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【摘 要】 彭江云教授认为，强直性脊柱炎以肾虚督寒、阳虚邪凑、肝肾不足、筋脉失养为发病之本，感受风寒湿邪为发病之标。因强直性脊柱炎早期易失治、误治，患者依从性不佳，缺乏规范治疗等问题，病情反复发作，导致脊柱畸形或关节强直的不可逆损伤。治疗上用强脊方温肾强督、活血通络、补益肝肾，并以大剂量附子为君加强助阳温经、散寒止痛之效，临床疗效颇验。
【关键词】 强直性脊柱炎;大偻;强脊方;中晚期;治疗经验;彭江云
彭江云教授是云南中医药大学第一附属医院主任医师，博士研究生导师，全国第二批名老中医学术经验继承人，全国第六批名老中医学术经验指导老师，云南吴佩衡扶阳学术流派第三代传承人，国务院政府特殊津贴获得者，云岭名医，云南省名中医，云南省中医药领军人才。她从事中医临床、科研、教学和管理工作36年，对中医药治疗风湿病颇有心得。
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）主要累及骶髂关节和脊柱棘突，亦可累及机体其他脏腑和组织[1]。以肌腱、韧带附着点炎症为特征性病理变化[2]，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。临床表现为逐渐发展的骶髂或腰背痛，晨起或久站久立后发僵，活动后稍缓解;夜间疼痛加剧，翻身困难等[3]。中医学将AS归属于“骨痹”范畴，历代医家亦称其为“大偻”“肾痹”“腰痛”“龟背风”“竹节风”。彭江云教授对辨治AS有独到见解，遣方用药也独具特色。笔者有幸跟师侍诊，受益匪浅，现将彭江云教授运用强脊方治疗AS经验浅谈如下。
1 病因病机
《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以冬遇此者為骨痹……。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”本病主要病机一是先天禀赋不足或后天失养，肝肾不足，肾督亏虚，风寒湿邪趁虚侵袭肾督，留滞于经脉关节，气血痹阻而发病。二是病程日久，寒湿郁久化热，风寒湿热之邪留滞于关节，气血津液运行不畅，气滞血虚，痰饮互结，导致筋急而挛，屈伸不利，骨损畸形。肝肾亏虚，气血不足，寒湿痰瘀之邪阻滞经络关节是本病病机的关键所在。本病为本虚标实，且本虚为先，肝肾亏虚为本，邪实为标[4-5]。
2 治疗特点
2.1 久病必瘀，注重活血通络 彭江云教授认为，AS病机关键为阳虚邪凑，肾虚督寒;强调发病以风寒湿邪侵袭或邪气郁久化热，痰瘀互结，气血津液运行不畅，致筋挛骨损为诱因，肝肾精血不足，肾督亏虚为发病基础。临床诊治过程中，分为肾亏督寒证、湿热蕴结证、肝肾亏虚证[6]。由于AS早期易漏治、误治，患者依从性不佳，病情反复发作，导致脊柱畸形或关节强直等不可逆损伤。临床多见病久畸形，或骶髂部、腰背、颈部僵硬疼痛，活动受限，畏寒肢冷，遇寒加重，腰膝酸软，肌肉瘦削，或低热体瘦，夜间疼痛加剧，翻身困难，耳鸣纳少，舌红少苔，脉沉细者。古人云：“久病必有瘀。”叶天士指出：“久发，频发之恙，必伤及络，络乃瘀血之所，久病必瘀闭。”AS病久，肝肾受损，瘀血阻滞筋脉关节，筋脉拘急，屈伸不利。治疗上，彭江云教授秉承恩师吴生元学术思想并结合临床，认为AS中后期以温肾强督、活血通络、补益肝肾为基本治疗大法，选用强脊方。该方系由彭江云教授在秉承吴佩衡扶阳学术思想基础上，运用附子桂枝汤合身痛逐瘀汤加补益肝肾药化裁而来。药物组成：附子（先煎3 h）60 g、桂枝20 g、白芍15 g、川芎15 g、羌活15 g、细辛6 g、炙麻黄15 g、烫狗脊15 g、鸡血藤15 g、杜仲15 g、淫羊藿15 g、当归30 g、桃仁10 g、红花10 g、制没药10 g、五灵脂10 g、薏苡仁30 g、生姜10 g、大枣10 g、甘草10 g。方中附子桂枝汤出自《伤寒论》，主治伤寒八九日;身痛逐瘀汤出自清·王清任《医林改错》，有活血化瘀、行气止痛的效果[7]。
2.2 擅用温药，顾惜阳气 彭江云教授临证以“重视温阳扶气”为特点，擅用、重用附子治疗AS。《本草汇言》曰：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入，服寒药愈甚者，附子乃命门主药……凡属阳虚阴极之候，肺肾无热证者，服之有起死之殊功。”彭江云教授在强脊方基础上，大剂量运用附子加强助阳温经、散寒止痛之效，有效缓解临床症状，常用剂量为30～120 g。她强调，只要辨证准确，煎煮得法，即可大胆使用，并不存在“用量越大毒性越大”的问题。现代药理研究表明，附子炮制和久煎煮能降低乌头碱的含量，既能降低其毒性，又能增强强心作用，且具有散寒止痛作用[8]。
2.3 补肝益肾，顾护胃气 彭江云教授认为，本病后期肝肾气血不足，极大影响着疾病的发展和转归，治疗需加入调补气血，补益肝肾之药，如当归、黄芪、淫羊藿、杜仲、狗脊、五加皮、炙麻黄之类[9]。在扶正固本的同时，还要注意风寒湿的偏盛划分，因湿邪留恋常常贯穿疾病整个过程，故除湿为第一要务。此外，因治疗风湿病药物常伤脾碍胃，顾护脾胃在整个治疗过程中起着极其重要的作用。
3 病案举例
患者，男，48岁，2020年5月10日初诊。患者5年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，夜间疼痛加剧，翻身困难，活动后好转，左下肢疼痛，伴活动不利，到当地某中医院就诊，行相关检查后未给予明确诊断，经相关中医综合理疗症状好转后出院，后症状反复出现，曾多次到该院行中医综合理疗，2020年2月25日到昆明市某医院就诊，确诊为AS。予来氟米特片、双醋瑞因、盐酸氨基葡萄糖、双氯芬酸治疗后未见明显好转，后至云南中医药大学第一附属医院风湿科门诊就诊。症见：腰骶部疼痛不适，活动受限，夜间疼痛加剧，难以平卧，晨起发僵明显，活动后稍好转，枕墙距> 8 cm，指地距> 90 cm，畏寒肢冷，得温则减，肌肉瘦削，盗汗，左下肢疼痛不适，偶感双膝、双肩疼痛，口干口苦，常胃脘部疼痛，纳眠可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：大偻（肾亏督寒证）。治宜温肾强督、活血通络、补益肝肾，拟强脊方加减，处方：附子（先煎3 h）90 g、桂枝20 g、白芍15 g、川芎15 g、羌活15 g、狗脊15 g、鸡血藤15 g、杜仲15 g、淫羊藿15 g、骨碎补10 g、地龙10 g、当归30 g、桃仁10 g、红花10 g、五灵脂10 g、丝瓜络15 g、薏苡仁30 g、生姜10 g、大枣10 g、甘草10 g。15剂，每日1剂，分早、中、晚3次饭后温服。嘱患者搭配院内AS锻炼操每日2～3次，每次约20 min。 2020年6月18日二诊，患者各关节疼痛较前缓解，仍感双膝关节疼痛，遇寒加重，热毛巾热敷后稍缓解，胃脘部常有隐痛。纳眠可，舌淡，苔薄白，脉弦细。再继予上药去骨碎补、地龙、五灵脂、丝瓜络，附子用量减至60 g，加千年健15 g、怀牛膝15 g、豆蔻10 g、石菖蒲10 g、续断15 g。8剂，煎服法同前。
2020年7月3日三诊，患者关节疼痛较前基本缓解，病情稳定，夜间疼痛及翻身困难较前明显缓解，恶寒症状较前减轻，纳眠可，大便稀溏，小便调;舌淡红，苔白腻，有齿痕，脉濡缓。予上方加茯苓30 g、白术15 g、莲肉15 g，附子用量减至30 g。10剂，煎服法同前。
按语：彭江云教授根据本例患者的症状体征和相关检查，西医诊断为AS;根据四诊合参，中医诊断为大偻（肾亏督寒证）。患者以阳虚邪凑、肾亏督寒为内因，寒邪趁虚侵袭督脉，留滞于经络关节，痹阻气血而发病。患者病久，长期气血不足;寒邪郁久化热，风寒湿热之邪留驻关节，气血津液运行不畅，痰瘀互结，筋挛骨损，导致脊柱强直发僵，关节畸形不用，腰骶部疼痛不适，活动受限，夜间疼痛加剧等症状。病至后期，肝腎亏虚严重，出现肌肉瘦削，潮热盗汗等证。故以温肾强督、活血通络、补益肝肾为主，选用强脊方加减;二诊，患者关节疼痛较前明显好转，遵“效不更方”原则，予上方减羌活、五灵脂、薏苡仁，附子用量减至60 g，以防温阳太过而伤阴，双下肢疼痛加怀牛膝、千年健补肾固本，强筋健骨;豆蔻、石菖蒲健脾和胃。三诊，患者关节疼痛基本缓解，病情稳定，恶寒症状较前减轻，故附子用量减至30 g，大便稀溏，小便调，舌淡红苔白腻，有齿痕，脉濡缓加茯苓、白术、莲肉健脾和胃，遵《灵枢·本神》篇“脾气虚则四肢不用”及吴生元之“顾护脾胃应贯穿治疗之始末”之理[3]。
强脊方运用附子桂枝汤合身痛逐瘀汤加减，发挥温经散寒、活血通络之效，并重用附子温阳补肾，强督散寒补其内需，强调附子正确得当的煎煮方法是有效运用的前提，嘱患者煎至口尝无麻感为度。方中当归、白芍养血敛阴止痛;川芎、桃仁、红花、鸡血藤活血通络止痛;骨碎补补肾活血;细辛温经散寒止痛;怀牛膝、淫羊藿、千年健补肾固本，健骨强筋;杜仲、狗脊补肝肾强筋骨;羌活、丝瓜络、地龙通筋活络;五灵脂活血化瘀止痛;薏苡仁利湿健脾;大枣、甘草补脾益胃，调和诸药。全方配伍，温阳散寒，培补肾督，活血通络，肝肾同补，对AS中后期有较好的临床疗效。
4 小 结
彭江云教授认为，AS病机关键为阳虚邪凑，肾亏督寒。而中晚期AS久病必瘀，致筋挛骨损，脊柱畸形，腰背强直不用。治以强脊方温肾强督、活血通络、补益肝肾。方中大剂量运用附子，不仅除督脉之寒，复阳脉总督，亦可助一身之元阳，使“邪去正自安”。彭江云教授指出，AS目前尚无法根治，患者应及时得到个体化规范治疗，对AS有正确认识，提高依从性，长期坚持多手段联合治疗，以阻止或延缓病情进展，提高生活质量。
参考文献
[1] 刘春丽，肖勇洪，徐梦，等.从“扶阳”论治强直性脊柱炎[J].中国民族民间医药，2017，26（2）：8-10.
[2] 刘红艳.181例强直性脊柱炎患者生活质量现状调查研究[J].风湿病与关节炎，2020，9（5）：35-37.
[3] 许飞，沈嘉艳，周文强，等.彭江云辨治强直性脊柱炎经验总结[J].辽宁中医杂志，2020，47（7）：55-57.
[4] 吴珊珊，段振华，潘发明.强直性脊柱炎流行病学研究进展[J].安徽医科大学学报，2013，48（8）：988-992.
[5] 李满意，娄玉钤.强直性脊柱炎的中医源流[J].风湿病与关节炎，2017，6（7）：60-65.
[6] 肖勇洪，秦天楠，刘念，等.彭江云教授辨治强直性脊柱炎经验探析[J].风湿病与关节炎，2017，6（7）：49-50.
[7] 陈靖，吴成举.身痛逐瘀汤镇痛作用实验研究[J].实用中医药杂志，2013，29（6）：422.
[8] 丁涛.附子的现代药理研究与临床新用[J].中医学报，2012，27（12）：1630-1631.
[9] 汪学良，秦天楠，刘念，等.彭江云教授运用大剂量附子为君药治疗强直性脊柱炎验案举隅[J].风湿病与关节炎，2017，6（11）：42-45.
收稿日期：2021-05-22;修回日期：2021-06-27
【关键词】 强直性脊柱炎;大偻;强脊方;中晚期;治疗经验;彭江云
彭江云教授是云南中医药大学第一附属医院主任医师，博士研究生导师，全国第二批名老中医学术经验继承人，全国第六批名老中医学术经验指导老师，云南吴佩衡扶阳学术流派第三代传承人，国务院政府特殊津贴获得者，云岭名医，云南省名中医，云南省中医药领军人才。她从事中医临床、科研、教学和管理工作36年，对中医药治疗风湿病颇有心得。
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）主要累及骶髂关节和脊柱棘突，亦可累及机体其他脏腑和组织[1]。以肌腱、韧带附着点炎症为特征性病理变化[2]，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。临床表现为逐渐发展的骶髂或腰背痛，晨起或久站久立后发僵，活动后稍缓解;夜间疼痛加剧，翻身困难等[3]。中医学将AS归属于“骨痹”范畴，历代医家亦称其为“大偻”“肾痹”“腰痛”“龟背风”“竹节风”。彭江云教授对辨治AS有独到见解，遣方用药也独具特色。笔者有幸跟师侍诊，受益匪浅，现将彭江云教授运用强脊方治疗AS经验浅谈如下。
1 病因病机
《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以冬遇此者為骨痹……。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”本病主要病机一是先天禀赋不足或后天失养，肝肾不足，肾督亏虚，风寒湿邪趁虚侵袭肾督，留滞于经脉关节，气血痹阻而发病。二是病程日久，寒湿郁久化热，风寒湿热之邪留滞于关节，气血津液运行不畅，气滞血虚，痰饮互结，导致筋急而挛，屈伸不利，骨损畸形。肝肾亏虚，气血不足，寒湿痰瘀之邪阻滞经络关节是本病病机的关键所在。本病为本虚标实，且本虚为先，肝肾亏虚为本，邪实为标[4-5]。
2 治疗特点
2.1 久病必瘀，注重活血通络 彭江云教授认为，AS病机关键为阳虚邪凑，肾虚督寒;强调发病以风寒湿邪侵袭或邪气郁久化热，痰瘀互结，气血津液运行不畅，致筋挛骨损为诱因，肝肾精血不足，肾督亏虚为发病基础。临床诊治过程中，分为肾亏督寒证、湿热蕴结证、肝肾亏虚证[6]。由于AS早期易漏治、误治，患者依从性不佳，病情反复发作，导致脊柱畸形或关节强直等不可逆损伤。临床多见病久畸形，或骶髂部、腰背、颈部僵硬疼痛，活动受限，畏寒肢冷，遇寒加重，腰膝酸软，肌肉瘦削，或低热体瘦，夜间疼痛加剧，翻身困难，耳鸣纳少，舌红少苔，脉沉细者。古人云：“久病必有瘀。”叶天士指出：“久发，频发之恙，必伤及络，络乃瘀血之所，久病必瘀闭。”AS病久，肝肾受损，瘀血阻滞筋脉关节，筋脉拘急，屈伸不利。治疗上，彭江云教授秉承恩师吴生元学术思想并结合临床，认为AS中后期以温肾强督、活血通络、补益肝肾为基本治疗大法，选用强脊方。该方系由彭江云教授在秉承吴佩衡扶阳学术思想基础上，运用附子桂枝汤合身痛逐瘀汤加补益肝肾药化裁而来。药物组成：附子（先煎3 h）60 g、桂枝20 g、白芍15 g、川芎15 g、羌活15 g、细辛6 g、炙麻黄15 g、烫狗脊15 g、鸡血藤15 g、杜仲15 g、淫羊藿15 g、当归30 g、桃仁10 g、红花10 g、制没药10 g、五灵脂10 g、薏苡仁30 g、生姜10 g、大枣10 g、甘草10 g。方中附子桂枝汤出自《伤寒论》，主治伤寒八九日;身痛逐瘀汤出自清·王清任《医林改错》，有活血化瘀、行气止痛的效果[7]。
2.2 擅用温药，顾惜阳气 彭江云教授临证以“重视温阳扶气”为特点，擅用、重用附子治疗AS。《本草汇言》曰：“附子，回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也。诸病真阳不足，虚火上升，咽喉不利，饮食不入，服寒药愈甚者，附子乃命门主药……凡属阳虚阴极之候，肺肾无热证者，服之有起死之殊功。”彭江云教授在强脊方基础上，大剂量运用附子加强助阳温经、散寒止痛之效，有效缓解临床症状，常用剂量为30～120 g。她强调，只要辨证准确，煎煮得法，即可大胆使用，并不存在“用量越大毒性越大”的问题。现代药理研究表明，附子炮制和久煎煮能降低乌头碱的含量，既能降低其毒性，又能增强强心作用，且具有散寒止痛作用[8]。
2.3 补肝益肾，顾护胃气 彭江云教授认为，本病后期肝肾气血不足，极大影响着疾病的发展和转归，治疗需加入调补气血，补益肝肾之药，如当归、黄芪、淫羊藿、杜仲、狗脊、五加皮、炙麻黄之类[9]。在扶正固本的同时，还要注意风寒湿的偏盛划分，因湿邪留恋常常贯穿疾病整个过程，故除湿为第一要务。此外，因治疗风湿病药物常伤脾碍胃，顾护脾胃在整个治疗过程中起着极其重要的作用。
3 病案举例
患者，男，48岁，2020年5月10日初诊。患者5年前无明显诱因出现腰骶部疼痛，夜间疼痛加剧，翻身困难，活动后好转，左下肢疼痛，伴活动不利，到当地某中医院就诊，行相关检查后未给予明确诊断，经相关中医综合理疗症状好转后出院，后症状反复出现，曾多次到该院行中医综合理疗，2020年2月25日到昆明市某医院就诊，确诊为AS。予来氟米特片、双醋瑞因、盐酸氨基葡萄糖、双氯芬酸治疗后未见明显好转，后至云南中医药大学第一附属医院风湿科门诊就诊。症见：腰骶部疼痛不适，活动受限，夜间疼痛加剧，难以平卧，晨起发僵明显，活动后稍好转，枕墙距> 8 cm，指地距> 90 cm，畏寒肢冷，得温则减，肌肉瘦削，盗汗，左下肢疼痛不适，偶感双膝、双肩疼痛，口干口苦，常胃脘部疼痛，纳眠可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：大偻（肾亏督寒证）。治宜温肾强督、活血通络、补益肝肾，拟强脊方加减，处方：附子（先煎3 h）90 g、桂枝20 g、白芍15 g、川芎15 g、羌活15 g、狗脊15 g、鸡血藤15 g、杜仲15 g、淫羊藿15 g、骨碎补10 g、地龙10 g、当归30 g、桃仁10 g、红花10 g、五灵脂10 g、丝瓜络15 g、薏苡仁30 g、生姜10 g、大枣10 g、甘草10 g。15剂，每日1剂，分早、中、晚3次饭后温服。嘱患者搭配院内AS锻炼操每日2～3次，每次约20 min。 2020年6月18日二诊，患者各关节疼痛较前缓解，仍感双膝关节疼痛，遇寒加重，热毛巾热敷后稍缓解，胃脘部常有隐痛。纳眠可，舌淡，苔薄白，脉弦细。再继予上药去骨碎补、地龙、五灵脂、丝瓜络，附子用量减至60 g，加千年健15 g、怀牛膝15 g、豆蔻10 g、石菖蒲10 g、续断15 g。8剂，煎服法同前。
2020年7月3日三诊，患者关节疼痛较前基本缓解，病情稳定，夜间疼痛及翻身困难较前明显缓解，恶寒症状较前减轻，纳眠可，大便稀溏，小便调;舌淡红，苔白腻，有齿痕，脉濡缓。予上方加茯苓30 g、白术15 g、莲肉15 g，附子用量减至30 g。10剂，煎服法同前。
按语：彭江云教授根据本例患者的症状体征和相关检查，西医诊断为AS;根据四诊合参，中医诊断为大偻（肾亏督寒证）。患者以阳虚邪凑、肾亏督寒为内因，寒邪趁虚侵袭督脉，留滞于经络关节，痹阻气血而发病。患者病久，长期气血不足;寒邪郁久化热，风寒湿热之邪留驻关节，气血津液运行不畅，痰瘀互结，筋挛骨损，导致脊柱强直发僵，关节畸形不用，腰骶部疼痛不适，活动受限，夜间疼痛加剧等症状。病至后期，肝腎亏虚严重，出现肌肉瘦削，潮热盗汗等证。故以温肾强督、活血通络、补益肝肾为主，选用强脊方加减;二诊，患者关节疼痛较前明显好转，遵“效不更方”原则，予上方减羌活、五灵脂、薏苡仁，附子用量减至60 g，以防温阳太过而伤阴，双下肢疼痛加怀牛膝、千年健补肾固本，强筋健骨;豆蔻、石菖蒲健脾和胃。三诊，患者关节疼痛基本缓解，病情稳定，恶寒症状较前减轻，故附子用量减至30 g，大便稀溏，小便调，舌淡红苔白腻，有齿痕，脉濡缓加茯苓、白术、莲肉健脾和胃，遵《灵枢·本神》篇“脾气虚则四肢不用”及吴生元之“顾护脾胃应贯穿治疗之始末”之理[3]。
强脊方运用附子桂枝汤合身痛逐瘀汤加减，发挥温经散寒、活血通络之效，并重用附子温阳补肾，强督散寒补其内需，强调附子正确得当的煎煮方法是有效运用的前提，嘱患者煎至口尝无麻感为度。方中当归、白芍养血敛阴止痛;川芎、桃仁、红花、鸡血藤活血通络止痛;骨碎补补肾活血;细辛温经散寒止痛;怀牛膝、淫羊藿、千年健补肾固本，健骨强筋;杜仲、狗脊补肝肾强筋骨;羌活、丝瓜络、地龙通筋活络;五灵脂活血化瘀止痛;薏苡仁利湿健脾;大枣、甘草补脾益胃，调和诸药。全方配伍，温阳散寒，培补肾督，活血通络，肝肾同补，对AS中后期有较好的临床疗效。
4 小 结
彭江云教授认为，AS病机关键为阳虚邪凑，肾亏督寒。而中晚期AS久病必瘀，致筋挛骨损，脊柱畸形，腰背强直不用。治以强脊方温肾强督、活血通络、补益肝肾。方中大剂量运用附子，不仅除督脉之寒，复阳脉总督，亦可助一身之元阳，使“邪去正自安”。彭江云教授指出，AS目前尚无法根治，患者应及时得到个体化规范治疗，对AS有正确认识，提高依从性，长期坚持多手段联合治疗，以阻止或延缓病情进展，提高生活质量。
参考文献
[1] 刘春丽，肖勇洪，徐梦，等.从“扶阳”论治强直性脊柱炎[J].中国民族民间医药，2017，26（2）：8-10.
[2] 刘红艳.181例强直性脊柱炎患者生活质量现状调查研究[J].风湿病与关节炎，2020，9（5）：35-37.
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[4] 吴珊珊，段振华，潘发明.强直性脊柱炎流行病学研究进展[J].安徽医科大学学报，2013，48（8）：988-992.
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[6] 肖勇洪，秦天楠，刘念，等.彭江云教授辨治强直性脊柱炎经验探析[J].风湿病与关节炎，2017，6（7）：49-50.
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[8] 丁涛.附子的现代药理研究与临床新用[J].中医学报，2012，27（12）：1630-1631.
[9] 汪学良，秦天楠，刘念，等.彭江云教授运用大剂量附子为君药治疗强直性脊柱炎验案举隅[J].风湿病与关节炎，2017，6（11）：42-45.
收稿日期：2021-05-22;修回日期：2021-06-27