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【摘要】 目的 探讨采用STARR手术治疗直肠前突的临床疗效。方法 对60例直肠前突的患者经STARR手术治疗后的临床资料进行分析总结。结果 全部患者排便困难症状明显改善。结论 采用STARR手术治疗直肠前突疗效显著，安全有效。
【关键词】 STARR手术；直肠前突
STARR手术全称双吻合器经肛门直肠切除术，是意大利学者Longo于2003年提出的新术式[1]，主要用于治疗直肠粘膜内套叠和直肠前突所引起出口梗阻型便秘，STARR手术的病例报告如下。
1 临床资料
我科对2010年9月以来所有排便困难的病例进行便秘全套检查（结肠运输试验、全结肠气钡双重造影、排粪造影、电子结肠镜），筛选出60例女性病例符合手术指征。年龄为42-70岁，平均年龄56岁，病程3-10年，平均病程6.5年。临床表现均为排便次数增多，排便困难，肛门有堵塞感，肛门下坠，蹲便时间长（15-20分钟），35例患者有手助排便史。肛门直肠指诊：直肠前壁凹陷感明显，用力做排便动作时加重呈囊袋状，同时伴有直肠黏膜松弛感。排粪造影示前突2.0-3.0cm38例，前突3.0cm以上22例，合并会阴下降9例，合并直肠黏膜内套叠或直肠黏膜内脱垂42例，合并Ⅱ-Ⅲ内痔或混合痔55例。所有病例经电子肠镜检查未见异常。以上病例均经过结肠运输试验检查提示运输功能正常。
2 治疗方法
纳入标准[2]：A.具有以下临床症状三个以上并持续一年以上：排便困难；里急后重；手助排便；泻剂依赖；排空不净感；排便时间长在20分钟以上。B.排粪造影发现明显直肠前突或直肠粘膜内套叠，前突处有钡剂残留，不能完全排空。C.手术前保守治疗效果不佳，如饮食治疗时间大于4周；内科治疗和生物反馈疗法大于8周不能改善临床症状。D.有强烈的治疗意愿者。
排除标准：排便失禁、直肠肛门狭窄、盆腔临近直肠的植入物、有直肠切除吻合术史、全身检查发现内分泌及代谢性疾病、严重的小肠及结肠慢传输、反常的肛管括约肌收缩、瘢痕体质及妊娠哺乳妇女。
术前准备：术前1天进半流饮食，术前晚及术晨各清洁灌肠，阴道碘伏消毒，两把PPH吻合器。
麻醉方式：腰硬联合麻醉。采用截石位体位。
手术方法：用扩肛器充分扩肛，置入扩张器，取出内芯，将肛门扩张器缝扎固定于臀部，在缝合器视野下，于直肠前壁距齿线约4cm层面处，自截石位9点到3点（顺时针）在黏膜下层作半荷包，同法在齿线上约3cm层面、2cm层面处分别作半荷包（上下共3个半荷包，半荷包的具体位置应根据直肠前突的深度和宽度提前设计好，一般在齿线上3cm上下），置入吻合器，将三根荷包线绕吻合器连杆同时收紧打结，自侧孔引出，关闭吻合器，打开保险，启动吻合器切断黏膜并同时吻合，取出吻合器，检查吻合口，有活动性出血点用可吸收线8字缝扎止血。剪断直肠后壁吻合口末端黏膜连接处。再将直肠后壁脱出的粘膜组织两端提起，行丝线纵行连续荷包缝合，半荷包水平与前侧吻合口平齐，置入吻合器，将荷包线绕吻合器连杆同时打结，自侧孔引出，关闭吻合器，打开保险，启动吻合器切断黏膜并同时吻合，取出吻合器，检查吻合口，有活动性出血点用可吸收线8字缝扎止血。将截石位3点、9点两个吻合口连接处形成的“猫耳朵”状黏膜隆起缝扎包埋，检查无出血后，置入明胶海绵，术毕。该手术过程中，我们发现在处理直肠前壁及直肠后壁的过程中，只要稍加注意，可以不使用压舌板，在吻合时不会对其他组织造成二次损伤，因此我们在手术过程中均未使用压舌板，缩短手术时间。吻合器击发前一定要检查阴道后壁，以免发生直肠阴道瘘。
3 结果
我们认为术中操作重点是切除黏膜的宽度与深度以及被切除部分的定位，切除黏膜的宽度是尽量宽，切除的深度是黏膜下层或少许肌层，荷包缝线不要到达肌层，过深则不易将黏膜完全拉入吻合器套管内，尽管荷包仅涉及到黏膜下层，但由于术中用力牵引荷包线，实际上有部分肌层被切除并吻合，其术后标本及病理组织学检查均有部分肌层组织。
具体的荷包缝合方法我们主要尝试了2种，分别为三荷包缝合法及纵型连续缝合法[3]。三荷包缝合法定位准确，分别在前突下缘、上缘及中间采用了三个半荷包，荷包线走行于黏膜下层，大概位置在齿线上2、4、6cm，这种方法比较常用，缺点主要是缝线比较多，共有6根缝线，很容易缠绕在一起，如果遇到出血或形成血肿，会产生混乱，解决的主要办法是每缝完一个半荷包就把两根缝线固定在两边，做好标记，以免混乱。纵型连续缝合法由崔龙教授介绍，用组织钳将前突粘膜纵行牵拉，荷包线纵行贯穿连续缝合半周，向外牵拉，置入吻合器吻合，我们临床尝试过5例，感觉在缝合过程中形成血肿的几率较大，血肿一旦形成，导致吻合器内容积被血肿挤占，切除前壁粘膜变少，导致手术疗效不佳，2例手术失败可能与此有关，当然也和我们缝合的熟练程度有关，后续的所有病例我们均采用三荷包缝合法，效果满意。
对“猫耳朵”的处理[4]：前后壁黏膜切除吻合后，前后吻合口的连接处往往出现突向肠腔的黏膜形成的“猫耳朵”，可用弯钳钳夹基底部，用丝线结扎并切除，也可直接行8字缝合固定于两侧壁，60例病例均未发生由“猫耳朵”处理不当所产生的并发症。
进行STARR手术要时刻提醒自己注意直肠阴道瘘的发生，手术中只要在吻合器击发前一定要检查阴道后壁，防止直接击穿阴道壁，手术后如果患者反映肛门内胀痛不适明显，一定要行肛门指诊，检查直肠前壁是否有感染、脓肿形成，注意脓肿穿透直肠阴道膈引发的迟发型直肠阴道瘘。48例病例均未发生直肠阴道瘘，可能与我们一开始就密切注意有关，但直肠阴道瘘仍然是STARR手术最严重的潜在并发症。
4 结论
STARR手术是治疗直肠前突和直肠粘膜内套叠的安全有效的手术方式，此种手术方法可以给许多受O.D.S影响过着痛苦生活的患者带来潜在的重大利益，但也存在有潜在严重并发症的风险（直肠阴道瘘）。STARR治疗直肠前突近期效果明显，但远期效果仍需进一步观察。
参考文献
[1] 汤献忠，李兴谦.STARR手术治疗排便障碍综合征的临床疗效观察[J].结直肠肛门外科，2010，16（04）.
[2] 林友彬，杨中权.STARR手术在直肠前突治疗中的应用[J].结直肠肛门外科，2009，15（03）.
[3] 于登峰，张克忠，张文俊，董毅，刘艳茹，孟剑红.STARR在女性出口阻塞型便秘中的应用[J].中国医药导报，2011，（05）.
[4] 宫红彦，万勇，程伟才.3种术式治疗直肠前突的疗效对比观察[J].结直肠肛门外科，2008，（05）.
【关键词】 STARR手术；直肠前突
STARR手术全称双吻合器经肛门直肠切除术，是意大利学者Longo于2003年提出的新术式[1]，主要用于治疗直肠粘膜内套叠和直肠前突所引起出口梗阻型便秘，STARR手术的病例报告如下。
1 临床资料
我科对2010年9月以来所有排便困难的病例进行便秘全套检查（结肠运输试验、全结肠气钡双重造影、排粪造影、电子结肠镜），筛选出60例女性病例符合手术指征。年龄为42-70岁，平均年龄56岁，病程3-10年，平均病程6.5年。临床表现均为排便次数增多，排便困难，肛门有堵塞感，肛门下坠，蹲便时间长（15-20分钟），35例患者有手助排便史。肛门直肠指诊：直肠前壁凹陷感明显，用力做排便动作时加重呈囊袋状，同时伴有直肠黏膜松弛感。排粪造影示前突2.0-3.0cm38例，前突3.0cm以上22例，合并会阴下降9例，合并直肠黏膜内套叠或直肠黏膜内脱垂42例，合并Ⅱ-Ⅲ内痔或混合痔55例。所有病例经电子肠镜检查未见异常。以上病例均经过结肠运输试验检查提示运输功能正常。
2 治疗方法
纳入标准[2]：A.具有以下临床症状三个以上并持续一年以上：排便困难；里急后重；手助排便；泻剂依赖；排空不净感；排便时间长在20分钟以上。B.排粪造影发现明显直肠前突或直肠粘膜内套叠，前突处有钡剂残留，不能完全排空。C.手术前保守治疗效果不佳，如饮食治疗时间大于4周；内科治疗和生物反馈疗法大于8周不能改善临床症状。D.有强烈的治疗意愿者。
排除标准：排便失禁、直肠肛门狭窄、盆腔临近直肠的植入物、有直肠切除吻合术史、全身检查发现内分泌及代谢性疾病、严重的小肠及结肠慢传输、反常的肛管括约肌收缩、瘢痕体质及妊娠哺乳妇女。
术前准备：术前1天进半流饮食，术前晚及术晨各清洁灌肠，阴道碘伏消毒，两把PPH吻合器。
麻醉方式：腰硬联合麻醉。采用截石位体位。
手术方法：用扩肛器充分扩肛，置入扩张器，取出内芯，将肛门扩张器缝扎固定于臀部，在缝合器视野下，于直肠前壁距齿线约4cm层面处，自截石位9点到3点（顺时针）在黏膜下层作半荷包，同法在齿线上约3cm层面、2cm层面处分别作半荷包（上下共3个半荷包，半荷包的具体位置应根据直肠前突的深度和宽度提前设计好，一般在齿线上3cm上下），置入吻合器，将三根荷包线绕吻合器连杆同时收紧打结，自侧孔引出，关闭吻合器，打开保险，启动吻合器切断黏膜并同时吻合，取出吻合器，检查吻合口，有活动性出血点用可吸收线8字缝扎止血。剪断直肠后壁吻合口末端黏膜连接处。再将直肠后壁脱出的粘膜组织两端提起，行丝线纵行连续荷包缝合，半荷包水平与前侧吻合口平齐，置入吻合器，将荷包线绕吻合器连杆同时打结，自侧孔引出，关闭吻合器，打开保险，启动吻合器切断黏膜并同时吻合，取出吻合器，检查吻合口，有活动性出血点用可吸收线8字缝扎止血。将截石位3点、9点两个吻合口连接处形成的“猫耳朵”状黏膜隆起缝扎包埋，检查无出血后，置入明胶海绵，术毕。该手术过程中，我们发现在处理直肠前壁及直肠后壁的过程中，只要稍加注意，可以不使用压舌板，在吻合时不会对其他组织造成二次损伤，因此我们在手术过程中均未使用压舌板，缩短手术时间。吻合器击发前一定要检查阴道后壁，以免发生直肠阴道瘘。
3 结果
我们认为术中操作重点是切除黏膜的宽度与深度以及被切除部分的定位，切除黏膜的宽度是尽量宽，切除的深度是黏膜下层或少许肌层，荷包缝线不要到达肌层，过深则不易将黏膜完全拉入吻合器套管内，尽管荷包仅涉及到黏膜下层，但由于术中用力牵引荷包线，实际上有部分肌层被切除并吻合，其术后标本及病理组织学检查均有部分肌层组织。
具体的荷包缝合方法我们主要尝试了2种，分别为三荷包缝合法及纵型连续缝合法[3]。三荷包缝合法定位准确，分别在前突下缘、上缘及中间采用了三个半荷包，荷包线走行于黏膜下层，大概位置在齿线上2、4、6cm，这种方法比较常用，缺点主要是缝线比较多，共有6根缝线，很容易缠绕在一起，如果遇到出血或形成血肿，会产生混乱，解决的主要办法是每缝完一个半荷包就把两根缝线固定在两边，做好标记，以免混乱。纵型连续缝合法由崔龙教授介绍，用组织钳将前突粘膜纵行牵拉，荷包线纵行贯穿连续缝合半周，向外牵拉，置入吻合器吻合，我们临床尝试过5例，感觉在缝合过程中形成血肿的几率较大，血肿一旦形成，导致吻合器内容积被血肿挤占，切除前壁粘膜变少，导致手术疗效不佳，2例手术失败可能与此有关，当然也和我们缝合的熟练程度有关，后续的所有病例我们均采用三荷包缝合法，效果满意。
对“猫耳朵”的处理[4]：前后壁黏膜切除吻合后，前后吻合口的连接处往往出现突向肠腔的黏膜形成的“猫耳朵”，可用弯钳钳夹基底部，用丝线结扎并切除，也可直接行8字缝合固定于两侧壁，60例病例均未发生由“猫耳朵”处理不当所产生的并发症。
进行STARR手术要时刻提醒自己注意直肠阴道瘘的发生，手术中只要在吻合器击发前一定要检查阴道后壁，防止直接击穿阴道壁，手术后如果患者反映肛门内胀痛不适明显，一定要行肛门指诊，检查直肠前壁是否有感染、脓肿形成，注意脓肿穿透直肠阴道膈引发的迟发型直肠阴道瘘。48例病例均未发生直肠阴道瘘，可能与我们一开始就密切注意有关，但直肠阴道瘘仍然是STARR手术最严重的潜在并发症。
4 结论
STARR手术是治疗直肠前突和直肠粘膜内套叠的安全有效的手术方式，此种手术方法可以给许多受O.D.S影响过着痛苦生活的患者带来潜在的重大利益，但也存在有潜在严重并发症的风险（直肠阴道瘘）。STARR治疗直肠前突近期效果明显，但远期效果仍需进一步观察。
参考文献
[1] 汤献忠，李兴谦.STARR手术治疗排便障碍综合征的临床疗效观察[J].结直肠肛门外科，2010，16（04）.
[2] 林友彬，杨中权.STARR手术在直肠前突治疗中的应用[J].结直肠肛门外科，2009，15（03）.
[3] 于登峰，张克忠，张文俊，董毅，刘艳茹，孟剑红.STARR在女性出口阻塞型便秘中的应用[J].中国医药导报，2011，（05）.
[4] 宫红彦，万勇，程伟才.3种术式治疗直肠前突的疗效对比观察[J].结直肠肛门外科，2008，（05）.