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摘 要 目的：分析住院肺肿瘤患者痰液病原菌的分布及耐药性，为临床合理用药提供参考。方法：收集2009-2013年浦南医院肺肿瘤住院患者痰标本618份，分离病原菌，并对其分布及耐药情况进行回顾性分析。结果：618份标本中检出病原菌689株，其中革兰阴性菌429株，占62.3%，主要为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌；革兰阳性菌140株，占20.3%，以凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主；真菌120株，占17.4%，主要为白色假丝酵母。不同菌属对抗生素的耐药率有差别，铜绿假单胞菌对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦耐药率相对较低。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对碳青霉烯类抗菌药物有较高的敏感性，但对青霉素类和头孢呋辛有较高的耐药性。革兰阳性球菌对万古霉素和替考拉宁的敏感性较高。结论：住院肺肿瘤患者痰液病原菌以革兰阴性菌为主，且主要的致病菌对常用抗菌药物耐药严重，需要对病原菌的分布变化及耐药性给予高度重视，以指导临床进行合理规范的抗感染治疗。
关键词 肺肿瘤 痰液 病原菌 耐药性
中图分类号：R734.2/R378 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）14-0028-04
下呼吸道感染是肺肿瘤患者死亡的主要原因之一。了解肺肿瘤患者下呼吸道感染病原菌的分布特点，可有效选择合理的抗菌药物，显著提高患者生存质量。在患者抗肿瘤治疗过程中，由于化疗、放疗、广谱抗菌药物及侵入性操作等治疗，增加了患者感染致病菌的概率，也导致下呼吸道感染病原菌的分布及耐药性不断变化[1-3]。本文分析肺肿瘤住院患者痰标本微生物培养及药物敏感试验结果。
材料与方法
菌株来源
收集浦南医院2009-2013年肺肿瘤住院患者痰标本共618份（剔除同一患者2周内重复送检标本），清洁患者口腔，用一次性无菌吸痰管取患者深部痰液，立即送检。
质控菌株
检验时所采用的标准菌株（大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603），均由卫生部药品生物鉴定所提供。
细菌鉴定与药敏试验
细菌培养、分离与鉴定按《全国临床检验操作规程》[4]。采用全自动微生物分析系统VITEK-2型（法国生物梅里埃公司），对分离的病原菌进行鉴定、药敏分析。部分抗菌药物采取药敏纸片法检测。药敏实验结果参照美国临床实验室标准化研究所的标准进行判读[5]。
统计学方法
采用世界卫生组织（WHO）细菌耐药性监测中心推荐的WHONET 5.4软件进行数据处理分析。
结果
病原菌分布
618份标本中，阳性562份，阳性率为90.9%。共分离出689株病原菌，其中，革兰阴性杆菌429株，占62.3%，以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌为主。革兰阳性球菌140株，占20.3%，以凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和粪肠葡萄球菌为主。真菌120株，占17.4%，以白色假丝酵母和热带假丝酵母为主，见表1。
常见革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率
革兰阴性杆菌对第三代头孢菌素、氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌药物表现为高耐药性。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌对亚胺培南和美罗培南敏感率均为100%，铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌对亚胺培南耐药率为26.9%和16.0%。氨苄西林和氨曲南对5种常见革兰阴性杆菌有较高的耐药性。阴沟肠杆菌对氨苄西林和头孢呋辛的耐药率较高。5种常见革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率见表2。
常见革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率
本组资料显示金黄色葡萄球菌和肠球菌属对青霉素的耐药率最高（表3），分别为92.3%和89.7%。这2种菌株对万古霉素和替考拉宁均敏感，即耐药率为0。金黄色葡萄球菌主要对青霉素类抗菌药物耐药（青霉素耐药率92.3%、苯唑西林59.0%）。喹诺酮类耐药率23.1%（左氧氟沙星），氨基糖苷类耐药率分别为64.1%（庆大霉素）和23.1%（阿米卡星）。
真菌对抗真菌药物的耐药率
本组资料中送检标本分离出的白色假丝酵母对两性霉素B、5-氟胞嘧啶的耐药率较低，分别为0和6.5%；对伊曲康唑、酮康唑和氟康唑的耐药率分别为18.2%、39.0%和32.5%。
讨论
近年来，随着广谱抗菌药物的广泛应用，下呼吸道感染病原菌分布有较大的变迁。肺肿瘤住院患者下呼吸道分离出的病原菌中，革兰阴性杆菌仍然占较大的比例（62.3%），明显超过革兰阳性球菌（20.3%）以及真菌（17.4%）。在革兰阴性杆菌中，以铜绿假单胞菌检出率最高，占17.3%；而在分离的革兰阳性球菌中，以凝固酶阴性葡萄球菌为主，占9.3%，与国内文献报道基本一致[3，6]。
本组资料显示，常见的革兰阴性菌对临床常用的第三代头孢菌素、氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌药物均具有较高耐药性，预示着目前第三代头孢菌素已不能作为首选用药。铜绿假单胞菌对多种抗菌药物使用后易产生获得性耐药，肺肿瘤患者下呼吸道分离率最高的铜绿假单胞菌耐药情况不容乐观，对大部分抗菌药物耐药，其对亚胺培南的耐药率也高达26.9%，应引起临床重视。肺炎克雷伯菌在医院的各种环节中广泛存在，该细菌可以通过患者接触或呼吸机等医疗机械传播等方式导致院内感染发生，是引起呼吸道感染的重要机会致病菌。药敏分析显示，该菌对头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类有较好的敏感性，可依临床经验用药。肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林等药物的耐药率较高。大肠埃希菌则对美罗培南、亚胺培南的敏感性最高。近年来研究发现，大肠埃希菌耐药机制可能与其产生AmpC型β-内酰胺酶有关，该酶可水解大部分的头孢菌素类抗菌药物，且能抵抗克拉维酸的抑制作用[7-8]。鲍氏不动杆菌对氨曲南耐药率达100.0%，对喹诺酮类药物的耐药率也较高， 可能与上述抗菌药物广泛及不合理使用有关。阴沟肠杆菌为条件致病菌，该菌对亚胺培南和美罗培南的敏感率最高，但对其他抗菌药物高度耐药。 通过药敏检测可知，目前尚未检出耐万古霉素金黄色葡萄球菌和肠球菌属菌株。金黄色葡萄球菌主要对青霉素类耐药，以及对头孢类抗生素、磺胺类耐药，氨基糖苷类的耐药性不同。因此，医务人员需严格掌握万古霉素适应证，提高对耐万古霉素金黄色葡萄球菌的认识，并不断加强糖肽类药物耐药性检测，防止耐万古霉素金黄色葡萄球菌的产生。
真菌也是放、化疗肿瘤患者主要感染致病菌。肺肿瘤患者免疫力低下，肺部肿瘤常压迫支气管和肺组织，造成通气功能及血液循环障碍，排痰不畅导致真菌感染率较高，且老年患者多伴有其他基础性疾病，如糖尿病、高血压病等，使患者的抵抗力更加低下，更易导致真菌感染。本组资料显示，真菌的检出率高达17.4%，表明肺肿瘤患者下呼吸道真菌感染情况不容乐观，且真菌以白色假丝酵母为主，应引起临床高度重视。过去常认为真菌感染可凭经验性用药，无须再作药敏测定。近年来，随着真菌感染症的增多及抗真菌药物的广泛使用，真菌耐药率有所上升。本组真菌药敏结果显示，真菌对酮康唑、伊曲康唑和氟康唑的耐药率较高，分别为39.0%、18.2%和32.5%。这提示在肿瘤并发真菌感染时，应进行药敏试验并根据检测结果合理选用抗菌药物。为了降低真菌感染率，笔者认为，临床需高度防范肿瘤患者真菌感染发生的可能，加强真菌感染的监测，做到早发现早用药。
综上所述，医院肺肿瘤住院患者下呼吸道感染的病原菌耐药形势严峻，为减少下呼吸道病原菌感染的发生及预防耐药菌株的产生，应及时掌握其分布特点，加强对细菌和真菌耐药性变迁的动态监测，对指导临床使用抗菌药物控制耐药菌的发生具有重要的指导意义。
参考文献
李晖， 黄金莲， 雷考宁， 等. 肺恶性肿瘤患者下呼吸道感染的病原菌及耐药性分析[J]. 广西医学， 2008， 30（8）： 1210-1211.
石相如. 肺肿瘤患者下呼吸道感染的病原菌检测及耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2012， 22（19）： 4401-4403.
王怡云， 姚伯程， 何贵山. 肿瘤患者下呼吸道感染常见病原菌的分布与耐药性研究[J]. 国际检验医学杂志， 2012， 33（3）： 309-312.
叶应妩， 王毓三， 申子瑜. 全国临床检验操作规程[M]. 3版. 南京： 东南大学出版社， 1997： 474-548.
CLSI. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing： twenty-second informational supplement[S]. 2012： M100-S22.
申建维. 恶性肿瘤患者医院感染病原菌的耐药特点[J]. 中华医院感染学杂志， 2013， 23（5）： 1172-1174.
宁永忠， 王辉， 孙宏莉， 等. 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产生的超广谱β-内酰胺酶和质粒AmpC型β-内酰胺酶的分子流行病学研究[J]. 中华微生物学和免疫学杂志， 2006， 26（10）： 944-949.
王峰， 陈延军. 下呼吸道感染病原菌类型及耐药性分析[J]. 中国病原生物学杂志， 2013， 8（6）： 561-563.
（收稿日期：2014-04-28）
关键词 肺肿瘤 痰液 病原菌 耐药性
中图分类号：R734.2/R378 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）14-0028-04
下呼吸道感染是肺肿瘤患者死亡的主要原因之一。了解肺肿瘤患者下呼吸道感染病原菌的分布特点，可有效选择合理的抗菌药物，显著提高患者生存质量。在患者抗肿瘤治疗过程中，由于化疗、放疗、广谱抗菌药物及侵入性操作等治疗，增加了患者感染致病菌的概率，也导致下呼吸道感染病原菌的分布及耐药性不断变化[1-3]。本文分析肺肿瘤住院患者痰标本微生物培养及药物敏感试验结果。
材料与方法
菌株来源
收集浦南医院2009-2013年肺肿瘤住院患者痰标本共618份（剔除同一患者2周内重复送检标本），清洁患者口腔，用一次性无菌吸痰管取患者深部痰液，立即送检。
质控菌株
检验时所采用的标准菌株（大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603），均由卫生部药品生物鉴定所提供。
细菌鉴定与药敏试验
细菌培养、分离与鉴定按《全国临床检验操作规程》[4]。采用全自动微生物分析系统VITEK-2型（法国生物梅里埃公司），对分离的病原菌进行鉴定、药敏分析。部分抗菌药物采取药敏纸片法检测。药敏实验结果参照美国临床实验室标准化研究所的标准进行判读[5]。
统计学方法
采用世界卫生组织（WHO）细菌耐药性监测中心推荐的WHONET 5.4软件进行数据处理分析。
结果
病原菌分布
618份标本中，阳性562份，阳性率为90.9%。共分离出689株病原菌，其中，革兰阴性杆菌429株，占62.3%，以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌为主。革兰阳性球菌140株，占20.3%，以凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和粪肠葡萄球菌为主。真菌120株，占17.4%，以白色假丝酵母和热带假丝酵母为主，见表1。
常见革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率
革兰阴性杆菌对第三代头孢菌素、氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌药物表现为高耐药性。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌对亚胺培南和美罗培南敏感率均为100%，铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌对亚胺培南耐药率为26.9%和16.0%。氨苄西林和氨曲南对5种常见革兰阴性杆菌有较高的耐药性。阴沟肠杆菌对氨苄西林和头孢呋辛的耐药率较高。5种常见革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率见表2。
常见革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率
本组资料显示金黄色葡萄球菌和肠球菌属对青霉素的耐药率最高（表3），分别为92.3%和89.7%。这2种菌株对万古霉素和替考拉宁均敏感，即耐药率为0。金黄色葡萄球菌主要对青霉素类抗菌药物耐药（青霉素耐药率92.3%、苯唑西林59.0%）。喹诺酮类耐药率23.1%（左氧氟沙星），氨基糖苷类耐药率分别为64.1%（庆大霉素）和23.1%（阿米卡星）。
真菌对抗真菌药物的耐药率
本组资料中送检标本分离出的白色假丝酵母对两性霉素B、5-氟胞嘧啶的耐药率较低，分别为0和6.5%；对伊曲康唑、酮康唑和氟康唑的耐药率分别为18.2%、39.0%和32.5%。
讨论
近年来，随着广谱抗菌药物的广泛应用，下呼吸道感染病原菌分布有较大的变迁。肺肿瘤住院患者下呼吸道分离出的病原菌中，革兰阴性杆菌仍然占较大的比例（62.3%），明显超过革兰阳性球菌（20.3%）以及真菌（17.4%）。在革兰阴性杆菌中，以铜绿假单胞菌检出率最高，占17.3%；而在分离的革兰阳性球菌中，以凝固酶阴性葡萄球菌为主，占9.3%，与国内文献报道基本一致[3，6]。
本组资料显示，常见的革兰阴性菌对临床常用的第三代头孢菌素、氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌药物均具有较高耐药性，预示着目前第三代头孢菌素已不能作为首选用药。铜绿假单胞菌对多种抗菌药物使用后易产生获得性耐药，肺肿瘤患者下呼吸道分离率最高的铜绿假单胞菌耐药情况不容乐观，对大部分抗菌药物耐药，其对亚胺培南的耐药率也高达26.9%，应引起临床重视。肺炎克雷伯菌在医院的各种环节中广泛存在，该细菌可以通过患者接触或呼吸机等医疗机械传播等方式导致院内感染发生，是引起呼吸道感染的重要机会致病菌。药敏分析显示，该菌对头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类有较好的敏感性，可依临床经验用药。肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林等药物的耐药率较高。大肠埃希菌则对美罗培南、亚胺培南的敏感性最高。近年来研究发现，大肠埃希菌耐药机制可能与其产生AmpC型β-内酰胺酶有关，该酶可水解大部分的头孢菌素类抗菌药物，且能抵抗克拉维酸的抑制作用[7-8]。鲍氏不动杆菌对氨曲南耐药率达100.0%，对喹诺酮类药物的耐药率也较高， 可能与上述抗菌药物广泛及不合理使用有关。阴沟肠杆菌为条件致病菌，该菌对亚胺培南和美罗培南的敏感率最高，但对其他抗菌药物高度耐药。 通过药敏检测可知，目前尚未检出耐万古霉素金黄色葡萄球菌和肠球菌属菌株。金黄色葡萄球菌主要对青霉素类耐药，以及对头孢类抗生素、磺胺类耐药，氨基糖苷类的耐药性不同。因此，医务人员需严格掌握万古霉素适应证，提高对耐万古霉素金黄色葡萄球菌的认识，并不断加强糖肽类药物耐药性检测，防止耐万古霉素金黄色葡萄球菌的产生。
真菌也是放、化疗肿瘤患者主要感染致病菌。肺肿瘤患者免疫力低下，肺部肿瘤常压迫支气管和肺组织，造成通气功能及血液循环障碍，排痰不畅导致真菌感染率较高，且老年患者多伴有其他基础性疾病，如糖尿病、高血压病等，使患者的抵抗力更加低下，更易导致真菌感染。本组资料显示，真菌的检出率高达17.4%，表明肺肿瘤患者下呼吸道真菌感染情况不容乐观，且真菌以白色假丝酵母为主，应引起临床高度重视。过去常认为真菌感染可凭经验性用药，无须再作药敏测定。近年来，随着真菌感染症的增多及抗真菌药物的广泛使用，真菌耐药率有所上升。本组真菌药敏结果显示，真菌对酮康唑、伊曲康唑和氟康唑的耐药率较高，分别为39.0%、18.2%和32.5%。这提示在肿瘤并发真菌感染时，应进行药敏试验并根据检测结果合理选用抗菌药物。为了降低真菌感染率，笔者认为，临床需高度防范肿瘤患者真菌感染发生的可能，加强真菌感染的监测，做到早发现早用药。
综上所述，医院肺肿瘤住院患者下呼吸道感染的病原菌耐药形势严峻，为减少下呼吸道病原菌感染的发生及预防耐药菌株的产生，应及时掌握其分布特点，加强对细菌和真菌耐药性变迁的动态监测，对指导临床使用抗菌药物控制耐药菌的发生具有重要的指导意义。
参考文献
李晖， 黄金莲， 雷考宁， 等. 肺恶性肿瘤患者下呼吸道感染的病原菌及耐药性分析[J]. 广西医学， 2008， 30（8）： 1210-1211.
石相如. 肺肿瘤患者下呼吸道感染的病原菌检测及耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2012， 22（19）： 4401-4403.
王怡云， 姚伯程， 何贵山. 肿瘤患者下呼吸道感染常见病原菌的分布与耐药性研究[J]. 国际检验医学杂志， 2012， 33（3）： 309-312.
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王峰， 陈延军. 下呼吸道感染病原菌类型及耐药性分析[J]. 中国病原生物学杂志， 2013， 8（6）： 561-563.
（收稿日期：2014-04-28）