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【摘 要】目的：了解神经系统副肿瘤综合征患者的临床特点。方法：收集神经系统副肿瘤综合征患者l5例，对其临床资料进行回顾性分析。结果：1 2例患者在出现副肿瘤症状后才发现肿瘤。副肿瘤综合征的临床类型有周围神经损害占8例，肌无力综合征 3例，亚急性小脑变性2例，边缘叶脑炎1例，皮肌炎1 例。结论：神经系统副肿瘤综合征临床表现形式多样，容易误诊，临床早期确诊对于隐匿肿瘤的发现和治疗非常重要。
【关键词】副肿瘤综合征；神经系统；损害
【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0558-02
Clinical Analysis of Paraneoplastic Syndrome
Li Xin
（ Department of Neurology，Ninth Hospital of Shenyangshi Liaoningsheng Shenyang 110021）
【Abstract】Objective：To get the message of clinical characteristics of nervous system paraneoplastic syndrme.Methods：A database detail- ing all 15patients with nervous system paraneoplastic syndrome Was reviewed. Results： Tumors of the 12 patients were found after the paraneoplastic syndrome appeared.The paraneoplastic syndrome classified to 5 type：8patient s with peripheral nerve damage，3 patientswith myasthenic syndrome，2 patientswith subacute Cerebellar degeneration， 1 patients with limbic encephalitis，1 patients with dermatomyositis.Conculsion： The clinical characteristics of nervous system paraneoplastic syndrome are changeable，which are easily to lead to misdiagnose.So，early dignosis is very important to find and treat the insidious tumor .
【Key words】Paraneoplastic syndrome；Nervors system；Damage
恶性肿瘤在无转移的情况下能影响全身远隔器官功能，即肿瘤的远隔效应。当神经系统受其影响时，可出现一些各不相同的病症，即神经系统副肿瘤综合征（paraneoplastic neurological syndromes，PNS）。PNS的发生比癌肿转移少见（<1%），但临床上应引起重视，因为无论发现肿瘤与否，在鉴别诊断时应考虑到这种情况。[1]PNS的发病机制有不同的学说，主要有1.病毒感染：目前尚无病毒感染的证据，但不可忽视反转录病毒神经系统感染的可能；2.癌细胞分泌神经毒素：目前也缺乏证据；3.自身免疫反应：目前的研究集中在自身免疫反应方面，或者被某种未明的病毒感染所激发，或是肿瘤细胞与神经组织成分之间发生抗原—抗体交叉反应。
1 临床资料
1.1 一般资料： 2000 — 2010年我科共收治PNS患者15例，根据2003年制定的PNS诊断标准进行重新评定，均为临床确诊病例。男9例，女 6例，平均年龄 （63.58±16.08） 岁。就诊时病程在10天 —3 年，平均为4.2月。诊断均符合以下条件 ：（1）行头颅、脊髓CT或MRI检查均为阴性，脑脊液脱落细胞学检查也未见恶性肿瘤细胞，脑脊液蛋白轻度增高或者细胞数略增高；（2）神经系统受累症状突出，经以上检查证实并非肿瘤转移、浸润所致；（3）所患肿瘤均经CT 或MRI 证实，或行手术切除或活检、或行脱落细胞学检查得到病理组织学证实为恶性肿瘤。
1.2 起病方式：均呈慢性或亚急性起病，其中以神经系统症状為首发，后发现肿瘤者12例（ 80%） ，发现肿瘤后才出现神经系统症状者3例（ 20%） 。15例中有 1例（8.7%） 诊断PNS时已发现肿瘤转移。
1.3 临床表现：（1） 周围神经病 8例，男 5例，女 3例，均为亚急性起病。主要表现为四肢远端无力和（ 或） 手套袜子样感觉减退，浅反射减退或消失。均行肌电图（ EMG ）检查，除 1例为神经源性合并肌源性改变外，其他均为神经源性改变。有3例误诊为多发性神经炎、2例误诊为糖尿病性周围神经损伤，治疗效果差。（2） Lamber - Eaton综合征男3例，为慢性起病，且肌无力均发生在PNS确诊前。主要表现为四肢近端及躯干易疲劳，下肢比上肢重、近端比远端重，其中 1例伴轻度眼外肌肌力减弱及球麻痹症状。（3） 进行性小脑变性男2例，亚急性起病。逐渐出现步态不稳、言语不清、饮水呛咳、眩晕，头颅CT及MRI均示小脑萎缩。CSF检查示细胞数及蛋白质轻度增高，以淋巴细胞为主。（4） 边缘系统脑炎 男1 例呈进行性发展，主要表现为癫痫大发作及近记忆力障碍。
1.4 肿瘤来源： 15 例患者均经X线片、CT及MRI、纤维支气管镜、胃镜或乳腺组织活检发现肿瘤。其中肺癌7例，食管癌4例，胃癌1例，前列腺癌1例，胰腺癌 1 例，乳腺癌1例。 2 结果
在明确肿瘤病灶后，有11例行手术或放疗，化疗，治疗后5例神经系统症状有一定程度改善，1例基本治愈，余效果欠佳，2例住院期问死亡，2例自动出院，5例定期随访。
3 讨论：
PNS临床表现的多样性和不典型性，以及临床检测手段的局限性，我们认为，如果临床上有反复发作的、严重的、持续的而又难以解释的、临床疗效差的神经功能缺损症状，尤其是 4 5岁以上的中老年人，应高度怀疑此征，同时进行肿瘤的搜索，尤其是呼吸系统、消化系统、女性生殖系统等，对少见的前列腺癌 、膀胱癌等也不应放松警惕。[2-4]如果既往有癌症病史者，出现神经症状和体征时，更应考虑到此征的可能性，但必须排除癌肿的转移和（或）浸润。及时进行必要的神经影像学检查、电生理检查或脑脊液检查、甚至活组织检查对可疑诊断很有帮助。为防止误诊漏诊，应注意以下几个方面：（1）对于神经系统病变不能用单一病变来解释，且疗效差，尤其是老年患者，需警惕PN S的可能，应进一步行全身检查特别是肺部检查。（ 2 ） 肿瘤发展过程中出现的神经系统症状和体征，在排除药物、营养和放化疗的影响后，应高度怀疑PNS的可能。（ 3 ） 一些相对特征性的症候群如肌无力综合征、小脑损害症状同时合并眼睑下垂或肢体感觉症状或肌肉萎缩等，是诊断PN S的重要依据，应定期随访3～ 5年。对于副肿瘤综合征的治疗，目前尚无特异性方法，对原发癌肿切除、放疗或化疗，对缓解本征有一定的帮助，另给予免疫抑制剂、对症支持治疗亦为必要措施。[5]癌肿的远隔效应，可累及神经系统每一部分，从大脑皮质以及肌肉，故临床上PNS有多种表现。
结论：因为最终诊断PN S的患者初期临床表现复杂多样，有的症状极为不典型，临床上先出现原发肿瘤病灶的P N S仅占2 0%，所以一些 P N S初期被误诊为其他神经系统常见疾病。副肿瘤综合征的神经病理改变及肿瘤发现是否及时准确是影响预后的重要因素，如能尽早诊断P N S，明确诊断肿瘤原发部位，积极采取恰当的抗癌方案，能有效改善症状，延长患者生存期。[6]
参考文献：
[1] 黄友歧.神经病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1989.251—253.
[2] Mart in—Moutot N，deHaroL，SeagarM.Dosage and specificity of anti— calcium channel antibodies in Lambert—Eatonmyasthenicsyndrome [J].Rev N eurol（Paris），2004，160 （5 Pt2 ）：S28～S34.
[3] GrausF， LangB，Pozo —RosichP，e t a 1.P Q typecal cium—channel antibodies in paraneoplastic cerebel lar degeneration with lungcancer [J].Ne -urology，2002，59（5）：764—766 .
[4] GrausF， Keime—GuibertF，Re neR， et al.Anti —Huassociated par a—neoplastic encephalo myelitis：analysi s of 200patients [J].Brain，2001.124 （Pt6）：1138～1148 .
[5] 陳建华，刘秀琴，郭玉璞，等.北京协和医院 1990-2000年副肿瘤 综合征住院病例总结[J].中风与神经疾病杂志，2OO2，19（2）：96—97.
[6] 秦惠萍.副肿瘤综合征60例回顾性分析.山西中医学院学报，2009。 10（4）：55.
【关键词】副肿瘤综合征；神经系统；损害
【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0558-02
Clinical Analysis of Paraneoplastic Syndrome
Li Xin
（ Department of Neurology，Ninth Hospital of Shenyangshi Liaoningsheng Shenyang 110021）
【Abstract】Objective：To get the message of clinical characteristics of nervous system paraneoplastic syndrme.Methods：A database detail- ing all 15patients with nervous system paraneoplastic syndrome Was reviewed. Results： Tumors of the 12 patients were found after the paraneoplastic syndrome appeared.The paraneoplastic syndrome classified to 5 type：8patient s with peripheral nerve damage，3 patientswith myasthenic syndrome，2 patientswith subacute Cerebellar degeneration， 1 patients with limbic encephalitis，1 patients with dermatomyositis.Conculsion： The clinical characteristics of nervous system paraneoplastic syndrome are changeable，which are easily to lead to misdiagnose.So，early dignosis is very important to find and treat the insidious tumor .
【Key words】Paraneoplastic syndrome；Nervors system；Damage
恶性肿瘤在无转移的情况下能影响全身远隔器官功能，即肿瘤的远隔效应。当神经系统受其影响时，可出现一些各不相同的病症，即神经系统副肿瘤综合征（paraneoplastic neurological syndromes，PNS）。PNS的发生比癌肿转移少见（<1%），但临床上应引起重视，因为无论发现肿瘤与否，在鉴别诊断时应考虑到这种情况。[1]PNS的发病机制有不同的学说，主要有1.病毒感染：目前尚无病毒感染的证据，但不可忽视反转录病毒神经系统感染的可能；2.癌细胞分泌神经毒素：目前也缺乏证据；3.自身免疫反应：目前的研究集中在自身免疫反应方面，或者被某种未明的病毒感染所激发，或是肿瘤细胞与神经组织成分之间发生抗原—抗体交叉反应。
1 临床资料
1.1 一般资料： 2000 — 2010年我科共收治PNS患者15例，根据2003年制定的PNS诊断标准进行重新评定，均为临床确诊病例。男9例，女 6例，平均年龄 （63.58±16.08） 岁。就诊时病程在10天 —3 年，平均为4.2月。诊断均符合以下条件 ：（1）行头颅、脊髓CT或MRI检查均为阴性，脑脊液脱落细胞学检查也未见恶性肿瘤细胞，脑脊液蛋白轻度增高或者细胞数略增高；（2）神经系统受累症状突出，经以上检查证实并非肿瘤转移、浸润所致；（3）所患肿瘤均经CT 或MRI 证实，或行手术切除或活检、或行脱落细胞学检查得到病理组织学证实为恶性肿瘤。
1.2 起病方式：均呈慢性或亚急性起病，其中以神经系统症状為首发，后发现肿瘤者12例（ 80%） ，发现肿瘤后才出现神经系统症状者3例（ 20%） 。15例中有 1例（8.7%） 诊断PNS时已发现肿瘤转移。
1.3 临床表现：（1） 周围神经病 8例，男 5例，女 3例，均为亚急性起病。主要表现为四肢远端无力和（ 或） 手套袜子样感觉减退，浅反射减退或消失。均行肌电图（ EMG ）检查，除 1例为神经源性合并肌源性改变外，其他均为神经源性改变。有3例误诊为多发性神经炎、2例误诊为糖尿病性周围神经损伤，治疗效果差。（2） Lamber - Eaton综合征男3例，为慢性起病，且肌无力均发生在PNS确诊前。主要表现为四肢近端及躯干易疲劳，下肢比上肢重、近端比远端重，其中 1例伴轻度眼外肌肌力减弱及球麻痹症状。（3） 进行性小脑变性男2例，亚急性起病。逐渐出现步态不稳、言语不清、饮水呛咳、眩晕，头颅CT及MRI均示小脑萎缩。CSF检查示细胞数及蛋白质轻度增高，以淋巴细胞为主。（4） 边缘系统脑炎 男1 例呈进行性发展，主要表现为癫痫大发作及近记忆力障碍。
1.4 肿瘤来源： 15 例患者均经X线片、CT及MRI、纤维支气管镜、胃镜或乳腺组织活检发现肿瘤。其中肺癌7例，食管癌4例，胃癌1例，前列腺癌1例，胰腺癌 1 例，乳腺癌1例。 2 结果
在明确肿瘤病灶后，有11例行手术或放疗，化疗，治疗后5例神经系统症状有一定程度改善，1例基本治愈，余效果欠佳，2例住院期问死亡，2例自动出院，5例定期随访。
3 讨论：
PNS临床表现的多样性和不典型性，以及临床检测手段的局限性，我们认为，如果临床上有反复发作的、严重的、持续的而又难以解释的、临床疗效差的神经功能缺损症状，尤其是 4 5岁以上的中老年人，应高度怀疑此征，同时进行肿瘤的搜索，尤其是呼吸系统、消化系统、女性生殖系统等，对少见的前列腺癌 、膀胱癌等也不应放松警惕。[2-4]如果既往有癌症病史者，出现神经症状和体征时，更应考虑到此征的可能性，但必须排除癌肿的转移和（或）浸润。及时进行必要的神经影像学检查、电生理检查或脑脊液检查、甚至活组织检查对可疑诊断很有帮助。为防止误诊漏诊，应注意以下几个方面：（1）对于神经系统病变不能用单一病变来解释，且疗效差，尤其是老年患者，需警惕PN S的可能，应进一步行全身检查特别是肺部检查。（ 2 ） 肿瘤发展过程中出现的神经系统症状和体征，在排除药物、营养和放化疗的影响后，应高度怀疑PNS的可能。（ 3 ） 一些相对特征性的症候群如肌无力综合征、小脑损害症状同时合并眼睑下垂或肢体感觉症状或肌肉萎缩等，是诊断PN S的重要依据，应定期随访3～ 5年。对于副肿瘤综合征的治疗，目前尚无特异性方法，对原发癌肿切除、放疗或化疗，对缓解本征有一定的帮助，另给予免疫抑制剂、对症支持治疗亦为必要措施。[5]癌肿的远隔效应，可累及神经系统每一部分，从大脑皮质以及肌肉，故临床上PNS有多种表现。
结论：因为最终诊断PN S的患者初期临床表现复杂多样，有的症状极为不典型，临床上先出现原发肿瘤病灶的P N S仅占2 0%，所以一些 P N S初期被误诊为其他神经系统常见疾病。副肿瘤综合征的神经病理改变及肿瘤发现是否及时准确是影响预后的重要因素，如能尽早诊断P N S，明确诊断肿瘤原发部位，积极采取恰当的抗癌方案，能有效改善症状，延长患者生存期。[6]
参考文献：
[1] 黄友歧.神经病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1989.251—253.
[2] Mart in—Moutot N，deHaroL，SeagarM.Dosage and specificity of anti— calcium channel antibodies in Lambert—Eatonmyasthenicsyndrome [J].Rev N eurol（Paris），2004，160 （5 Pt2 ）：S28～S34.
[3] GrausF， LangB，Pozo —RosichP，e t a 1.P Q typecal cium—channel antibodies in paraneoplastic cerebel lar degeneration with lungcancer [J].Ne -urology，2002，59（5）：764—766 .
[4] GrausF， Keime—GuibertF，Re neR， et al.Anti —Huassociated par a—neoplastic encephalo myelitis：analysi s of 200patients [J].Brain，2001.124 （Pt6）：1138～1148 .
[5] 陳建华，刘秀琴，郭玉璞，等.北京协和医院 1990-2000年副肿瘤 综合征住院病例总结[J].中风与神经疾病杂志，2OO2，19（2）：96—97.
[6] 秦惠萍.副肿瘤综合征60例回顾性分析.山西中医学院学报，2009。 10（4）：55.