论文部分内容阅读
【摘 要】目的：分析凶险型前置胎盘的临床特点及对孕产妇的危害，探讨凶险型前置胎盘的临床处理规范。方法：对我院2008年1月至2013年6月收治的42例凶险型前置胎盘与40例普通型前置胎盘的临床资料进行回顾性分析。结果：凶险型前置胎盘手术时间、产后出血、胎盘植入率及子宫切除率与普通型前置胎盘相比均有统计学差异（P<0.05）。结论：凶险型前置胎盘在诊疗过程中，应做到早期诊断、合理期待治疗，重视围手术期处理及产后出血抢救等环节。
【关键词】前置胎盘；凶险型前置胎盘；治疗
【文章编号】1004-7484（2014）06-3914-02
【Abstract】objective：To investigate the standard treatment by analyzing clincal characteristic and pregnancy outcomes in patients with pernicious placenta previa. methods：The clinical information of 42 patients with pernicious placenta previa and 40 patients with placenta previa from January，2008 to June，2013 in our department were analyzed retrospectively. Result：There were significant differences between experimental group and control group in average operative time， postpartum hemorrhage， placenta accrete rate and hysterectomy rate（P < 0.05）. Conclusion：The standardized treatment strategy includes early accurate diagnosis， reasonable expectant therapy， emphasis on perioperative management， and appropriate management of postpartum hemorrhage.
【Key word】placenta previa， pernicious placenta previa， treatment
前置胎盘是产前及产后出血常见的病因之一。凶险型前置胎盘是由Chattopa dhyay[1]等首先提出，其定义为：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫疤痕部位者，常伴有胎盘植入。随着近年来剖宫产率的上升，凶险型前置胎盘的发生率也相应提高。凶险型前置胎盘主要表现为胎盘的高植入率及产后大出血，临床上需极度重视。本文通过比较分析凶险型前置胎盘与普通型前置胎盘对孕产妇的危害性，以提高对凶险型前置胎盘的认识，并探讨临床处理规范。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以2008年1月至2013年6月我院收治凶险型前置胎盘孕妇42例为实验组，孕周28 ～39周，平均（34±2.0周），年龄26 ～41岁，平均（26±2.2岁）。随机选择同期收治剖宫产普通型前置胎盘孕妇40例为对照组，孕周29 ～38周，平均（35±1.8周），年龄22 ～38岁，平均（27±2.8岁）。两组患者均经彩超提示为前置胎盘，并于剖宫产术中确诊。
1.2 观察指标 ①两组患者手术所需时间及产后出血量。②两组患者胎盘植入及子宫切除的发生率。
1.3 统计学方法 计量资料用t检验，用SPSS15.0软件进行统计学处理，以P﹤0.05具有统计学意义。
2 结果
两组患者胎盘植入及子宫切除例数表（2-2），凶险型前置胎盘组例数明显高于普通型前置胎盘组，差异具有统计学意义（P﹤0.05）。凶险型前置胎盘组发生胎盘植入14例中，穿透性胎盘有6例；行子宫全切术4例均因穿透性胎盘而需切除子宫。
3 讨论
3.1 病因 凶险型前置胎盘发生胎盘植入的病因尚不清楚，根据文献报道[2]，多产、人流、引产、子宫疤痕、高龄等因素，是前置胎盘的独立危险因素。子宫手术史尤其是剖宫产术可导致子宫内膜损伤，是前置胎盘伴植入的重要危险因素。由于子宫内膜损伤致使子宫蜕膜血管生长不全，当受精卵植入时，因血液供应不足，为摄取足够营养而胎盘面积扩大，伸展至子宫下段而形成前置胎盘。剖宫产术后妊娠，同样因为子宫疤痕组织薄弱，是底蜕膜形成不良，使绒毛及胎盘组织容易侵入肌层甚至浆肌层，从而导致胎盘植入。
1993年Chattopadhyay等报道[1]，疤痕子宮患者前置胎盘发生率较正常妊娠增加5倍，而疤痕子宫发生前置胎盘中有38.2%患者并发胎盘植入，其中两次或以上剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例高达59.2%，围生期子宫切除率高达66%。
凶险型前置胎盘可导致严重的产科出血、休克、DIC、围生期子宫切除率高，严重影响了孕产妇的生命安全。
3.2 产前诊断 凶险型前置胎盘的产前诊断主要包括临床症状及辅助检查，而确诊则需要病理检查。
3.2.1 临床症状 既往有剖宫产术史，孕中晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、胎位异常等，需警惕前置胎盘的可能。前置胎盘患者产前出血的时间及量多与前置胎盘的类型相关。通常而言，中央型前置胎盘出血早、量多，我院最早出血的病例为孕28周。但若中央型前置胎盘孕晚期无异常阴道出血则需警惕有胎盘植入可能，我院发生胎盘植入的病例仅2例出现孕晚期无痛性阴道出血，而发生穿透性胎盘病例中仅1例发生孕晚期的阴道出血。 3.2.2 辅助检查 凶险型前置胎盘的主要辅助检查手段为超声检查，通过超声检查可明确胎盘的位置、前置胎盘的类型及有无胎盘植入。目前而言，运用较广的是黑白超声及彩色多普勒。但超声检查也有其局限性，如难以确定胎盘组织侵入子宫肌层的程度，我院经彩色B超术前诊断胎盘植入仅4例，其中2例为穿透性胎盘。故近年来，有一定医疗条件的医疗单位开始将核磁共振成像应用于前置胎盘伴植入的诊断。
3.3 临床处理 对于凶险型前置胎盘的患者，应根据患者阴道流血量、有无休克、妊娠周数、是否临产、胎儿是否存活、患者的意愿等因素综合判断，实施个性化治疗。其中包括期待治疗和终止妊娠两方面。
3.3.1 期待治疗 与一般的前置胎盘无异，可应用宫缩抑制剂抑制宫缩延长孕周，糖皮质激素促胎肺成熟治疗，有产前出血时可适当加以抗生素预防感染治疗。宫缩抑制剂我院应用安宝静脉滴注治疗，糖皮质激素选用地塞米松，有产前少量出血则选用头孢一代预防感染治疗。在期待治疗过程中观察胎儿宫内生长状况，尽量延长孕周，以改善围产儿的生存率。
3.3.2 终止妊娠 终止妊娠的时机需综合考虑孕妇与胎儿，以双方能获得最大益处为大前提。我国教科书所言[3]，建议中央型前置胎盘期待至孕足36周后可考虑终止妊娠。但英国2005年指南[4]则建议期待治疗至孕37周后，同时一般性的前置胎盘终止妊娠时机应在38周以上。但是一旦在期待治疗过程中出现大量阴道流血、胎儿窘迫等危急情况则随时终止妊娠。我院因产前出血需住院治疗而又无急诊手术指征的患者均按照我国教科书所言，孕36周后终止妊娠。部分无产前出血的前置胎盘患者则由门诊在孕37周收入院行择期剖宫产术。
3.3.3 终止妊娠的方式 凶险型前置胎盘终止妊娠的方式几乎都为剖宫产术。阴道分娩则如我国教科书上所言[3]，仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、估计能短时间结束分娩的患者。由于我院收治的凶险型前置胎盘的患者均不符合阴道分娩条件，故均以剖宫产术分娩。
3.3.4 凶险型前置胎盘围手术期的处理 经过2年余不断地总结经验教训，我们体会如下：①充分的术前准备是前置胎盘手术成功的基础。在临床工作中若前置胎盘患者既往有子宫手术史的，应视为“凶险型前置胎盘”。术前应用彩色B超，有条件医疗单位可应用核磁共振明确胎盘与疤痕的关系，了解有无胎盘植入及植入的深度，同时进行胎盘定位，根据胎盘的位置及有无植入决定子宫切口的入路。尤其是子宫切口入路的选择很重要，在早期，我们对“凶险型前置胎盘”未有深刻的认识，没有充分了解胎盘覆盖的部位与疤痕的关系及有无胎盘植入，只是单纯地进行重复子宫下段剖宫产术，故早期出现胎盘植入的患者术中出血均较多，基本都在2000ml以上，最多者达到8000ml。而近2年来，我们在总结既往的经验教训后，根据胎盘覆盖的部位，选取子宫阿氏切口[5]，即在B超定位下选取胎盘边缘外的弧行切口，避免伤及胎盘，子宫切口可以为纵弧型，横弧型，甚至是斜弧型，避免了娩胎前胎盘失血导致的新生儿窒息，同时减少了子宫切口的出血。故近2年来我们治疗的即使是穿透性胎盘的患者，术中出血基本控制在1000ml以内。另术前与患者及其家属的充分沟通是十分必要的。应详细告知手术可能出现的风险及意外，同时签好剖宫产手术知情同意书及子宫切除知情同意书，一旦术中发生难以控制的大出血则可争分夺秒立即行子宫切除术。术前准备充分的血液制品并带入手术室；术前建立良好的静脉通道，甚至可留置中心静脉导管，以备出血抢救所用。
②术中止血手段的选择非常重要。如前所述，选取子宫阿氏切口娩出胎儿后，使用舌钳或皮钳夹闭子宫切口，检查胎盘情况，若胎盘没有植入则只需待胎盘剥离后缝合子宫切口即可；但如果发生胎盘植入，若只是极少部分植入可待胎盘剥离后将植入部分连同子宫肌层一同行楔形切除，后行间断缝合，若植入范围较广泛，超过子宫面积的1/3，则将胎盘保留在子宫内，迅速缝合子宫切口后行子宫切除；或娩胎前检查已见胎盘子宫下段菲薄、血管怒张，高度怀疑穿透性胎盘，娩胎后无需检查胎盘剥离情况，迅速缝合子宫切口后行子宫切除术，以争取时间挽救患者生命。我们近2年来均按照上述标准处理，故术中出血量较早期明显减少，现已基本将术中出血控制在1000ml以内。盲目的徒手剥离胎盘须禁止，我们早期因胎盘植入而术中出血超过2000ml的病例均与此有关。另前置胎盘子宫下段的胎盘剥离面常因局部收缩不佳引起血窦开放持续出血，我们多应用可吸收线“8”字缝扎出血点，及子宫B-Lynch缝合术止血，效果佳。
③麻醉科的監护支持工作也十分重要。术中应就手术环节及出血的情况与麻醉师充分沟通，以维持患者呼吸循环及血流动力学的稳定，防止发生凝血功能的障碍。
综上所述，凶险型前置胎盘的诊断和临床处理与一般的前置胎盘有相同点，也有不同点。由于它具有较高的胎盘植入率及产后出血发生率，故在我们的诊疗过程中，应做到早期诊断、合理期待治疗、重视围手术期处理及产后出血抢救等环节，做好防止出血和出血抢救的一切准备，降低患者的死亡率，改善围生儿结局。
参考文献：
[1] Chattopadhyay SK，Khariff H， Sherbeeni MM. Placenta previa and accreta after previous cesarean section [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 1993，52：151-156.
[2] Rosenberg T， Pariente G， Sergienko R. Critical analysis of risk factors and outcome ofplacenta previa [EB/OL].http：//www.springerlink.com/conternt/j2xnx153843tp 2nh/fulltext.pdf，2010-07-06.
[3] 乐杰. 妇产科学〔M〕. 第6版，人民卫生出版社，121-123.
[4] RCOG Guideline No.27（2005） Placenta praevia and placenta praevia accrete： diagnosis and management [EB/OL].http：//www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded- files/GT27 PlacentaPreviaAccreta2005.pdf，2005-10.
[5] 刘正平，郭晓玲，刘雁，等. 中央性前置胎盘手术中阿氏切口的临床应用研究（II）[J]. 中国妇幼保健，2008，23（29）：4203-4205.
【关键词】前置胎盘；凶险型前置胎盘；治疗
【文章编号】1004-7484（2014）06-3914-02
【Abstract】objective：To investigate the standard treatment by analyzing clincal characteristic and pregnancy outcomes in patients with pernicious placenta previa. methods：The clinical information of 42 patients with pernicious placenta previa and 40 patients with placenta previa from January，2008 to June，2013 in our department were analyzed retrospectively. Result：There were significant differences between experimental group and control group in average operative time， postpartum hemorrhage， placenta accrete rate and hysterectomy rate（P < 0.05）. Conclusion：The standardized treatment strategy includes early accurate diagnosis， reasonable expectant therapy， emphasis on perioperative management， and appropriate management of postpartum hemorrhage.
【Key word】placenta previa， pernicious placenta previa， treatment
前置胎盘是产前及产后出血常见的病因之一。凶险型前置胎盘是由Chattopa dhyay[1]等首先提出，其定义为：既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫疤痕部位者，常伴有胎盘植入。随着近年来剖宫产率的上升，凶险型前置胎盘的发生率也相应提高。凶险型前置胎盘主要表现为胎盘的高植入率及产后大出血，临床上需极度重视。本文通过比较分析凶险型前置胎盘与普通型前置胎盘对孕产妇的危害性，以提高对凶险型前置胎盘的认识，并探讨临床处理规范。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以2008年1月至2013年6月我院收治凶险型前置胎盘孕妇42例为实验组，孕周28 ～39周，平均（34±2.0周），年龄26 ～41岁，平均（26±2.2岁）。随机选择同期收治剖宫产普通型前置胎盘孕妇40例为对照组，孕周29 ～38周，平均（35±1.8周），年龄22 ～38岁，平均（27±2.8岁）。两组患者均经彩超提示为前置胎盘，并于剖宫产术中确诊。
1.2 观察指标 ①两组患者手术所需时间及产后出血量。②两组患者胎盘植入及子宫切除的发生率。
1.3 统计学方法 计量资料用t检验，用SPSS15.0软件进行统计学处理，以P﹤0.05具有统计学意义。
2 结果
两组患者胎盘植入及子宫切除例数表（2-2），凶险型前置胎盘组例数明显高于普通型前置胎盘组，差异具有统计学意义（P﹤0.05）。凶险型前置胎盘组发生胎盘植入14例中，穿透性胎盘有6例；行子宫全切术4例均因穿透性胎盘而需切除子宫。
3 讨论
3.1 病因 凶险型前置胎盘发生胎盘植入的病因尚不清楚，根据文献报道[2]，多产、人流、引产、子宫疤痕、高龄等因素，是前置胎盘的独立危险因素。子宫手术史尤其是剖宫产术可导致子宫内膜损伤，是前置胎盘伴植入的重要危险因素。由于子宫内膜损伤致使子宫蜕膜血管生长不全，当受精卵植入时，因血液供应不足，为摄取足够营养而胎盘面积扩大，伸展至子宫下段而形成前置胎盘。剖宫产术后妊娠，同样因为子宫疤痕组织薄弱，是底蜕膜形成不良，使绒毛及胎盘组织容易侵入肌层甚至浆肌层，从而导致胎盘植入。
1993年Chattopadhyay等报道[1]，疤痕子宮患者前置胎盘发生率较正常妊娠增加5倍，而疤痕子宫发生前置胎盘中有38.2%患者并发胎盘植入，其中两次或以上剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例高达59.2%，围生期子宫切除率高达66%。
凶险型前置胎盘可导致严重的产科出血、休克、DIC、围生期子宫切除率高，严重影响了孕产妇的生命安全。
3.2 产前诊断 凶险型前置胎盘的产前诊断主要包括临床症状及辅助检查，而确诊则需要病理检查。
3.2.1 临床症状 既往有剖宫产术史，孕中晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、胎位异常等，需警惕前置胎盘的可能。前置胎盘患者产前出血的时间及量多与前置胎盘的类型相关。通常而言，中央型前置胎盘出血早、量多，我院最早出血的病例为孕28周。但若中央型前置胎盘孕晚期无异常阴道出血则需警惕有胎盘植入可能，我院发生胎盘植入的病例仅2例出现孕晚期无痛性阴道出血，而发生穿透性胎盘病例中仅1例发生孕晚期的阴道出血。 3.2.2 辅助检查 凶险型前置胎盘的主要辅助检查手段为超声检查，通过超声检查可明确胎盘的位置、前置胎盘的类型及有无胎盘植入。目前而言，运用较广的是黑白超声及彩色多普勒。但超声检查也有其局限性，如难以确定胎盘组织侵入子宫肌层的程度，我院经彩色B超术前诊断胎盘植入仅4例，其中2例为穿透性胎盘。故近年来，有一定医疗条件的医疗单位开始将核磁共振成像应用于前置胎盘伴植入的诊断。
3.3 临床处理 对于凶险型前置胎盘的患者，应根据患者阴道流血量、有无休克、妊娠周数、是否临产、胎儿是否存活、患者的意愿等因素综合判断，实施个性化治疗。其中包括期待治疗和终止妊娠两方面。
3.3.1 期待治疗 与一般的前置胎盘无异，可应用宫缩抑制剂抑制宫缩延长孕周，糖皮质激素促胎肺成熟治疗，有产前出血时可适当加以抗生素预防感染治疗。宫缩抑制剂我院应用安宝静脉滴注治疗，糖皮质激素选用地塞米松，有产前少量出血则选用头孢一代预防感染治疗。在期待治疗过程中观察胎儿宫内生长状况，尽量延长孕周，以改善围产儿的生存率。
3.3.2 终止妊娠 终止妊娠的时机需综合考虑孕妇与胎儿，以双方能获得最大益处为大前提。我国教科书所言[3]，建议中央型前置胎盘期待至孕足36周后可考虑终止妊娠。但英国2005年指南[4]则建议期待治疗至孕37周后，同时一般性的前置胎盘终止妊娠时机应在38周以上。但是一旦在期待治疗过程中出现大量阴道流血、胎儿窘迫等危急情况则随时终止妊娠。我院因产前出血需住院治疗而又无急诊手术指征的患者均按照我国教科书所言，孕36周后终止妊娠。部分无产前出血的前置胎盘患者则由门诊在孕37周收入院行择期剖宫产术。
3.3.3 终止妊娠的方式 凶险型前置胎盘终止妊娠的方式几乎都为剖宫产术。阴道分娩则如我国教科书上所言[3]，仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、估计能短时间结束分娩的患者。由于我院收治的凶险型前置胎盘的患者均不符合阴道分娩条件，故均以剖宫产术分娩。
3.3.4 凶险型前置胎盘围手术期的处理 经过2年余不断地总结经验教训，我们体会如下：①充分的术前准备是前置胎盘手术成功的基础。在临床工作中若前置胎盘患者既往有子宫手术史的，应视为“凶险型前置胎盘”。术前应用彩色B超，有条件医疗单位可应用核磁共振明确胎盘与疤痕的关系，了解有无胎盘植入及植入的深度，同时进行胎盘定位，根据胎盘的位置及有无植入决定子宫切口的入路。尤其是子宫切口入路的选择很重要，在早期，我们对“凶险型前置胎盘”未有深刻的认识，没有充分了解胎盘覆盖的部位与疤痕的关系及有无胎盘植入，只是单纯地进行重复子宫下段剖宫产术，故早期出现胎盘植入的患者术中出血均较多，基本都在2000ml以上，最多者达到8000ml。而近2年来，我们在总结既往的经验教训后，根据胎盘覆盖的部位，选取子宫阿氏切口[5]，即在B超定位下选取胎盘边缘外的弧行切口，避免伤及胎盘，子宫切口可以为纵弧型，横弧型，甚至是斜弧型，避免了娩胎前胎盘失血导致的新生儿窒息，同时减少了子宫切口的出血。故近2年来我们治疗的即使是穿透性胎盘的患者，术中出血基本控制在1000ml以内。另术前与患者及其家属的充分沟通是十分必要的。应详细告知手术可能出现的风险及意外，同时签好剖宫产手术知情同意书及子宫切除知情同意书，一旦术中发生难以控制的大出血则可争分夺秒立即行子宫切除术。术前准备充分的血液制品并带入手术室；术前建立良好的静脉通道，甚至可留置中心静脉导管，以备出血抢救所用。
②术中止血手段的选择非常重要。如前所述，选取子宫阿氏切口娩出胎儿后，使用舌钳或皮钳夹闭子宫切口，检查胎盘情况，若胎盘没有植入则只需待胎盘剥离后缝合子宫切口即可；但如果发生胎盘植入，若只是极少部分植入可待胎盘剥离后将植入部分连同子宫肌层一同行楔形切除，后行间断缝合，若植入范围较广泛，超过子宫面积的1/3，则将胎盘保留在子宫内，迅速缝合子宫切口后行子宫切除；或娩胎前检查已见胎盘子宫下段菲薄、血管怒张，高度怀疑穿透性胎盘，娩胎后无需检查胎盘剥离情况，迅速缝合子宫切口后行子宫切除术，以争取时间挽救患者生命。我们近2年来均按照上述标准处理，故术中出血量较早期明显减少，现已基本将术中出血控制在1000ml以内。盲目的徒手剥离胎盘须禁止，我们早期因胎盘植入而术中出血超过2000ml的病例均与此有关。另前置胎盘子宫下段的胎盘剥离面常因局部收缩不佳引起血窦开放持续出血，我们多应用可吸收线“8”字缝扎出血点，及子宫B-Lynch缝合术止血，效果佳。
③麻醉科的監护支持工作也十分重要。术中应就手术环节及出血的情况与麻醉师充分沟通，以维持患者呼吸循环及血流动力学的稳定，防止发生凝血功能的障碍。
综上所述，凶险型前置胎盘的诊断和临床处理与一般的前置胎盘有相同点，也有不同点。由于它具有较高的胎盘植入率及产后出血发生率，故在我们的诊疗过程中，应做到早期诊断、合理期待治疗、重视围手术期处理及产后出血抢救等环节，做好防止出血和出血抢救的一切准备，降低患者的死亡率，改善围生儿结局。
参考文献：
[1] Chattopadhyay SK，Khariff H， Sherbeeni MM. Placenta previa and accreta after previous cesarean section [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 1993，52：151-156.
[2] Rosenberg T， Pariente G， Sergienko R. Critical analysis of risk factors and outcome ofplacenta previa [EB/OL].http：//www.springerlink.com/conternt/j2xnx153843tp 2nh/fulltext.pdf，2010-07-06.
[3] 乐杰. 妇产科学〔M〕. 第6版，人民卫生出版社，121-123.
[4] RCOG Guideline No.27（2005） Placenta praevia and placenta praevia accrete： diagnosis and management [EB/OL].http：//www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded- files/GT27 PlacentaPreviaAccreta2005.pdf，2005-10.
[5] 刘正平，郭晓玲，刘雁，等. 中央性前置胎盘手术中阿氏切口的临床应用研究（II）[J]. 中国妇幼保健，2008，23（29）：4203-4205.