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【摘要】目的探讨贲门癌或食管癌术后早期出现幽门梗阻的诊断和治疗方法。方法回顾性分析1992年6月——2010年6月在安阳市人民医院接受贲门癌或食管癌手术治疗后并发出现早期幽门梗阻的13例患者的临床资料。其中9例为食管癌根治术后，贲门癌术后4例，均行胸部X线透视、口服造影剂后摄影或行胃镜检查确诊。结果13例均经再次手术治愈，随访1-2年，均未出现远期幽门梗阻。结论贲门癌、食管癌术后出现的早期性幽门梗阻是一种严重并发症，其发生原因主要为手术中操作不当。胸部X线透视或胃镜检查可确诊，一旦确诊即应积极施行手术治疗。
【关键词】贲门癌手术；食管癌手术；幽门梗阻
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.052文章编号：1004-7484（2013）-07-3556-01
术后早期出现幽门梗阻是贲门癌、食管癌患者术后一种少见而又非常严重的手术并发症，其发生的主要因素是术中手术操作失误，表现为严重的胃排空障碍，甚至危及生命。1992年6月——2010年6月，在安阳市人民医院行手术治疗食管癌患者2197例，贲门癌患者785例，其中13例手术后早期出现幽门梗阻，发生率为0.44%。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组13例中男8例，女5例，49-73岁。全组患者均在全身麻醉下行贲门或食管癌根治性切除术。其中贲门癌4例，均行主动脉弓下食管胃端侧吻合术；上段食管癌患者1例，中段食管癌患者8例，经右侧颈、胸、腹部行三切口颈部食管、胃吻合1例，经左侧颈、胸部切口行颈部食管、胃吻合8例。全组患者均无吻合口狭窄或瘘发生。术后常规行持续胃减压，于术后4-6d肛门排气或排便、腹部不胀后拔除胃减压管，24-48h后出现心慌、胸闷、气短，伴有嗳气、呕吐及上腹饱胀、疼痛等表现，进食后上述症状加重，频繁愈加呕吐，但查体腹部无阳性体征。
1.2方法贲门癌、食管癌根治性切除术后早期出现机械性幽门梗阻的诊断主要有：①再次行胃减压术后症状可缓解，去除胃减压后症状再次出现；②X线检查：口服造影剂普通胸部X线透视提示胃高度扩张，内有大液气平面，造影剂呈细线状缓慢通过幽门或者完全不能通过幽门，24小时后复查仍滞留在胃内；③胃镜检查：幽门扭曲、变形或水肿变窄，胃镜不能通过。治疗上经给予禁食、胃肠减压、静脉营养支持及纠正水电解质紊乱等保守治疗效差，即再次行手术治疗。
2结果
全组13例患者手术后6-11d行再次手术治愈。术中发现幽门扭转7例，均为左颈部食管胃吻合术后患者；胃大弯侧膈下部分褶叠扭转2例；十二指肠球部周围纤维粘连带1例；胃上提过高，幽门牵拉过紧，附近广泛粘连压迫2例；对侧纵隔胸膜破裂，胃过度疝入对侧胸膜牵拉1例。7例胃幽门扭转患者行胃空肠吻合术，其余6例根据不同原因予以解除幽门梗阻。全组获随访1-2年，均未出现远期幽门梗阻。
3讨论
贲门癌或食管癌术后早期出现幽门梗阻虽然少见但如不及时处理，可能会造成严重后果，文献报道其发生率为0.10%-1.31%[1]，本组发生率为0.44%。口服造影剂胸部X线透视可见胸胃高度扩张，并有巨大液平面，造影剂在幽门处通过受阻、长时间滞留于胃内；胃镜检查可发现幽门扭曲、变形或水肿变窄，胃镜不能通过。出现上述情况即应考虑为幽门梗阻，梗阻位置可以由造影剂显示情况和胃镜结果来确定。
3.1贲门癌或食管癌根治术后幽门梗阻发生原因：
3.1.1功能性幽门梗阻[2]①胃游离后植入胸腔后因胃壁的血供发生改变，导致胃供血减少，影响胃蠕动，致使胃张力下降，出现排空障碍；②术后幽门出现炎性水肿导致胃排空障碍；③术中完全切断支配胃的迷走神经，致幽门痉挛，出现排空障碍。
3.1.2机械性幽门梗阻大多为手术中操作不认真、不细致而造成①右侧开胸时，膈食管裂孔扩张程度不够，术中胃勉强能通过，术后经扩张的膈肌因自行回缩或通过其中的胃组织出现粘连而形成“弹簧夹”样改变，造成幽门梗阻；②食管与胃吻合时，忽略了胃幽门处发生扭转，尤其是行颈部食管与胃吻合时易发生；③高位吻合时术中胃游离程度不够充分，上提胃进行吻合后张力过大，以及固定膈肌处胃时为减少胸腔胃张力，将胃过度上提而拉扁变形致幽门梗阻。④胃较小或幽门周围游离不充分，周围组织粘连或松解不彻底，特别是幽门管后方与胰腺被膜的粘连游离不够，导致幽门处张力较大，胃上提后幽门管悬吊成角；⑤幽门附近增大的淋巴结压迫；⑥术中降幽门提于膈肌或膈肌之上而未还纳于腹腔或者胸腔胃扩张后牵引幽门进入胸腔，从而使幽门与十二指肠间形成成角畸形[3-4]；⑦胃竇部周围的纤维粘连带由于游离胃的上提而被牵拉绷紧，当胃张力增大时，其压迫胃窦部或幽门部造成大弯侧松弛、折叠，小弯侧因张力过大将幽门牵拉扭曲而致幽门梗阻。全组13例患者均为机械性幽门梗阻，行保守治疗效差，再次手术解除机械性梗阻原因后治愈。
3.2贲门癌或食管癌根治术后早期出现幽门梗阻的治疗主要在于预防，注意手术中操作认真细致尤其重要。为避免幽门梗阻的发生，手术中应注意：①避免胃扭转简便可靠的方法：在将胃提至胸腔或肋部时，在胃的大弯侧吻合口两侧缝7号、4号线作标志线，可有效区分胃的大、小弯侧，防止胃发生扭转。②为防止幽门成角，胃上提入胸腔时应尽可能经食管床途径，并要避免食管、胃吻合口张力过大，避免术后胃张力过高。若胃较小，需游离松解胃至十二指肠球部，必要时可切开十二指肠降段侧腹膜，以减少幽门和十二指肠张力，若不能缓解，应于胃小弯侧做胃体延长术[5]。③膈肌切口应严密缝闭，重建膈食管裂孔时其大小以能宽松地通过术者两横指为宜，不应过小过紧，过度松弛的胃应还纳入腹腔，且保证幽门部位于膈肌以下。④右侧开胸时应充分扩大膈肌食管裂孔，必要时可切断食管裂孔处部分膈肌，防止术后回缩出现“弹簧夹”功能。⑤颈部吻合口时胃吻合处选在胃底部最高点，既要注意吻合口无张力，又要防止幽门和十二指肠被过度牵拉，致幽门梗阻。⑥在术中应该探查幽门，幽门狭小或者有瘢痕者应预防性行幽门成形术。
本组再次手术时间均在第一次手术后的6-11d，手术效果良好，全组患者无死亡。对那些可疑为术后早期出现幽门梗阻而又不易鉴别诊断，经过保守治疗一段时间无效的患者，也应积极行手术探查。手术可探清梗阻的原因，解除梗阻因素，通常需切断幽门周围的粘连带并扩大膈食管裂孔，术中应注意避免伤及胃网膜右血管及结肠血管。发生严重幽门扭转的患者应积极行胃空肠吻合术、空肠空肠侧侧吻合术，或行幽门成形术、异常纤维束带松解等处理。因此，一旦确诊为术后机械性幽门梗阻，应尽早行手术治疗，避免病情迅速恶化，水电解质紊乱，因溢性呕吐而误吸，甚至窒息危及生命。
参考文献
[1]邵令方，张毓德，主编.食管外科学[M].石家庄：河北科技出版社，1989：637.
[2]胡基刚，杨保军，杨晓军，等.食管癌合并幽门梗阻手术治疗[J].中国医师杂志，2002，5（2）：165-166.
[3]韩继彪，于奇，陶宇，等.食管和贲门癌根治术后幽门梗阻36例分析[J].人民军医，2008，51（2）：107.
[4]任光国，周允中主编.胸外科手术并发症的预防和治疗[M].北京：人民卫生出版社，2004：372-373.
[5]于修义，王武军，曲家骐，等.食管癌及贲门癌术后幽门梗阻的病因分析及治疗[J].广东医学，2005，26（4）：436.
【关键词】贲门癌手术；食管癌手术；幽门梗阻
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.052文章编号：1004-7484（2013）-07-3556-01
术后早期出现幽门梗阻是贲门癌、食管癌患者术后一种少见而又非常严重的手术并发症，其发生的主要因素是术中手术操作失误，表现为严重的胃排空障碍，甚至危及生命。1992年6月——2010年6月，在安阳市人民医院行手术治疗食管癌患者2197例，贲门癌患者785例，其中13例手术后早期出现幽门梗阻，发生率为0.44%。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组13例中男8例，女5例，49-73岁。全组患者均在全身麻醉下行贲门或食管癌根治性切除术。其中贲门癌4例，均行主动脉弓下食管胃端侧吻合术；上段食管癌患者1例，中段食管癌患者8例，经右侧颈、胸、腹部行三切口颈部食管、胃吻合1例，经左侧颈、胸部切口行颈部食管、胃吻合8例。全组患者均无吻合口狭窄或瘘发生。术后常规行持续胃减压，于术后4-6d肛门排气或排便、腹部不胀后拔除胃减压管，24-48h后出现心慌、胸闷、气短，伴有嗳气、呕吐及上腹饱胀、疼痛等表现，进食后上述症状加重，频繁愈加呕吐，但查体腹部无阳性体征。
1.2方法贲门癌、食管癌根治性切除术后早期出现机械性幽门梗阻的诊断主要有：①再次行胃减压术后症状可缓解，去除胃减压后症状再次出现；②X线检查：口服造影剂普通胸部X线透视提示胃高度扩张，内有大液气平面，造影剂呈细线状缓慢通过幽门或者完全不能通过幽门，24小时后复查仍滞留在胃内；③胃镜检查：幽门扭曲、变形或水肿变窄，胃镜不能通过。治疗上经给予禁食、胃肠减压、静脉营养支持及纠正水电解质紊乱等保守治疗效差，即再次行手术治疗。
2结果
全组13例患者手术后6-11d行再次手术治愈。术中发现幽门扭转7例，均为左颈部食管胃吻合术后患者；胃大弯侧膈下部分褶叠扭转2例；十二指肠球部周围纤维粘连带1例；胃上提过高，幽门牵拉过紧，附近广泛粘连压迫2例；对侧纵隔胸膜破裂，胃过度疝入对侧胸膜牵拉1例。7例胃幽门扭转患者行胃空肠吻合术，其余6例根据不同原因予以解除幽门梗阻。全组获随访1-2年，均未出现远期幽门梗阻。
3讨论
贲门癌或食管癌术后早期出现幽门梗阻虽然少见但如不及时处理，可能会造成严重后果，文献报道其发生率为0.10%-1.31%[1]，本组发生率为0.44%。口服造影剂胸部X线透视可见胸胃高度扩张，并有巨大液平面，造影剂在幽门处通过受阻、长时间滞留于胃内；胃镜检查可发现幽门扭曲、变形或水肿变窄，胃镜不能通过。出现上述情况即应考虑为幽门梗阻，梗阻位置可以由造影剂显示情况和胃镜结果来确定。
3.1贲门癌或食管癌根治术后幽门梗阻发生原因：
3.1.1功能性幽门梗阻[2]①胃游离后植入胸腔后因胃壁的血供发生改变，导致胃供血减少，影响胃蠕动，致使胃张力下降，出现排空障碍；②术后幽门出现炎性水肿导致胃排空障碍；③术中完全切断支配胃的迷走神经，致幽门痉挛，出现排空障碍。
3.1.2机械性幽门梗阻大多为手术中操作不认真、不细致而造成①右侧开胸时，膈食管裂孔扩张程度不够，术中胃勉强能通过，术后经扩张的膈肌因自行回缩或通过其中的胃组织出现粘连而形成“弹簧夹”样改变，造成幽门梗阻；②食管与胃吻合时，忽略了胃幽门处发生扭转，尤其是行颈部食管与胃吻合时易发生；③高位吻合时术中胃游离程度不够充分，上提胃进行吻合后张力过大，以及固定膈肌处胃时为减少胸腔胃张力，将胃过度上提而拉扁变形致幽门梗阻。④胃较小或幽门周围游离不充分，周围组织粘连或松解不彻底，特别是幽门管后方与胰腺被膜的粘连游离不够，导致幽门处张力较大，胃上提后幽门管悬吊成角；⑤幽门附近增大的淋巴结压迫；⑥术中降幽门提于膈肌或膈肌之上而未还纳于腹腔或者胸腔胃扩张后牵引幽门进入胸腔，从而使幽门与十二指肠间形成成角畸形[3-4]；⑦胃竇部周围的纤维粘连带由于游离胃的上提而被牵拉绷紧，当胃张力增大时，其压迫胃窦部或幽门部造成大弯侧松弛、折叠，小弯侧因张力过大将幽门牵拉扭曲而致幽门梗阻。全组13例患者均为机械性幽门梗阻，行保守治疗效差，再次手术解除机械性梗阻原因后治愈。
3.2贲门癌或食管癌根治术后早期出现幽门梗阻的治疗主要在于预防，注意手术中操作认真细致尤其重要。为避免幽门梗阻的发生，手术中应注意：①避免胃扭转简便可靠的方法：在将胃提至胸腔或肋部时，在胃的大弯侧吻合口两侧缝7号、4号线作标志线，可有效区分胃的大、小弯侧，防止胃发生扭转。②为防止幽门成角，胃上提入胸腔时应尽可能经食管床途径，并要避免食管、胃吻合口张力过大，避免术后胃张力过高。若胃较小，需游离松解胃至十二指肠球部，必要时可切开十二指肠降段侧腹膜，以减少幽门和十二指肠张力，若不能缓解，应于胃小弯侧做胃体延长术[5]。③膈肌切口应严密缝闭，重建膈食管裂孔时其大小以能宽松地通过术者两横指为宜，不应过小过紧，过度松弛的胃应还纳入腹腔，且保证幽门部位于膈肌以下。④右侧开胸时应充分扩大膈肌食管裂孔，必要时可切断食管裂孔处部分膈肌，防止术后回缩出现“弹簧夹”功能。⑤颈部吻合口时胃吻合处选在胃底部最高点，既要注意吻合口无张力，又要防止幽门和十二指肠被过度牵拉，致幽门梗阻。⑥在术中应该探查幽门，幽门狭小或者有瘢痕者应预防性行幽门成形术。
本组再次手术时间均在第一次手术后的6-11d，手术效果良好，全组患者无死亡。对那些可疑为术后早期出现幽门梗阻而又不易鉴别诊断，经过保守治疗一段时间无效的患者，也应积极行手术探查。手术可探清梗阻的原因，解除梗阻因素，通常需切断幽门周围的粘连带并扩大膈食管裂孔，术中应注意避免伤及胃网膜右血管及结肠血管。发生严重幽门扭转的患者应积极行胃空肠吻合术、空肠空肠侧侧吻合术，或行幽门成形术、异常纤维束带松解等处理。因此，一旦确诊为术后机械性幽门梗阻，应尽早行手术治疗，避免病情迅速恶化，水电解质紊乱，因溢性呕吐而误吸，甚至窒息危及生命。
参考文献
[1]邵令方，张毓德，主编.食管外科学[M].石家庄：河北科技出版社，1989：637.
[2]胡基刚，杨保军，杨晓军，等.食管癌合并幽门梗阻手术治疗[J].中国医师杂志，2002，5（2）：165-166.
[3]韩继彪，于奇，陶宇，等.食管和贲门癌根治术后幽门梗阻36例分析[J].人民军医，2008，51（2）：107.
[4]任光国，周允中主编.胸外科手术并发症的预防和治疗[M].北京：人民卫生出版社，2004：372-373.
[5]于修义，王武军，曲家骐，等.食管癌及贲门癌术后幽门梗阻的病因分析及治疗[J].广东医学，2005，26（4）：436.