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【摘要】 目的：分析探讨自体输血技术在单侧初次膝关节置换术中使用的临床价值及相关因素。方法：选取本院骨科2011年1月-2015年8月收治入院的行单侧初次膝关节置换术患者90例，随机分为观察组45例和对照组45例，对照组术前不采自体血，观察组术前采自体血。分析对比两组患者手术中及术后的出血和输血情况。结果：对照组患者术前均未采血，术后39例患者需输血，观察组患者术前自体采血，术后5例患者需输血，两组患者术后输血例数比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后血液检测结果及凝血时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组患者出现头晕、乏力等症状，但症状较轻，均自行缓解；对照组术后输血患者有14例出现轻微的输血反应，表现为胸闷、心悸、皮肤瘙痒。结论：自体输血技术的应用，能有效减少输异体血发生的输血反应和经血液传播的疾病，同时还能刺激红细胞再生，提高患者造血速度，且术前采集自体血费用低廉，减少住院费用，适合在现血源紧张的医疗环境下推广和使用。
【关键词】 自体输血； 膝关节置换； 单侧
人工膝关节置换术是在人工髋关节置换术的成功应用下进行的治疗膝关节疾病的手术方法，能有效地缓解患者膝关节疼痛和改善功能，对于患者的生活质量提高有积极作用。目前人工膝关节置换术为治疗膝关节毁损的主要治疗手段，包括股骨假体和胫骨假体，少数可有髌骨假体[1]。自体输血也较预存式自体库血，在择期手术患者符合存血条件的要求下，在手术前若干日内，定期反复采血储存，继而用于手术时或术后患者急需输血时[2-5]。在我国现阶段临床血源异常紧张的环境下，自体输血的应用能有效的解决此类问题，和异体输血相比较，自体输血更有优点[6-8]。本文旨在研究自体输血技术在人工膝关节置换术中的应用价值，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年1月-2015年8月本院骨科收治入院的膝关节置换术患者90例，所有患者入院时均行X线检查或CT检查下证实为膝关节毁损性病变，需行人工膝关节置换术，将患者随机分为观察组45例和对照组45例。观察组患者男21例，女24例，年龄66～82岁，平均（75.1±4.9）岁，
膝关节骨性关节炎30例，创伤性关节炎4例，类风湿性关节炎9例，痛风性关节炎2例；对照组患者男22例，女23例，年龄67～83岁，平均（74.3±3.6）岁，膝关节骨性关节炎31例，创伤性关节炎5例，类风湿性关节炎7例，痛风性关节炎2例。两组患者的性别、年龄、疾病种类等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有治疗情况均经伦理委员会批准，患者及家属对分组及治疗情况知情同意。
1.2 纳入及排除标准 纳入标准：所有患者肝肾功能、出凝血时间、电解质及心电图正常，无手术禁忌证，自体输血患者术前查血常规要求血红蛋白大于105 g/L，红细胞压积大于0.35，血小板计数大于100×109/L，男性体重大于50 kg，女性大于45 kg。排除标准：恶性肿瘤患者、严重贫血、全身其他器官存在严重感染、手术部位有感染。
1.3 方法
1.3.1 临床中自体输血 常见的有3种方法，包括术前预存式自体输血、术中回收式自体输血和术后引流血自体回收。该研究中，观察组采用第1种方法，患者手术当日进入手术室后，由麻醉医师做锁骨下静脉置管，置管后立即对无自体血预存禁忌的患者，采集自体血400～600 mL，一般采集400 mL后查血常规，如果血红蛋白在90 g/L以上，可再采集200 mL，如果血红蛋白在90 g/L以下，就不再采血。30～40 min采集完毕，采集后静脉即刻补充羟乙基淀粉1000 mL。采集的自体血，在假体安放完毕，缝合关节囊后回输给患者。对照组患者术前血型检查及交叉配血试验，不采自体血。
1.3.2 手术方法 观察组和对照组采用同样手术方法。切皮前半小时静脉滴注二代头孢抗生素，随后静脉滴注氨甲环酸100 mL。患者取仰卧位，在大腿上部绑气压电动止血仪，在消毒铺巾后驱血再充气。膝前正中做切口，皮下组织不剥离，从髌旁内侧入路，切开关节囊，向近端和远端延长，将髌骨向外翻以显露整个膝关节。恰当而充分松解软组织，咬骨钳去掉胫骨平台和股骨远端的骨赘，充分暴露膝关节，切除半月板及前后交叉韧带。屈膝90°，安放股骨髓内定位杆，放置截骨模块，行股骨远端截骨，测量髁的大小，安放四合一截骨模块对股骨远端截骨。安放胫骨髓内外定位杆及截骨模块，确定力线和截骨量，摆锯截骨，处理截骨面。用咬骨钳修整髌骨，髌骨周围去神经化处理，冲洗术野，松开止血带，后方关节囊和髌旁关节囊双极电凝止血，取肾上腺素1/3支，罗哌卡因1支配100 mL生理盐水，其中50 mL注射于后方关节囊，50 mL注射于髌旁关节囊、胫骨近端、股骨远端骨膜下。松止血带20 min后，再次上止血带，清洗术野，调好骨水泥，安放假体，检查关节的活动度及稳定性。缝合完毕，棉腿加压止血，松开止血带。术中出血量平均340 mL（270～410 mL），假体均选择PS型假体。麻醉方式均为全麻。手术时间（切皮到缝合结束）平均为112 min（99～126 min），术后6 h内引流管维持正压，6 h后负压。引流管术后第2天拔除。术后预防性使用抗生素3 d，第2天口服拜瑞妥10 mg/d常规抗凝4周。
1.4 观察指标 （1）术前及术后第2天的红细胞压积、红细胞数、血红蛋白和血小板；（2）术后第2天凝血时间：凝血酶原时间、纤维蛋白原和部分凝血活酶时间；（3）观察患者有无出现面色与口唇苍白、冒冷汗、头晕、乏力、心悸、气急等症状；（4）观察患者输自体血或异体血有无各种不良反应。
1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验或方差分析，计数资料采用 字2检测，以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
2.1 手术结果 对照组患者术前均未采血，术后39例（86.7%）患者需输异体血，观察组患者术前自体采血，术后5例（11.1%）仍需输异体血，两组患者术后输血例数比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 血液检测结果 两组患者术前血液检测结果比较差异无统计学意义（P>0.05），两组患者术后血液检测结果比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 凝血时间 观察组患者术后凝血时间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.4 不良反应 观察组患者术后5例年龄75岁以上的患者出现头晕、乏力等症状，血常规提示有中度贫血，予输异体红细胞悬液1.5 U后改善；5例中有1例出现轻微胸闷、心慌的输血反应。对照组患者术后大多数存在不同程度头晕、冒冷汗、乏力、结膜苍白等表现，甚至有出现心悸、心率增快、持续性低血压表现，予输1.5～3 U红细胞悬液后症状改善，其中有14例出现不同程度输血反应，表现为心悸、胸闷、寒战高热、呼吸急促、皮肤瘙痒等。经对症处理后症状得到控制。
3 讨论
由于各种原因导致关节结构发生改变后，单纯使用药物治疗是不明智的，因为药物只能部分缓解疼痛症状，而不能改变关节结构的变化，而人工关置换可以达到缓解疼痛、矫正畸形、改善关节功能的目的[9-10]。骨科手术，尤其在人工关节置换手术中，患者绝大多数存在不同程度贫血，输血更是一项常规而又重要的纠正贫血行之有效的方法。自体输血技术指当患者需要输血时，输入患者自身预先储存的血液或失血回收的血液。通过自体输血的装置，将患者术前采集的血液抗凝和过滤后再回输给患者，适用于大容量出血的手术和病变，手术后引流血液回输，是近几年开展的新技术，回输时必须严格无菌操作，一般仅能回输术后6 h内的引流血液。临手术前自体采血，用血浆增量剂去交换失血，因而患者的血容量保持不变，而血液处于稀释状态。所采取的血，可在手术中或手术后补给。适量的血液稀释不会影响组织供氧和血凝机制，而有利于降低血液黏稠度，改善微循环等作用。本研究中，对照组患者在术前均为采血，术后39例需输异体血，观察组患者术前进行自体采血，术后5例需输异体血，两组患者术后输血例数比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后血液检测结果及凝血时间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。这可能因为：（1）对照组血液未稀释，而观察组术前采集自体血，术中及术后输注晶体液、胶体液，导致其血液相对稀释，减少术中、术后血液中有效成分丢失；（2）术后关节腔内隐性失血；（3）自体血回输，除了红细胞外，还有丰富的凝血因子和血小板，有助于促进凝血。
Baker等[11]报道，在择期初次全关节置换在围手术期经常需要使用同种异体血，而且输血的量受到患者及手术相关因素的影响。我国卫生部2000年制定的《临床输血技术规范》推荐的手术及创伤红细胞输血指征是血红蛋白<70 g/L，如血红蛋白>100 g/L则不输[12]。血红蛋白在70～100 g/L则根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定[13-16]。本研究中，观察组患者术前采自体血，术后回输后有5例高龄患者的血红蛋白>70 g/L，但均出现贫血症状，予输红细胞悬液后症状才得到改善。上述结果表明，骨科关节置换围手术期的患者术后是否需要输血，不能单纯依据血红蛋白结果，还应结合患者各自具体临床表现而定[17-20]。
综上所述，对于行单侧初次全膝关节置换手术患者，如果无严重内科基础病，一般情况良好，通过自体输血技术，可不需输异体血，但仍需注意观察患者临床症状，尤其是高龄患者，术后有明显贫血的临床表现，还是应输异体血改善症状，促进恢复。自体输血技术的应用，能有效减少经血液传播的疾病，可避免患者发生输血反应，同时还能刺激红细胞再生，提高患者造血速度。适合目前血源紧张的医疗环境下推广，且术前采集自体血费用低廉，减少住院费用，减轻负担。
参考文献
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[11] Baker P，Dowen D，Mcmurtry I.The effect of surgeon volume on the need for transfusion following primary unilateral hip and knee arthroplasty[J].Surgeon Journal of the Royal Colleges of Surgeons of Edinburgh & Ireland，2011，9（1）：13-7. [12]中华人民共和国卫生部.临床输血技术规范[S].卫医发[2000]184号.
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[15]周玉萍，李志建，黄少华，等.骨科手术切口感染发生率及相关危险因素回顾性调查分析[J].中华医院感染学杂志，2013，6（13）：45-46.
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（收稿日期：2016-04-15） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 自体输血； 膝关节置换； 单侧
人工膝关节置换术是在人工髋关节置换术的成功应用下进行的治疗膝关节疾病的手术方法，能有效地缓解患者膝关节疼痛和改善功能，对于患者的生活质量提高有积极作用。目前人工膝关节置换术为治疗膝关节毁损的主要治疗手段，包括股骨假体和胫骨假体，少数可有髌骨假体[1]。自体输血也较预存式自体库血，在择期手术患者符合存血条件的要求下，在手术前若干日内，定期反复采血储存，继而用于手术时或术后患者急需输血时[2-5]。在我国现阶段临床血源异常紧张的环境下，自体输血的应用能有效的解决此类问题，和异体输血相比较，自体输血更有优点[6-8]。本文旨在研究自体输血技术在人工膝关节置换术中的应用价值，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年1月-2015年8月本院骨科收治入院的膝关节置换术患者90例，所有患者入院时均行X线检查或CT检查下证实为膝关节毁损性病变，需行人工膝关节置换术，将患者随机分为观察组45例和对照组45例。观察组患者男21例，女24例，年龄66～82岁，平均（75.1±4.9）岁，
膝关节骨性关节炎30例，创伤性关节炎4例，类风湿性关节炎9例，痛风性关节炎2例；对照组患者男22例，女23例，年龄67～83岁，平均（74.3±3.6）岁，膝关节骨性关节炎31例，创伤性关节炎5例，类风湿性关节炎7例，痛风性关节炎2例。两组患者的性别、年龄、疾病种类等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有治疗情况均经伦理委员会批准，患者及家属对分组及治疗情况知情同意。
1.2 纳入及排除标准 纳入标准：所有患者肝肾功能、出凝血时间、电解质及心电图正常，无手术禁忌证，自体输血患者术前查血常规要求血红蛋白大于105 g/L，红细胞压积大于0.35，血小板计数大于100×109/L，男性体重大于50 kg，女性大于45 kg。排除标准：恶性肿瘤患者、严重贫血、全身其他器官存在严重感染、手术部位有感染。
1.3 方法
1.3.1 临床中自体输血 常见的有3种方法，包括术前预存式自体输血、术中回收式自体输血和术后引流血自体回收。该研究中，观察组采用第1种方法，患者手术当日进入手术室后，由麻醉医师做锁骨下静脉置管，置管后立即对无自体血预存禁忌的患者，采集自体血400～600 mL，一般采集400 mL后查血常规，如果血红蛋白在90 g/L以上，可再采集200 mL，如果血红蛋白在90 g/L以下，就不再采血。30～40 min采集完毕，采集后静脉即刻补充羟乙基淀粉1000 mL。采集的自体血，在假体安放完毕，缝合关节囊后回输给患者。对照组患者术前血型检查及交叉配血试验，不采自体血。
1.3.2 手术方法 观察组和对照组采用同样手术方法。切皮前半小时静脉滴注二代头孢抗生素，随后静脉滴注氨甲环酸100 mL。患者取仰卧位，在大腿上部绑气压电动止血仪，在消毒铺巾后驱血再充气。膝前正中做切口，皮下组织不剥离，从髌旁内侧入路，切开关节囊，向近端和远端延长，将髌骨向外翻以显露整个膝关节。恰当而充分松解软组织，咬骨钳去掉胫骨平台和股骨远端的骨赘，充分暴露膝关节，切除半月板及前后交叉韧带。屈膝90°，安放股骨髓内定位杆，放置截骨模块，行股骨远端截骨，测量髁的大小，安放四合一截骨模块对股骨远端截骨。安放胫骨髓内外定位杆及截骨模块，确定力线和截骨量，摆锯截骨，处理截骨面。用咬骨钳修整髌骨，髌骨周围去神经化处理，冲洗术野，松开止血带，后方关节囊和髌旁关节囊双极电凝止血，取肾上腺素1/3支，罗哌卡因1支配100 mL生理盐水，其中50 mL注射于后方关节囊，50 mL注射于髌旁关节囊、胫骨近端、股骨远端骨膜下。松止血带20 min后，再次上止血带，清洗术野，调好骨水泥，安放假体，检查关节的活动度及稳定性。缝合完毕，棉腿加压止血，松开止血带。术中出血量平均340 mL（270～410 mL），假体均选择PS型假体。麻醉方式均为全麻。手术时间（切皮到缝合结束）平均为112 min（99～126 min），术后6 h内引流管维持正压，6 h后负压。引流管术后第2天拔除。术后预防性使用抗生素3 d，第2天口服拜瑞妥10 mg/d常规抗凝4周。
1.4 观察指标 （1）术前及术后第2天的红细胞压积、红细胞数、血红蛋白和血小板；（2）术后第2天凝血时间：凝血酶原时间、纤维蛋白原和部分凝血活酶时间；（3）观察患者有无出现面色与口唇苍白、冒冷汗、头晕、乏力、心悸、气急等症状；（4）观察患者输自体血或异体血有无各种不良反应。
1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验或方差分析，计数资料采用 字2检测，以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
2.1 手术结果 对照组患者术前均未采血，术后39例（86.7%）患者需输异体血，观察组患者术前自体采血，术后5例（11.1%）仍需输异体血，两组患者术后输血例数比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 血液检测结果 两组患者术前血液检测结果比较差异无统计学意义（P>0.05），两组患者术后血液检测结果比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 凝血时间 观察组患者术后凝血时间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.4 不良反应 观察组患者术后5例年龄75岁以上的患者出现头晕、乏力等症状，血常规提示有中度贫血，予输异体红细胞悬液1.5 U后改善；5例中有1例出现轻微胸闷、心慌的输血反应。对照组患者术后大多数存在不同程度头晕、冒冷汗、乏力、结膜苍白等表现，甚至有出现心悸、心率增快、持续性低血压表现，予输1.5～3 U红细胞悬液后症状改善，其中有14例出现不同程度输血反应，表现为心悸、胸闷、寒战高热、呼吸急促、皮肤瘙痒等。经对症处理后症状得到控制。
3 讨论
由于各种原因导致关节结构发生改变后，单纯使用药物治疗是不明智的，因为药物只能部分缓解疼痛症状，而不能改变关节结构的变化，而人工关置换可以达到缓解疼痛、矫正畸形、改善关节功能的目的[9-10]。骨科手术，尤其在人工关节置换手术中，患者绝大多数存在不同程度贫血，输血更是一项常规而又重要的纠正贫血行之有效的方法。自体输血技术指当患者需要输血时，输入患者自身预先储存的血液或失血回收的血液。通过自体输血的装置，将患者术前采集的血液抗凝和过滤后再回输给患者，适用于大容量出血的手术和病变，手术后引流血液回输，是近几年开展的新技术，回输时必须严格无菌操作，一般仅能回输术后6 h内的引流血液。临手术前自体采血，用血浆增量剂去交换失血，因而患者的血容量保持不变，而血液处于稀释状态。所采取的血，可在手术中或手术后补给。适量的血液稀释不会影响组织供氧和血凝机制，而有利于降低血液黏稠度，改善微循环等作用。本研究中，对照组患者在术前均为采血，术后39例需输异体血，观察组患者术前进行自体采血，术后5例需输异体血，两组患者术后输血例数比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后血液检测结果及凝血时间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。这可能因为：（1）对照组血液未稀释，而观察组术前采集自体血，术中及术后输注晶体液、胶体液，导致其血液相对稀释，减少术中、术后血液中有效成分丢失；（2）术后关节腔内隐性失血；（3）自体血回输，除了红细胞外，还有丰富的凝血因子和血小板，有助于促进凝血。
Baker等[11]报道，在择期初次全关节置换在围手术期经常需要使用同种异体血，而且输血的量受到患者及手术相关因素的影响。我国卫生部2000年制定的《临床输血技术规范》推荐的手术及创伤红细胞输血指征是血红蛋白<70 g/L，如血红蛋白>100 g/L则不输[12]。血红蛋白在70～100 g/L则根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定[13-16]。本研究中，观察组患者术前采自体血，术后回输后有5例高龄患者的血红蛋白>70 g/L，但均出现贫血症状，予输红细胞悬液后症状才得到改善。上述结果表明，骨科关节置换围手术期的患者术后是否需要输血，不能单纯依据血红蛋白结果，还应结合患者各自具体临床表现而定[17-20]。
综上所述，对于行单侧初次全膝关节置换手术患者，如果无严重内科基础病，一般情况良好，通过自体输血技术，可不需输异体血，但仍需注意观察患者临床症状，尤其是高龄患者，术后有明显贫血的临床表现，还是应输异体血改善症状，促进恢复。自体输血技术的应用，能有效减少经血液传播的疾病，可避免患者发生输血反应，同时还能刺激红细胞再生，提高患者造血速度。适合目前血源紧张的医疗环境下推广，且术前采集自体血费用低廉，减少住院费用，减轻负担。
参考文献
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（收稿日期：2016-04-15） （本文编辑：蔡元元）