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摘要：随着广谱抗生素、免疫抑制剂的使用，器官移植技术的开展，真菌感染的发生率逐年升高，真菌感染诊断的金标准组织病理标本不易获取，真菌培养耗时长，而检测血浆（1，3）β-D-葡聚糖含量操作简单、特异度及灵敏度均较高，有助于临床早期诊断真菌感染，从而提前抗真菌药物的使用时间，有效控制感染，且可通过血浆中BG含量的高低初步鉴别真菌种种类，动态随访BG则有助于对治疗效果及预后的评判。
关键词：侵袭性真菌感染；（1，3）-β-D-葡聚糖；疗效评估近年来，随着医疗技术的发展，器官移植、造血干细胞移植等技术的开展，广谱抗生素的使用，大剂量免疫抑制剂、激素及放化疗药物的使用以及各种导管如中心静脉置管、尿管、胃管的置入，有创呼吸机的使用等均使的真菌感染的发生率在临床上升高，如何快速检测出真菌感染已成为临床上迫切需要解决的问题。真菌感染也成为许多危重患者的严重并发症及死亡因素之一。
根据肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则，目前临床上对侵袭性肺部真菌感染（Invasive pulmonary fungal infection，IFI）的诊断分为确诊IFI、拟诊IFI和临床诊断IFI[1]。确诊IPFI：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及1项微生物学或组织病理学依据。拟诊IPFI：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征。临床诊断IPFI：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及1项微生物学检查依据。
目前临床上对真菌感染的诊断方法主要有以下几种，宿主因素、临床特征、微生物学检测及组织病理学检查。其中组织病理学检查为真菌感染的金标准，但组织病理学检查为有创性检查，由于患者病情所限，不易获得有效的组织标本。而微生物学检查中的培养耗时较长，是否为目标病原菌，有时也不能很好判断，不能早期有效指导临床诊断。血清学检查血浆中真菌细胞壁成分（1，3）-β-D-葡聚糖[（1，3）-β-D-glucan，以下简称BG]抗原其灵敏度和特异度均较高[2-5]，且结果快速，能早期为临床诊断提供帮助。本文对血浆（1，3）-β-D-葡聚糖在真菌感染中的价值作一综述。
一、BG的生物学特性
葡聚糖广泛存在于真菌细胞壁中，BG占真菌细胞壁成分50%以上，是真菌细胞壁上特有的成分，原核生物、病毒、细菌及人体细胞都不存在这种多聚糖，故BG作为真菌抗原具有较高的特异性。
二、BG的临床价值
1.早期诊断价值：BG因为其在真菌中的特异性使得真菌感染者可在血液或体液中检测出较高水平的BG，故使其作为早期诊断真菌感染的手段之一。国内外不少研究表明BG试验相对于传统的痰培养以及影像学检查具有早期，快速，敏感性、特异性高的优点[6-8]。Pazos[7]等研究显示，血浆BG检测的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为87.5%、89.6%、70.0%和96.3%。Presterl[9]等研究则显示，侵袭性真菌感染者血浆BG检测的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、甚至AUC ROC曲线、似然比LR+、LR-分别为52.2%、75.9%、46.2%、80.0%、2.16和0.63。Karageorgopoulos[10]等的meta分析则显示真菌感染者血浆BG检测的灵敏度为76.8%，特异度为85.3%。在临床实践中根据血浆中BG值，可以早期诊断真菌感染，从而提前抗真菌药物治疗时间，达到早期控制疾病的发展，提高治疗的有效率。
2.初步鉴别真菌种类：汤小军等[11]对20例单纯真菌感染者、22例真菌细菌混合感染者、23例单纯细菌感染者及20例健康者进行血浆BG测定，结果发现真菌感染者血浆BG水平明显高于非真菌感染者。曾金武[12]等在对44例痰涂片真菌镜检阳性者行BG检测、痰培养及肺泡灌洗液培养，结果发现不同的真菌感染，血浆中BG水平不同，念珠菌感染者BG水平为76.4±3.8pg/ml，曲霉菌感染者为112.3±2.4pg/ml。而隐球菌、毛霉菌感染者BG呈阴性，原因可能为隐球菌的细胞壁中（1，3）-β-D-葡聚糖含量极少，且隐球菌有厚荚膜，荚膜阻断了（1，3）-β-D-葡聚糖的释放，而毛霉菌为结合菌，结合菌细胞壁不含（1，3）-β-D-葡聚糖[13-14]。
3.动态随访疾病变化及治疗效果：汤小军[11]等研究发现随着抗真菌药物的使用，真菌感染者血浆中BG水平逐渐下降，研究共分为4组，其中A组为单纯真菌感染，B组为真菌合并细菌混合感染，C组为单纯细菌感染，D组为健康对照组。A组治疗前血浆BG水平为132.51±25.62pg/ml，治疗7天后为124.72±20.94pg/ml，治疗14天后为70.49±19.81pg/ml，治疗21天后为48.26±18.37pg/ml；B组治疗前血浆BG水平为128.36±22.49pg/ml，治疗7天后为122.59±21.33pg/ml，治疗14天后为84.80±17.8 pg/ml，治疗21天后41.33±15.97pg/ml，与治疗前相比，从14天开始P值<0.01，提示有统计学意义。患者血浆BG水平治疗后较治疗前显著下降，显示血浆BG变化与抗真菌药物治疗效果一致。国外Jaijakul[15]等研究也提示BG可作为对侵袭性念珠菌病治疗反应得预后指标，研究共纳入207例真菌感染者，使用阿尼芬净（anidulafungin）抗真菌治疗，治疗后复查血浆BG水平，治疗有效者最初和最终的BG水平为分别为573±681pg/ml和499±635pg/ml，而治疗无效者最初和最终的BG水平则分别为1224±1585pg/ml和1283±1293pg/ml。其血浆BG水平对治疗结果成功的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为62%，58%，89%和21%。故BG含量高低可反应治疗效果及动态观察病情变化，预示疾病的发展及预后，有利于抗真菌药物的调整。 4.区分定植菌及感染菌：在浅部真菌感染及口腔、皮肤定植的真菌，由于真菌壁未被破坏，（1，3）-β-D-葡聚糖未被释放出来进入血液，或释放出BG的量较小，当机体内BG含量很小时，机体通过自身免疫可以清除，故血浆中BG含量不高。而当真菌进入人体血液或深部组织后，经吞噬细胞的吞噬、消化等处理后，（1，3）-β-D-葡聚糖从细胞壁中大量释放出来，从而使血液及其他体液中BG含量显著增高，通过测定血液及体液中BG的含量可以初步考虑真菌感染。故血浆BG水平还可用于区分定植菌及深部真菌感染。
展望：血浆（1，3）-β-D-葡聚糖检测作为诊断真菌感染的一种简便、快速、无创的检测手段，具有高灵敏度和特异度，能早期诊断初步真菌感染，为临床抗真菌治疗争取时间，又能评价患者疗效、评估疾病发展及预后，此方法在临床中值得推广应用。当然，BG仍有不足的地方，目前有不少研究也证实在某些物质中存在BG类似物，从而造成假阳性结果，不过对BG的动态随访可以除外这种假阳性。
参考文献：
[1]. 中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）. 中华内科杂志，2006，45（8）：697-700.
[2]. Verweij PE，Figueroa J，van Burik J，et a1.Clinical applications of nonculture based methods for the diagnosis and management of opportunistic and endemic mycoses[J].Med Mycol，2000，38（1）：161—171.
[3]. 金美花.侵袭性真菌感染的三种方法研究.中国民康医学.Jun，2014，26（11）：23-25.
[4]. Obayashi T， Negishi T，Suzuki T，etal. Reappraisal of the Serum （1，3）-β-D-Glucan Assay for the Diagnosis of Invasive Fungal Infections-A Study Based on Autopsy Cases from 6 Years CID，2008，46（6）：1864-1870.
[5]. Persat F， Ranque S， Derouin F，etal. Contribution of the （1，3）-β-D-Glucan Assay for Diagnosis of Invasive Fungal Infections.J Clin Microbiol，2008，46（3）：1009-1013.
[6]. 高蕾，周新.（1，3）-β-D-葡聚糖检测在侵袭性真茵感染中的诊断意义.中国感染与化疗杂志，2008，8（2）：123-125.
[7]. Pazos C，Ponton J，Del Palacio A.Contribution of （1，3）-β—D-glucan chromogenic assay to diagnosis and therapeutic momitoring of invasive aspergillosis in neutropenic adult patients：a comparison with serial screening for circulating galactomannan[J].J Clin Microbiol，2005，43（1）：299—305.
[8]. Lamoth F，Cruciani M，Mengoli C，etal.β-GlucanAntigenmia Assay for the Diagnosis of Invasibe Fungal Infections in Patients With Hematological Malignancies：A Systematic Review and Meta-Analysis of Cohort Studies From the Third ECIL-3.CID，2012，54（3）：633-643.
[9]. Presterl E，Parschalk B，Edith Bauer，etal.Invasive fungal infections and （1，3）-b-D-glucan serum concentrations in long-term intensive care patients.International Journal of Infectious Diseases，（2009） 13， 707—712.
[10]. Karageorgopoulos DE，Vouloumanou EK，Ntziora F，etal.beta-D-glucan assay for the diagnosis of invasive fungal infections：a meta-analysis.Clin Infect Dis，2011，52（7）：50-70.
[11]. 汤小军，黄建春，刘航等.检测（1，3）-β-D-葡聚糖在老年肺癌侵袭性分布真菌感染中的临床价值.广西医学，2014，36（2）：170-172.
[12]. 曾金武，龚建化，张涵，张家洪.G试验对肺部真菌感染诊断的应用价值.浙江临床医学，2014，16（7）：1146-1147.
[13]. 施毅，徐小勇.肺部真菌病的实验室诊断[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（2）：154.
[14]. 唐红梅，赵兰兰，周吕蒙等.血浆（1，3）-β-D葡聚糖检测侵袭性肺部真菌感染的早期诊断意义.吉林医学，2014，35（8）：1608-1610.
[15]. Jaijakul S，Vazquez JA， Swanson RN，etal.BG as Prognostic Marker in Candidiasis.CID，2012，55（8）：521-526.
关键词：侵袭性真菌感染；（1，3）-β-D-葡聚糖；疗效评估近年来，随着医疗技术的发展，器官移植、造血干细胞移植等技术的开展，广谱抗生素的使用，大剂量免疫抑制剂、激素及放化疗药物的使用以及各种导管如中心静脉置管、尿管、胃管的置入，有创呼吸机的使用等均使的真菌感染的发生率在临床上升高，如何快速检测出真菌感染已成为临床上迫切需要解决的问题。真菌感染也成为许多危重患者的严重并发症及死亡因素之一。
根据肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则，目前临床上对侵袭性肺部真菌感染（Invasive pulmonary fungal infection，IFI）的诊断分为确诊IFI、拟诊IFI和临床诊断IFI[1]。确诊IPFI：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及1项微生物学或组织病理学依据。拟诊IPFI：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征。临床诊断IPFI：至少符合1项宿主因素，肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及1项微生物学检查依据。
目前临床上对真菌感染的诊断方法主要有以下几种，宿主因素、临床特征、微生物学检测及组织病理学检查。其中组织病理学检查为真菌感染的金标准，但组织病理学检查为有创性检查，由于患者病情所限，不易获得有效的组织标本。而微生物学检查中的培养耗时较长，是否为目标病原菌，有时也不能很好判断，不能早期有效指导临床诊断。血清学检查血浆中真菌细胞壁成分（1，3）-β-D-葡聚糖[（1，3）-β-D-glucan，以下简称BG]抗原其灵敏度和特异度均较高[2-5]，且结果快速，能早期为临床诊断提供帮助。本文对血浆（1，3）-β-D-葡聚糖在真菌感染中的价值作一综述。
一、BG的生物学特性
葡聚糖广泛存在于真菌细胞壁中，BG占真菌细胞壁成分50%以上，是真菌细胞壁上特有的成分，原核生物、病毒、细菌及人体细胞都不存在这种多聚糖，故BG作为真菌抗原具有较高的特异性。
二、BG的临床价值
1.早期诊断价值：BG因为其在真菌中的特异性使得真菌感染者可在血液或体液中检测出较高水平的BG，故使其作为早期诊断真菌感染的手段之一。国内外不少研究表明BG试验相对于传统的痰培养以及影像学检查具有早期，快速，敏感性、特异性高的优点[6-8]。Pazos[7]等研究显示，血浆BG检测的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为87.5%、89.6%、70.0%和96.3%。Presterl[9]等研究则显示，侵袭性真菌感染者血浆BG检测的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、甚至AUC ROC曲线、似然比LR+、LR-分别为52.2%、75.9%、46.2%、80.0%、2.16和0.63。Karageorgopoulos[10]等的meta分析则显示真菌感染者血浆BG检测的灵敏度为76.8%，特异度为85.3%。在临床实践中根据血浆中BG值，可以早期诊断真菌感染，从而提前抗真菌药物治疗时间，达到早期控制疾病的发展，提高治疗的有效率。
2.初步鉴别真菌种类：汤小军等[11]对20例单纯真菌感染者、22例真菌细菌混合感染者、23例单纯细菌感染者及20例健康者进行血浆BG测定，结果发现真菌感染者血浆BG水平明显高于非真菌感染者。曾金武[12]等在对44例痰涂片真菌镜检阳性者行BG检测、痰培养及肺泡灌洗液培养，结果发现不同的真菌感染，血浆中BG水平不同，念珠菌感染者BG水平为76.4±3.8pg/ml，曲霉菌感染者为112.3±2.4pg/ml。而隐球菌、毛霉菌感染者BG呈阴性，原因可能为隐球菌的细胞壁中（1，3）-β-D-葡聚糖含量极少，且隐球菌有厚荚膜，荚膜阻断了（1，3）-β-D-葡聚糖的释放，而毛霉菌为结合菌，结合菌细胞壁不含（1，3）-β-D-葡聚糖[13-14]。
3.动态随访疾病变化及治疗效果：汤小军[11]等研究发现随着抗真菌药物的使用，真菌感染者血浆中BG水平逐渐下降，研究共分为4组，其中A组为单纯真菌感染，B组为真菌合并细菌混合感染，C组为单纯细菌感染，D组为健康对照组。A组治疗前血浆BG水平为132.51±25.62pg/ml，治疗7天后为124.72±20.94pg/ml，治疗14天后为70.49±19.81pg/ml，治疗21天后为48.26±18.37pg/ml；B组治疗前血浆BG水平为128.36±22.49pg/ml，治疗7天后为122.59±21.33pg/ml，治疗14天后为84.80±17.8 pg/ml，治疗21天后41.33±15.97pg/ml，与治疗前相比，从14天开始P值<0.01，提示有统计学意义。患者血浆BG水平治疗后较治疗前显著下降，显示血浆BG变化与抗真菌药物治疗效果一致。国外Jaijakul[15]等研究也提示BG可作为对侵袭性念珠菌病治疗反应得预后指标，研究共纳入207例真菌感染者，使用阿尼芬净（anidulafungin）抗真菌治疗，治疗后复查血浆BG水平，治疗有效者最初和最终的BG水平为分别为573±681pg/ml和499±635pg/ml，而治疗无效者最初和最终的BG水平则分别为1224±1585pg/ml和1283±1293pg/ml。其血浆BG水平对治疗结果成功的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为62%，58%，89%和21%。故BG含量高低可反应治疗效果及动态观察病情变化，预示疾病的发展及预后，有利于抗真菌药物的调整。 4.区分定植菌及感染菌：在浅部真菌感染及口腔、皮肤定植的真菌，由于真菌壁未被破坏，（1，3）-β-D-葡聚糖未被释放出来进入血液，或释放出BG的量较小，当机体内BG含量很小时，机体通过自身免疫可以清除，故血浆中BG含量不高。而当真菌进入人体血液或深部组织后，经吞噬细胞的吞噬、消化等处理后，（1，3）-β-D-葡聚糖从细胞壁中大量释放出来，从而使血液及其他体液中BG含量显著增高，通过测定血液及体液中BG的含量可以初步考虑真菌感染。故血浆BG水平还可用于区分定植菌及深部真菌感染。
展望：血浆（1，3）-β-D-葡聚糖检测作为诊断真菌感染的一种简便、快速、无创的检测手段，具有高灵敏度和特异度，能早期诊断初步真菌感染，为临床抗真菌治疗争取时间，又能评价患者疗效、评估疾病发展及预后，此方法在临床中值得推广应用。当然，BG仍有不足的地方，目前有不少研究也证实在某些物质中存在BG类似物，从而造成假阳性结果，不过对BG的动态随访可以除外这种假阳性。
参考文献：
[1]. 中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）. 中华内科杂志，2006，45（8）：697-700.
[2]. Verweij PE，Figueroa J，van Burik J，et a1.Clinical applications of nonculture based methods for the diagnosis and management of opportunistic and endemic mycoses[J].Med Mycol，2000，38（1）：161—171.
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[4]. Obayashi T， Negishi T，Suzuki T，etal. Reappraisal of the Serum （1，3）-β-D-Glucan Assay for the Diagnosis of Invasive Fungal Infections-A Study Based on Autopsy Cases from 6 Years CID，2008，46（6）：1864-1870.
[5]. Persat F， Ranque S， Derouin F，etal. Contribution of the （1，3）-β-D-Glucan Assay for Diagnosis of Invasive Fungal Infections.J Clin Microbiol，2008，46（3）：1009-1013.
[6]. 高蕾，周新.（1，3）-β-D-葡聚糖检测在侵袭性真茵感染中的诊断意义.中国感染与化疗杂志，2008，8（2）：123-125.
[7]. Pazos C，Ponton J，Del Palacio A.Contribution of （1，3）-β—D-glucan chromogenic assay to diagnosis and therapeutic momitoring of invasive aspergillosis in neutropenic adult patients：a comparison with serial screening for circulating galactomannan[J].J Clin Microbiol，2005，43（1）：299—305.
[8]. Lamoth F，Cruciani M，Mengoli C，etal.β-GlucanAntigenmia Assay for the Diagnosis of Invasibe Fungal Infections in Patients With Hematological Malignancies：A Systematic Review and Meta-Analysis of Cohort Studies From the Third ECIL-3.CID，2012，54（3）：633-643.
[9]. Presterl E，Parschalk B，Edith Bauer，etal.Invasive fungal infections and （1，3）-b-D-glucan serum concentrations in long-term intensive care patients.International Journal of Infectious Diseases，（2009） 13， 707—712.
[10]. Karageorgopoulos DE，Vouloumanou EK，Ntziora F，etal.beta-D-glucan assay for the diagnosis of invasive fungal infections：a meta-analysis.Clin Infect Dis，2011，52（7）：50-70.
[11]. 汤小军，黄建春，刘航等.检测（1，3）-β-D-葡聚糖在老年肺癌侵袭性分布真菌感染中的临床价值.广西医学，2014，36（2）：170-172.
[12]. 曾金武，龚建化，张涵，张家洪.G试验对肺部真菌感染诊断的应用价值.浙江临床医学，2014，16（7）：1146-1147.
[13]. 施毅，徐小勇.肺部真菌病的实验室诊断[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（2）：154.
[14]. 唐红梅，赵兰兰，周吕蒙等.血浆（1，3）-β-D葡聚糖检测侵袭性肺部真菌感染的早期诊断意义.吉林医学，2014，35（8）：1608-1610.
[15]. Jaijakul S，Vazquez JA， Swanson RN，etal.BG as Prognostic Marker in Candidiasis.CID，2012，55（8）：521-526.