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目的 减少急诊急救护理不良事件的发生,提高护理安全.方法 成立质量控制(quality control,QC)小组,运用根本原因分析法(root cause analysis,RCA)分析2008年12月至2011年12月急诊急救中发生的护理不良事件近端原因与根本原因,并对根本原因提出整改措施.通过加强规章制度执行规范督查,改变护理排班模式,护士风险意识的强化教育以及加强护士的沟通技巧培训,重视日常护理工作中的细节管理等根本原因的改进.结果 2012年12月进行追踪分析,急诊急救护理不良事件的发生由2011年占全院护理不良事件的9.81％下降为2012年的2.75％.结论 完善相关流程与制度督查,加强护士急诊急救能力与护理危机意识培养,实行弹性排班,重视细节管理是减少急诊急救护理不良事件发生的关键所在。