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（哈尔滨市南岗区大成社区卫生服务中心,黑龙江，哈尔滨,150000）
【摘要】根据世界卫生组织规定，凡年龄在60岁以上，收缩压≥21．3kPa(160mmHg)，舒张压≥12．7kPa(95mmHg)者即为老年高血压，总患病率可达38．2％(包括临界性高血压)。治疗上除戒烟、减轻体重、限制钠盐等非药物治疗措施外，药物应用正确与否直接影响患者的生活质量和病程。
【关键词】老年高血压；药物：治疗
【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0131-01
1药物治疗
1.1利尿剂对老年轻、中度高血压，可选用利尿剂，其中以噻嚎类最常用，慎用作用强烈的襻利尿剂。临床上以双氢克尿噻应用最广，主要副作用是低钾血症，其中40％以上病人同时合并低镁血症，低镁血症可降低细胞内钾浓度，故要纠正低钾血症应先纠正低镁血症。老年患者对低钾血症比较敏感。为避免电解质紊乱，应常规补钾，或以双氢克尿毫与保钾利尿剂(安体舒通)小剂量联合应用，或与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)联合应用可防止低血钾、低血镁。噻嗪类利尿剂长期应用．可造成体内代谢紊乱，引起高血糖、高尿酸血症、血胆固醇、低密度脂蛋白与甘油三酯升高，高密度脂蛋自降低，会使患冠心病、痛风的危险增加。
1．2β受体阻滞剂常不作为老年高血压的首选药物，特别是对于具有潜在窦房结病变、左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、糖尿病患者禁用。由于β受体阻滞荆无直立性低血压效应，能减轻心脏负荷，减少心律失常和抗心绞痛的特点，在临床可选择应用。文献报道长期应用β受体阻滞剂可以降低脑卒中和心肌梗塞的发病率。临床常用药物有心得安、柳胺苄心定、心得静和美多心安等，心得静具有明显的拟交感活性，无心脏抑制作有，对高血压伴左心功能障碍、缓慢性心律失常及周围血管疾病患者较为理想。老年患者对心得安代谢清除率低，故服用该药后其血中浓度往往较青、中年人为高，应用时应减少剂量。心得安长期应用，亦可引起高血糖、高血脂，应予注意。美多心安是选择性β受体阻滞剂，对糖代谢、气管平滑肌影响较小。
1．3钙拮抗剂钙拮抗剂通过阻断血管平滑肌细胞膜钙离子通道，导致Ca2＋内流减少，血管平滑肌细胞张力和周围血管阻力降低而降压。降压作用快而持久，且不影响心、脑、肾的血流，不产生明显的代谢异常。临床应用较广泛的是硝苯吡啶，除降压作用外。并可扩张冠状动脉，改善心肌缺血缺氧，降低心脏负荷，减慢动脉粥样硬化，抑制血小板聚集，减少血栓素的释放，减轻左心室肥厚。第2代制剂尼莫地平、尼卡地平、尼索地平，除降压作用外，对脑动脉、冠状动脉也有明显的扩张作用。第3代制剂苯磺酸氨氯地平在降压的同时也可改善心肌缺血。由于钙拮抗剂的诸多优点，已成为轻、中度高血压的一线药物，尤适用于老年高血压，但剂量宜小或减少服药次数。
1．4血管紧张素转换酶抑制剂ACEI使血管张素I不能转变为血管张素Ⅱ，抑制血循环中以及局部组织(尤其血管壁)产生的血管紧张素，缓激肽破坏减少，前列腺紊合成增加，从而使血压下降，对轻、中、重度高血压、肾性或原发性高血压均有降压作用。卡托普利、依那普利分别是ACEI的I、Ⅱ代代表药物，它们在降压的同时，增加肾血流量，减轻心脏前后负荷，可使肥厚的左心室复原，并不影响血脂和糖代谢。福辛普利是Ⅲ代药物，与I、Ⅱ代药物相比，降压效果相似，但副作用更少，每日只需服药1次，老年病人的耐受性更好，在平稳降压的同时对脑血管及肾脏均有保护和恢复功能的作用。
2伴有合并症时的用药选择
老年高血压病患者常同时存在某些合并症，在选择降压药物时必须予以考虑：
2.1合并症心脏病者可选用钙拮抗剂、β受体阻滞剂或ACEI，钙拮抗剂有很强的冠状动脉扩张作用，特别适用于冠状动脉痉挛所致的变异型心绞痛。β受体阻断剂可减少心肌耗氧量，对改善心肌缺血，尤其对因冠状动脉狭窄而引起的劳力型心绞痛较为适用。合并心衰者可选用ACEI和利尿剂，ACEI可明显改善病人的生活质量，延长病人寿命，不宜用β受体阻滞剂和异搏定。合并左心室肥厚者可选用ACEI或钙拮抗剂。
2．2合并脑中风者应选用钙拮抗剂，此类药物既可降压又有明显改善脑血流量，促进脑细胞功能的恢复。也可选用ACEI或β受体阻滞剂，不能应用利尿剂及胍乙啶，这些药物可导致血容量下降，影响血液循环。
2．3合并糖尿病者可选用硝苯吡啶、卡托普利，这些药物均可提高人体对胰岛素的敏感性。可改善糖代谢。ACEI能降低肾小球内压力，可以防止和延缓产生糖尿病肾病。β受体阻滞剂或利尿剂应避免应用，因为前者能增加胰岛素抵抗，使糖耐量下降；后者能抑制胰岛B细胞释放胰岛素，使血糖升高，加重糖尿病病情。
2．4合并肾功能不全时应选用ACEI，特别是福辛普利，必要时合用利尿剂，这些药物均增加肾血流量，改善肾小球滤过率。肾功能不良时降压治疗初期常伴有血肌酐水平升高，应坚持治疗，因为在血压被控制后肾功能可能会逐渐正常。肾功能不良时不宜应用心得安及利血平、胍乙啶一类交感神经系统抑制剂，以免肾功能进一步恶化。
2．5合并支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病者可选用ACEI或钙拮抗剂，不宜用β受体阻滞剂。
3治疗过程中应注意事项
老年高血压患者多有全身动脉硬化，切忌急剧降压和血压大幅度波动，以免影响重要脏器的血供，诱发肾功能不全、心绞痛、心肌梗塞和脑血管意外，应逐渐降压，并避免骤然停药。老年人多有肾动脉硬化和不同程度肾功能减退，降压药应从小剂量开始，控制在常规剂量的1／2～2／3左右。以免造成药物蓄积和引起毒副反应，对肾有损害的药物应避免使用。老年高血压患者对持续性高血压有较长时间的适应，治疗时应将收缩压控制在21．3kPa，舒张压控制在12～13．3kPa为好，如果血压降得过低反而会造成心、脑、肾等重要脏器供血不足。交感神经系统抑制剂(如甲基多巴、可乐宁、胍乙啶)，血管扩张剂(如硝普那)对老年高血压虽有效，但易引起血压波动和骤降，一般不宜使用，仅适用于其他降压药无效的中、重度高血压。哌唑嗪在老年人可引起严重的体位性低血压，应被限制使用。利血平可引起忧郁症，已逐渐被其他降压药物所取代。老年人压力感受器调节血压的敏感性降低，因此，不论使用哪类药物，在治疗期间应坚持监测血压，以坐位血压为准，避免体位性低血压。
(收稿日期：2009.01.11)
【摘要】根据世界卫生组织规定，凡年龄在60岁以上，收缩压≥21．3kPa(160mmHg)，舒张压≥12．7kPa(95mmHg)者即为老年高血压，总患病率可达38．2％(包括临界性高血压)。治疗上除戒烟、减轻体重、限制钠盐等非药物治疗措施外，药物应用正确与否直接影响患者的生活质量和病程。
【关键词】老年高血压；药物：治疗
【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0131-01
1药物治疗
1.1利尿剂对老年轻、中度高血压，可选用利尿剂，其中以噻嚎类最常用，慎用作用强烈的襻利尿剂。临床上以双氢克尿噻应用最广，主要副作用是低钾血症，其中40％以上病人同时合并低镁血症，低镁血症可降低细胞内钾浓度，故要纠正低钾血症应先纠正低镁血症。老年患者对低钾血症比较敏感。为避免电解质紊乱，应常规补钾，或以双氢克尿毫与保钾利尿剂(安体舒通)小剂量联合应用，或与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)联合应用可防止低血钾、低血镁。噻嗪类利尿剂长期应用．可造成体内代谢紊乱，引起高血糖、高尿酸血症、血胆固醇、低密度脂蛋白与甘油三酯升高，高密度脂蛋自降低，会使患冠心病、痛风的危险增加。
1．2β受体阻滞剂常不作为老年高血压的首选药物，特别是对于具有潜在窦房结病变、左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、糖尿病患者禁用。由于β受体阻滞荆无直立性低血压效应，能减轻心脏负荷，减少心律失常和抗心绞痛的特点，在临床可选择应用。文献报道长期应用β受体阻滞剂可以降低脑卒中和心肌梗塞的发病率。临床常用药物有心得安、柳胺苄心定、心得静和美多心安等，心得静具有明显的拟交感活性，无心脏抑制作有，对高血压伴左心功能障碍、缓慢性心律失常及周围血管疾病患者较为理想。老年患者对心得安代谢清除率低，故服用该药后其血中浓度往往较青、中年人为高，应用时应减少剂量。心得安长期应用，亦可引起高血糖、高血脂，应予注意。美多心安是选择性β受体阻滞剂，对糖代谢、气管平滑肌影响较小。
1．3钙拮抗剂钙拮抗剂通过阻断血管平滑肌细胞膜钙离子通道，导致Ca2＋内流减少，血管平滑肌细胞张力和周围血管阻力降低而降压。降压作用快而持久，且不影响心、脑、肾的血流，不产生明显的代谢异常。临床应用较广泛的是硝苯吡啶，除降压作用外。并可扩张冠状动脉，改善心肌缺血缺氧，降低心脏负荷，减慢动脉粥样硬化，抑制血小板聚集，减少血栓素的释放，减轻左心室肥厚。第2代制剂尼莫地平、尼卡地平、尼索地平，除降压作用外，对脑动脉、冠状动脉也有明显的扩张作用。第3代制剂苯磺酸氨氯地平在降压的同时也可改善心肌缺血。由于钙拮抗剂的诸多优点，已成为轻、中度高血压的一线药物，尤适用于老年高血压，但剂量宜小或减少服药次数。
1．4血管紧张素转换酶抑制剂ACEI使血管张素I不能转变为血管张素Ⅱ，抑制血循环中以及局部组织(尤其血管壁)产生的血管紧张素，缓激肽破坏减少，前列腺紊合成增加，从而使血压下降，对轻、中、重度高血压、肾性或原发性高血压均有降压作用。卡托普利、依那普利分别是ACEI的I、Ⅱ代代表药物，它们在降压的同时，增加肾血流量，减轻心脏前后负荷，可使肥厚的左心室复原，并不影响血脂和糖代谢。福辛普利是Ⅲ代药物，与I、Ⅱ代药物相比，降压效果相似，但副作用更少，每日只需服药1次，老年病人的耐受性更好，在平稳降压的同时对脑血管及肾脏均有保护和恢复功能的作用。
2伴有合并症时的用药选择
老年高血压病患者常同时存在某些合并症，在选择降压药物时必须予以考虑：
2.1合并症心脏病者可选用钙拮抗剂、β受体阻滞剂或ACEI，钙拮抗剂有很强的冠状动脉扩张作用，特别适用于冠状动脉痉挛所致的变异型心绞痛。β受体阻断剂可减少心肌耗氧量，对改善心肌缺血，尤其对因冠状动脉狭窄而引起的劳力型心绞痛较为适用。合并心衰者可选用ACEI和利尿剂，ACEI可明显改善病人的生活质量，延长病人寿命，不宜用β受体阻滞剂和异搏定。合并左心室肥厚者可选用ACEI或钙拮抗剂。
2．2合并脑中风者应选用钙拮抗剂，此类药物既可降压又有明显改善脑血流量，促进脑细胞功能的恢复。也可选用ACEI或β受体阻滞剂，不能应用利尿剂及胍乙啶，这些药物可导致血容量下降，影响血液循环。
2．3合并糖尿病者可选用硝苯吡啶、卡托普利，这些药物均可提高人体对胰岛素的敏感性。可改善糖代谢。ACEI能降低肾小球内压力，可以防止和延缓产生糖尿病肾病。β受体阻滞剂或利尿剂应避免应用，因为前者能增加胰岛素抵抗，使糖耐量下降；后者能抑制胰岛B细胞释放胰岛素，使血糖升高，加重糖尿病病情。
2．4合并肾功能不全时应选用ACEI，特别是福辛普利，必要时合用利尿剂，这些药物均增加肾血流量，改善肾小球滤过率。肾功能不良时降压治疗初期常伴有血肌酐水平升高，应坚持治疗，因为在血压被控制后肾功能可能会逐渐正常。肾功能不良时不宜应用心得安及利血平、胍乙啶一类交感神经系统抑制剂，以免肾功能进一步恶化。
2．5合并支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病者可选用ACEI或钙拮抗剂，不宜用β受体阻滞剂。
3治疗过程中应注意事项
老年高血压患者多有全身动脉硬化，切忌急剧降压和血压大幅度波动，以免影响重要脏器的血供，诱发肾功能不全、心绞痛、心肌梗塞和脑血管意外，应逐渐降压，并避免骤然停药。老年人多有肾动脉硬化和不同程度肾功能减退，降压药应从小剂量开始，控制在常规剂量的1／2～2／3左右。以免造成药物蓄积和引起毒副反应，对肾有损害的药物应避免使用。老年高血压患者对持续性高血压有较长时间的适应，治疗时应将收缩压控制在21．3kPa，舒张压控制在12～13．3kPa为好，如果血压降得过低反而会造成心、脑、肾等重要脏器供血不足。交感神经系统抑制剂(如甲基多巴、可乐宁、胍乙啶)，血管扩张剂(如硝普那)对老年高血压虽有效，但易引起血压波动和骤降，一般不宜使用，仅适用于其他降压药无效的中、重度高血压。哌唑嗪在老年人可引起严重的体位性低血压，应被限制使用。利血平可引起忧郁症，已逐渐被其他降压药物所取代。老年人压力感受器调节血压的敏感性降低，因此，不论使用哪类药物，在治疗期间应坚持监测血压，以坐位血压为准，避免体位性低血压。
(收稿日期：2009.01.11)