重要参考依据。踝关节内侧间隙超过4mm，且比上端胫距关节间隙大于至少1mm时，提示三角韧带深层有撕裂[4]。关节镜对诊断应力位X线显示踝关节内侧间隙无明显增宽的三角韧带损伤有帮助。MRI可以明确诊断三角韧带的损伤，但是其价格昂贵且不方便。超声学检查也可帮助诊断三角韧带损伤，超声检查可以动态地观察三角韧带结构，具有简便经济的优势，但是其检查结果对操作者检查水平具有较大依赖性[5]。
4.4 小结 踝关节是人体负重较大的关节，踝关节骨折和韧带损伤若未及时复位固定及修复会导致关节不稳和创伤性关节炎的发生。旋后外旋型Ⅳ度骨折属于不稳定性骨折，笔者认为在进行外踝的解剖复位内固定后需要对损伤的三角韧带进行修补以恢复关节稳定性。如果不修复三角韧带，三角韧带瘢痕愈合后韧带松弛，距骨发生外移，胫距关节接触面积减少，导致创伤性关节炎的发生。
总之三角韧带修补后可增加关节稳定性，有助于患者早期的功能锻炼和康复。
参考文献
[1]van den Bekerom，M.P.，E.L.Mutsaerts and C.N.van Dijk，Evaluation of the integrity of the deltoid ligament in supination external rotation ankle fractures：a systematic review of the literature[J].Arch Orthop Trauma Surg，2009.129（2）：227-35.
[2]Savage-Elliott，I.，et al.，The deltoid ligament：an in-depth review of anatomy，function，and treatment strategies[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013.21（6）：1316-27.
[3]Schuberth，J.M.，et al.，Deltoid ligament integrity in lateral malleolar fractures：a comparative analysis of arthroscopic and radiographic assessments[J].J Foot Ankle Surg，2004.43（1）：20-9.
[4]Stufkens，S.A.，et al.，The diagnosis and treatment of deltoid ligament lesions in supination-external rotation ankle fractures：a review[J].Strategies Trauma Limb Reconstr，2012.7（2）：73-85.
[5]McCollum，G.A.，et al.，Syndesmosis and deltoid ligament injuries in the athlete[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013.21（6）：1328-37.
【关键词】 三角韧带损伤；踝关节骨折；临床体会；手术治疗
【中图分类号】R683.42 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2014）16-0086-02
踝关节骨折损伤中约80%表现为旋后外旋型骨折，其中旋后外旋型Ⅳ度常合并三角韧带的损伤。目前针对三角韧带损伤是否需要手术修复仍存在争议。笔者对本院于2011年6月至2012年6月收治的16例诊断合并有三角韧带损伤的旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折患者采用切开复位内固定并修复损伤的三角韧带，取得了良好的临床疗效，现报道如下。
1 一般资料
本组为伴有三角韧带损伤的旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折16例，男11例，女5例；年龄22～58岁，平均36岁。骨折损伤发生在左侧9例，右侧7例，均为新鲜损伤，其中跌落伤6例，扭伤7例，交通事故伤3例。临床表现为踝关节肿胀，内踝部明显，内踝尖下方压痛，按压有凹陷或空虚感。所有患者均常规拍摄踝关节正侧位X线和踝部CT检查，提示外、后踝骨折，踝关节内侧间隙明显增宽，部分患者行MRI检查，提示三角韧带不连续。
2 手术方法
本组16例患者均行手术治疗。为更好地暴露探查三角韧带，麻醉后先取仰卧位，取内踝尖弧形切口，长约5cm，暴露踝关节内侧间隙及三角韧带，见三角韧带浅层及深层断裂，浅层多从体部断裂，连同部分前内侧关节囊撕裂，部分断端嵌入关节间隙。深层多从距骨或内踝附着点撕脱。清除关节间隙积血，浅层断裂用0号可吸收线分别缝合断端，暂不收紧打结。深层从距骨附着点撕脱，先编织缝合断端，后切开胫后肌腱鞘， 将胫后肌腱拉向前方， 用螺钉将编织缝线连同深层三角韧带固定于距骨内侧面， 钉头埋入距骨内。若三角韧带从内踝起点部撕脱， 在内踝钻2个小骨孔， 将编织缝线从骨孔穿出，暂不收紧打结。后取侧卧位，依次固定腓骨、后踝和下胫腓联合，最后在踝关节内翻位将缝线收紧，打结固定。术后石膏托固定4周。本组病例中，深层在距骨附着点撕脱7例，内踝附着点撕脱5例，体部撕裂2例，完整2例；浅层均在体部断裂。
3 结果
16例患者术后随访3～12个月，平均6.5个月。根据Mazur评分系统的评分结果：优良13例，可2例，差1例，其中1例术后3个月复查发现固定下胫腓联合螺钉断裂，予以手术取出，X线示踝穴增宽，术后12个月X线示骨折线模糊，踝关节内侧间隙增宽，行走后有酸痛感，不能走远路。所有患者骨折愈合良好，无延迟愈合或不愈合。
4 讨论
4.1 三角韧带解剖 目前对三角韧带的解剖存在争议，大多数学者认为三角韧带由浅层和深层构成，三角韧带浅层起自前丘，跨越胫距和距跟关节，包括胫舟韧带、胫弹簧韧带、胫跟韧带和浅层胫距韧带。三角韧带深层起自踝沟和后丘，跨越胫距关节，包括胫距前韧带和胫距后韧带。其中胫跟韧带、浅层胫距韧带和胫距前韧带在人群中有个体差异[1]。
4.2 三角韧带作用及损伤机制 三角韧带是维持踝关节稳定的内侧主要结构，限制距骨的外翻倾斜和距骨向前侧及外侧的移位，完整的三角韧带阻止距骨超过2mm的移位。当完全切除三角韧带时，踝关节失去稳定，距骨与内踝分离可达3.7mm，仅切除浅层时，距骨仅可外旋4～7°，踝关节仍保持稳定，可见深层对于踝关节稳定的作用大于浅层。深层的胫距后韧带最强大，其次为胫弹簧韧带，二者对踝关节的稳定起重要作用。
引起三角韧带损伤的主要原因是踝关节的过度旋前和旋转运动。旋后外旋Ⅰ度和Ⅱ度损伤中由于足处于旋后位置，三角韧带松弛。旋后外旋Ⅲ、Ⅳ度损伤时，后足外翻导致足由旋后位转为旋前位，内侧三角韧带紧张，距骨的进一步外旋导致三角韧带撕裂或内踝骨折。在旋后外旋Ⅳ度损伤中大约有四分之一伴有三角韧带的破裂和内踝的撕脱骨折[2]。Schuberth等[3]通过关节镜证实放射检查诊断为旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折损伤中86%伴有三角韧带的破裂。由此可见，旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折常伴有三角韧带的损伤。
4.3 诊断 漏诊三角韧带损伤可导致踝关节创伤性关节炎的发生，目前还没有一种可准确而经济的诊断三角韧带损伤的方法。应力位X线观察踝关节内侧间隙可作为诊断三角韧带损伤的重要参考依据。踝关节内侧间隙超过4mm，且比上端胫距关节间隙大于至少1mm时，提示三角韧带深层有撕裂[4]。关节镜对诊断应力位X线显示踝关节内侧间隙无明显增宽的三角韧带损伤有帮助。MRI可以明确诊断三角韧带的损伤，但是其价格昂贵且不方便。超声学检查也可帮助诊断三角韧带损伤，超声检查可以动态地观察三角韧带结构，具有简便经济的优势，但是其检查结果对操作者检查水平具有较大依赖性[5]。
4.4 小结 踝关节是人体负重较大的关节，踝关节骨折和韧带损伤若未及时复位固定及修复会导致关节不稳和创伤性关节炎的发生。旋后外旋型Ⅳ度骨折属于不稳定性骨折，笔者认为在进行外踝的解剖复位内固定后需要对损伤的三角韧带进行修补以恢复关节稳定性。如果不修复三角韧带，三角韧带瘢痕愈合后韧带松弛，距骨发生外移，胫距关节接触面积减少，导致创伤性关节炎的发生。
总之三角韧带修补后可增加关节稳定性，有助于患者早期的功能锻炼和康复。
参考文献
[1]van den Bekerom，M.P.，E.L.Mutsaerts and C.N.van Dijk，Evaluation of the integrity of the deltoid ligament in supination external rotation ankle fractures：a systematic review of the literature[J].Arch Orthop Trauma Surg，2009.129（2）：227-35.
[2]Savage-Elliott，I.，et al.，The deltoid ligament：an in-depth review of anatomy，function，and treatment strategies[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013.21（6）：1316-27.
[3]Schuberth，J.M.，et al.，Deltoid ligament integrity in lateral malleolar fractures：a comparative analysis of arthroscopic and radiographic assessments[J].J Foot Ankle Surg，2004.43（1）：20-9.
[4]Stufkens，S.A.，et al.，The diagnosis and treatment of deltoid ligament lesions in supination-external rotation ankle fractures：a review[J].Strategies Trauma Limb Reconstr，2012.7（2）：73-85.
[5]McCollum，G.A.，et al.，Syndesmosis and deltoid ligament injuries in the athlete[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013.21（6）：1328-37.