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摘要 目的：为肩关节后脱位的诊断提供临床参考。方法：通过综合中国知网1979～2008年肩关节后脱位的相关资料，以及临床肩关节后脱位的诊治病例，总结肩关节后脱位的临床诊治经验。结果：肩关节后脱位误诊、漏诊率极高。结论：肩关节后脱位需要结合临床症状与详阅x线片甚至CT片以确诊。
关键词 肩关节后脱位 误漏诊
肩关节是人体具有最大活动范围的关节，也是稳定性相对较低的关节。肩关节后脱位罕见，直接或间接暴力均可引起。受伤机制多是上臂强力内旋，跌倒，手掌着地传导暴力，使肱骨头向后脱位。由于临床表现不如前脱位典型，x线片表现亦不明显，多易误诊为肩关节软组织挫伤，或被伴随的骨折所掩盖，甚至漏诊，临床误诊漏诊率可高达60％，有“诊断陷阱”之称。所以，对肩关节损伤患者，必须结合患者受伤情况、致伤机制及影像学资料作详细认真的分析以明确诊断。
1 解剖学基础
肩关节后脱位极为少见，这与肩关节的解剖特点有关。(1)肩关节静力性稳定结构包括关节囊、盂唇、盂肱韧带、喙肱韧带。其中上部关节囊韧带及喙肱韧带在保持肩关节内收时后方的稳定中发挥主要作用，而下部关节囊韧带在肩关节外展时发挥重要稳定作用。当上肢位于前屈位置时，关节囊及肩袖保证了肩关节后方的稳定；当肩关节位于中立位时，喙肱韧带对于保持肩后方的稳定发挥了重要作用。(2)肩关节动力性稳定结构指肩周肌肉系统。由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌组成的肩袖从前、后、上方覆盖盂肱关节，使肱骨头在关节盂中保持动力性稳定，并且可避免对静力性结构的过度牵拉。(3)肩峰与肩胛冈在肩关节后方形成一弓状骨性阻挡，防止肱骨头向后脱位。在肩关节后方，冈下肌类似于肩前方的肩胛下肌，是维持关节后方稳定的主要因素，又加之前方有强大的胸大肌保护，因此很少发生脱位。
2 发病机制
肩关节稳定性主要有赖于关节囊、韧带的完整性。当上肢处于强力内收内旋位时，肩关节前外方的暴力撞击或上肢远端向后上方传达暴力才有可能造成肩关节后脱位。肩关节后脱位以间接暴力引起者为多。直接暴力系从前侧向后直接打击肩关节，使肱骨头冲破关节囊后壁和关节盂软骨而滑向肩胛盂后的肩峰下或肩胛冈下而形成脱位，此种情况多伴有骨折。间接暴力引起者系因传导暴力或强烈的肌肉痉挛使上肢极度内旋，肱骨头转向后方冲破肩关节盂后缘之关节囊而脱位。根据肱骨头移位的方向将肩关节后脱位分为三种情况：(1)盂下型：极少见。肱骨头朝向后方，在肩胛盂下方，外力很小。(2)冈下型：也不多见。外力很大，且直接作用，使肱骨头后移越过肩峰后缘而停留在肩胛冈下。(3)肩峰下型：最常见，约占95％。外力使肱骨头向后，位于肩窝的下后方和肩峰的下方。
3 症状和与体征
肩关节后脱位最大的临床特点是：肩前方平坦及喙突的异常前突，肩关节固定于内旋内收位，呈内旋畸形，外旋主被动均受限，外展和前屈亦有不同程度的受限。有时仅表现为肩关节周围或后侧的疼痛。外观肩关节生理圆隆仍存在，无明显方肩畸形，Dos－gas征亦为阴性。较多被误诊为“肩部软组织挫伤”。发生肩关节后脱位时，可见其内收、内旋受限；上肢前屈时，上臂不能后旋；在盂肱关节后侧及腋部外缘可扪及隆起的肱骨头；沿肩胛肌、斜方肌、菱形肌可出现压痛区。在复发性后方半脱位病例中，肩关节运动可出现弹响声，可见非对称肩胛异常突起，但肩关节活动范围不受限制。
4 影像分析
肩关节后脱位时常规肩关节前后位x线摄片报告常为阴性。孙献武等报告19例创伤性肩关节后脱位，初诊漏诊率高达68.4％。几种诊断方法中，CT、X线肩关节侧位和Velpeau腋位显示率为100％，而MRI和腋窝位X线显示率低。由于肩峰下型后脱位最为常见，且肩前后位x线摄片时肱骨头与关节盂及肩峰的大体位置关系仍存在，故摄片报告常为阴性。但仔细阅片仍可发现以下异常特征：(1)由于肱骨头处于强迫内旋位，即使前臂处于中立位，仍可发现肱骨颈“变短”或“消失”，大、小结节影像重叠；(2)肱骨头内缘与肩胛盂前缘的间隙增宽，通常认为其间隙大于6mm，即可诊断为异常；(3)正常肱骨头与肩胛盂的椭圆形重叠影消失；(4)肱骨头与肩胛盂的关系不对称，表现为偏高或偏低，且与盂前缘不平行。高度怀疑肩关节后脱位时可加摄腋位片、穿胸侧位片或动力位片，则可发现肱骨头脱出位于肩胛盂后侧。肩胛骨平面位或肩胛骨切线位(肩关节标准侧位相)，对判断肱骨头脱位方向是最清楚的。肩关节腋位可为诊断肩关节后脱位提供最清晰、明确的影像，其不但可以显示出肱骨头与肩盂的关系，而且可以显示出肱骨头前方的压缩骨折、肩胛盂骨折或小结节骨折。穿胸位x线片因重叠影过多，显示结果不如肩关节腑位或肩胛骨切线位清晰。必要时作双肩CT扫描，即可清楚显示出肱骨头关节面朝后，且脱出关节盂后缘。
5 误诊漏诊分析
肩关节脱位是所有大关节中最容易漏诊的一种损伤，主要原因有：(1)肩关节后脱位大部分为肩峰下脱位，体征不典型，没有肩关节前脱位明显的畸形及交锁现象。(2)在肩关节前后位x线片上多阴性表现，这也是过分依赖x线平片影像而造成漏诊的主要原因。(3)诊断过程中缺乏考虑，查体欠仔细、彻底。认为肩部的症状体征是因x线平片上显有小的骨折如小结节或盂缘骨折所致，缺乏深入查体或进一步检查而造成误诊。所以，在询问受伤时情况后要仔细认真检查，对双肩从前、侧、后三个方向进行对比检查。在考虑有肩关节后脱位时，可摄肩关节前后位、轴位、动力位或肩胛骨切线位x线片。应仔细观察肩关节前后位x线片肩关节间隙及肱骨头与肩盂后重叠阴影是否改变，关节盂前缘与肱骨头关节面影像关系是否改变。
6 治疗
肩关节后脱位治疗越早，效果越好。随着确诊时间的延长，其治愈率下降。应警惕肩关节后脱位的可能，对可疑病例应加摄腋位或穿胸侧位x线片，必要时作肩关节CT扫描以辅助诊治。在选择治疗方法上，对于新鲜脱位，多数学者支持闭合手法复位治疗，而对陈旧脱位则多主张手术开放复位。一般来说，2个月以内的陈旧性脱位以闭合复位为宜，但如果闭合复位不成功者，开放手术复位仍为一重要方法。对于术后功能锻炼问题，如复位后较稳定且病程短者，应3周后行功能锻炼，以免发生再脱位或成为习惯性脱位。
7 病例报告
患者男性，49岁，跌伤致右肩肿痛、活动受限2小时就诊。查体：右肩未见明显肿胀，前方变平，后下方轻度突出，上臂弹性固定于内旋、内收位，外展外旋受限且活动疼痛加剧，肩峰下可扪及肱骨头，前臂屈曲及肩关节外展时明显。行CR片检查(如图1、2、3所示)：1)正位：肩关节间隙变宽，肱骨大、小结节重影；肱骨头与肩盂几乎无重叠；2)侧位：肱骨头相对肩峰偏向后下；3)外展位：肱骨头超出肩峰，且位于肩胛孟后方。
关键词 肩关节后脱位 误漏诊
肩关节是人体具有最大活动范围的关节，也是稳定性相对较低的关节。肩关节后脱位罕见，直接或间接暴力均可引起。受伤机制多是上臂强力内旋，跌倒，手掌着地传导暴力，使肱骨头向后脱位。由于临床表现不如前脱位典型，x线片表现亦不明显，多易误诊为肩关节软组织挫伤，或被伴随的骨折所掩盖，甚至漏诊，临床误诊漏诊率可高达60％，有“诊断陷阱”之称。所以，对肩关节损伤患者，必须结合患者受伤情况、致伤机制及影像学资料作详细认真的分析以明确诊断。
1 解剖学基础
肩关节后脱位极为少见，这与肩关节的解剖特点有关。(1)肩关节静力性稳定结构包括关节囊、盂唇、盂肱韧带、喙肱韧带。其中上部关节囊韧带及喙肱韧带在保持肩关节内收时后方的稳定中发挥主要作用，而下部关节囊韧带在肩关节外展时发挥重要稳定作用。当上肢位于前屈位置时，关节囊及肩袖保证了肩关节后方的稳定；当肩关节位于中立位时，喙肱韧带对于保持肩后方的稳定发挥了重要作用。(2)肩关节动力性稳定结构指肩周肌肉系统。由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌组成的肩袖从前、后、上方覆盖盂肱关节，使肱骨头在关节盂中保持动力性稳定，并且可避免对静力性结构的过度牵拉。(3)肩峰与肩胛冈在肩关节后方形成一弓状骨性阻挡，防止肱骨头向后脱位。在肩关节后方，冈下肌类似于肩前方的肩胛下肌，是维持关节后方稳定的主要因素，又加之前方有强大的胸大肌保护，因此很少发生脱位。
2 发病机制
肩关节稳定性主要有赖于关节囊、韧带的完整性。当上肢处于强力内收内旋位时，肩关节前外方的暴力撞击或上肢远端向后上方传达暴力才有可能造成肩关节后脱位。肩关节后脱位以间接暴力引起者为多。直接暴力系从前侧向后直接打击肩关节，使肱骨头冲破关节囊后壁和关节盂软骨而滑向肩胛盂后的肩峰下或肩胛冈下而形成脱位，此种情况多伴有骨折。间接暴力引起者系因传导暴力或强烈的肌肉痉挛使上肢极度内旋，肱骨头转向后方冲破肩关节盂后缘之关节囊而脱位。根据肱骨头移位的方向将肩关节后脱位分为三种情况：(1)盂下型：极少见。肱骨头朝向后方，在肩胛盂下方，外力很小。(2)冈下型：也不多见。外力很大，且直接作用，使肱骨头后移越过肩峰后缘而停留在肩胛冈下。(3)肩峰下型：最常见，约占95％。外力使肱骨头向后，位于肩窝的下后方和肩峰的下方。
3 症状和与体征
肩关节后脱位最大的临床特点是：肩前方平坦及喙突的异常前突，肩关节固定于内旋内收位，呈内旋畸形，外旋主被动均受限，外展和前屈亦有不同程度的受限。有时仅表现为肩关节周围或后侧的疼痛。外观肩关节生理圆隆仍存在，无明显方肩畸形，Dos－gas征亦为阴性。较多被误诊为“肩部软组织挫伤”。发生肩关节后脱位时，可见其内收、内旋受限；上肢前屈时，上臂不能后旋；在盂肱关节后侧及腋部外缘可扪及隆起的肱骨头；沿肩胛肌、斜方肌、菱形肌可出现压痛区。在复发性后方半脱位病例中，肩关节运动可出现弹响声，可见非对称肩胛异常突起，但肩关节活动范围不受限制。
4 影像分析
肩关节后脱位时常规肩关节前后位x线摄片报告常为阴性。孙献武等报告19例创伤性肩关节后脱位，初诊漏诊率高达68.4％。几种诊断方法中，CT、X线肩关节侧位和Velpeau腋位显示率为100％，而MRI和腋窝位X线显示率低。由于肩峰下型后脱位最为常见，且肩前后位x线摄片时肱骨头与关节盂及肩峰的大体位置关系仍存在，故摄片报告常为阴性。但仔细阅片仍可发现以下异常特征：(1)由于肱骨头处于强迫内旋位，即使前臂处于中立位，仍可发现肱骨颈“变短”或“消失”，大、小结节影像重叠；(2)肱骨头内缘与肩胛盂前缘的间隙增宽，通常认为其间隙大于6mm，即可诊断为异常；(3)正常肱骨头与肩胛盂的椭圆形重叠影消失；(4)肱骨头与肩胛盂的关系不对称，表现为偏高或偏低，且与盂前缘不平行。高度怀疑肩关节后脱位时可加摄腋位片、穿胸侧位片或动力位片，则可发现肱骨头脱出位于肩胛盂后侧。肩胛骨平面位或肩胛骨切线位(肩关节标准侧位相)，对判断肱骨头脱位方向是最清楚的。肩关节腋位可为诊断肩关节后脱位提供最清晰、明确的影像，其不但可以显示出肱骨头与肩盂的关系，而且可以显示出肱骨头前方的压缩骨折、肩胛盂骨折或小结节骨折。穿胸位x线片因重叠影过多，显示结果不如肩关节腑位或肩胛骨切线位清晰。必要时作双肩CT扫描，即可清楚显示出肱骨头关节面朝后，且脱出关节盂后缘。
5 误诊漏诊分析
肩关节脱位是所有大关节中最容易漏诊的一种损伤，主要原因有：(1)肩关节后脱位大部分为肩峰下脱位，体征不典型，没有肩关节前脱位明显的畸形及交锁现象。(2)在肩关节前后位x线片上多阴性表现，这也是过分依赖x线平片影像而造成漏诊的主要原因。(3)诊断过程中缺乏考虑，查体欠仔细、彻底。认为肩部的症状体征是因x线平片上显有小的骨折如小结节或盂缘骨折所致，缺乏深入查体或进一步检查而造成误诊。所以，在询问受伤时情况后要仔细认真检查，对双肩从前、侧、后三个方向进行对比检查。在考虑有肩关节后脱位时，可摄肩关节前后位、轴位、动力位或肩胛骨切线位x线片。应仔细观察肩关节前后位x线片肩关节间隙及肱骨头与肩盂后重叠阴影是否改变，关节盂前缘与肱骨头关节面影像关系是否改变。
6 治疗
肩关节后脱位治疗越早，效果越好。随着确诊时间的延长，其治愈率下降。应警惕肩关节后脱位的可能，对可疑病例应加摄腋位或穿胸侧位x线片，必要时作肩关节CT扫描以辅助诊治。在选择治疗方法上，对于新鲜脱位，多数学者支持闭合手法复位治疗，而对陈旧脱位则多主张手术开放复位。一般来说，2个月以内的陈旧性脱位以闭合复位为宜，但如果闭合复位不成功者，开放手术复位仍为一重要方法。对于术后功能锻炼问题，如复位后较稳定且病程短者，应3周后行功能锻炼，以免发生再脱位或成为习惯性脱位。
7 病例报告
患者男性，49岁，跌伤致右肩肿痛、活动受限2小时就诊。查体：右肩未见明显肿胀，前方变平，后下方轻度突出，上臂弹性固定于内旋、内收位，外展外旋受限且活动疼痛加剧，肩峰下可扪及肱骨头，前臂屈曲及肩关节外展时明显。行CR片检查(如图1、2、3所示)：1)正位：肩关节间隙变宽，肱骨大、小结节重影；肱骨头与肩盂几乎无重叠；2)侧位：肱骨头相对肩峰偏向后下；3)外展位：肱骨头超出肩峰，且位于肩胛孟后方。