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摘要：弥漫性肺泡出血（diffuse alveolar hemorrhage，DAH） 是一种能够在短时间内危及生命的急症，属临床危重症[1]。由于引发DAH疾病的多样性、免疫机制的复杂性和临床表现的差异性，临床常对DAH及其相关的疾病在诊断方面存在不足。我们报道溺水相关性DAH 1例并文献复习，旨在提高临床医师对DAH的认识。
关键词：溺水后 弥漫性肺泡出
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.10.687
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0408-01
弥漫性肺泡出血（diffuse alveolar hemorrhage，DAH） 是一种能够在短时间内危及生命的急症，属临床危重症[1]。由于引发DAH疾病的多样性、免疫机制的复杂性和临床表现的差异性，临床常对DAH及其相关的疾病在诊断方面存在不足。我们报道溺水相关性DAH 1例并文献复习，旨在提高临床医师对DAH的认识。
1 病例资料
患者，男性，45岁，有嗜酒史，酒精肝病史。因“晕厥咯血9小时”于2013年7月1日入院。患者在9小时前在田间劳作后突发晕厥，跌入水中，数分钟后被人扶起时紫绀明显，10分钟后神志转清后胸闷气促明显，并有咳血，色鲜红，伴躁动、多语，至我院急诊就诊，查头颅CT未见明显异常，胸部CT：两肺弥漫性片絮状影，考虑渗出性病变，脂肪肝，血气分析示PH 7.414，PCO2 34.9mmHg，PO2 58.5mmHg，血常规：WBC 5.8×109/ L，Hb 148g/L，PLT 149×109/ L，ALT 264U/L，D-二聚体 1.78mg/L，NT-BNP未见异常。入院查体：神志清，口唇紫绀，皮肤巩膜轻度黄染，双肺呼吸音促，两肺闻及较多细湿罗音，心律齐，未及病理性杂音，服软，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，神经系统（-）。入院诊断为“两肺弥漫性病变：吸入性肺损伤？血管炎？晕厥待查：酒精中毒？心源性晕厥？Ⅰ型呼吸衰竭，酒精性肝病”。
入院后辅助检查PCT 7.64ng/ml，CRP 156mg/L，血常规：WBC 7.6×109/ L，N 0.86，Hb 139g/L，PLT 140×109/ L；痰培养是肺炎克雷白杆菌；血培养：表皮葡萄球菌及藤黄微球菌；抗核抗体系列、ANCA、肿瘤系列、乙肝三系、流行性出血热抗体、肥达氏反应、痰找抗酸杆菌未见明显异常。并于7月3日行支气管镜肺泡灌洗术，见气管及各级支气管通畅、粘膜光滑，各段支气管内灌洗后回收淡红色血性灌洗液，（肺泡灌洗液）涂片未找到异型细胞，见大量炎细胞及上皮细胞。修正诊断为“吸入性肺损伤，弥漫性肺泡出血，晕厥待查，Ⅰ型呼吸衰竭，酒精性肝病”。
入院后先予甲泼尼龙40mg q8h抗炎、青霉素针抗感染及护肝等对症治疗后胸闷气促曾好转，复查胸部CT两肺弥漫渗出性病变（较前吸收）。但患者于7月4日开始出现发热，胸闷气促加重，复查血常规：WBC 12.3×109/ L，N 0.87，Hb 115g/L，PLT 180×109/ L，7月6日出现高热，随即出现血压降低、四肢湿冷、呼吸浅促，复查凝血功能异常、肝肾功能明显升高，考虑呼吸衰竭、休克、急性肾功能衰竭，给予气管插管机械通气，CRRT肾脏替代治疗及先后予头孢西丁、亚胺培南、万古霉素针、利奈唑胺针抗感染治疗加强抗感染治疗后病情未见明显改善，于7月8日出现心跳骤停抢救无效后死亡。
2 讨论
弥漫性肺泡出血（DAH）是以咯血、缺铁性贫血和胸部放射学暂时性弥漫肺泡浸润或实变为特征的临床综合征，特指肺微循环出血，而非肺实质和支气管循环出血。凡符合下列临床表现者[2，3]，可确诊为DAH：①临床症状：咯血，伴不同程度的呼吸困难，咯血量可有很大差异。②胸部放射学影像：弥漫性、两肺或单侧肺、肺泡充填性、融合性实变阴影。③缺铁性贫血：原因不明情况下24小时内血红蛋白（Hb）可降低20g L以上与咯血量不相匹配。④肺弥散功能（DLCO）：增高，超过基线值30%。⑤支气管肺泡灌洗：多肺段回收液呈血性，出血48小时后吞噬含铁血黄素肺泡巨噬细胞计数>20%，普鲁兰染色（+）。
凡引起广泛的肺泡-毛细血管里衬细胞损伤，导致肺泡腔内出血的任何病因，均可在其病变过程中发生此综合征。感染、中毒、药物、化学性、细胞毒制剂、免疫相关或非免疫相关的肺、肺-肾和系统性血管炎、结缔组织疾病以及造血干细胞骨髓移植等疾病或致病因素[4，5]，均可以不同的发病机制造成肺损害而呈现DHA。根据该患者临床症状及相关检查弥漫性肺泡出血明确，查ANCA及抗核抗体检查均阴性，排除自身免疫相关的疾病。本例患者起病前有淡水淹溺，而淡水淹溺最主要的病理表现为肺损伤，主要病理改变包括肺出血、肺水肿和吸入引起的继发性改变。且患者开始应用激素治疗有效，复查肺部CT渗出较前明显减少，后期主要表现为吸入性肺炎、重症肺炎及ARDS表现，该患者首先考虑为吸入性损伤引起弥漫性肺泡出血，相关病例报道未见。本例患者经积极治疗最终未成功，可能早期与未给予足量激素冲击治疗及强效抗感染治疗相关，希望我们能从本例患者加强对溺水误吸患者加强认识及重视。
参考文献
[1]Specks U.Difuse alveolar hemorrhage syndromes.Curt Opin Rheumatol，2001，13：12—17
[2]Izumi，Takateru.Pulmonary hemosiderosis and Good-Pasture syndrome diagnosis and treatment of diffuse infiltrative lung disease.Kinpodo Publishers Inc，1995.116-121
[3]Cortese G，Nicali R，Placido R，et al.Radiological aspects of diffuse alveolar haemorrhage.Radiol Med，2008，113：16-28
[4]Lara AR，Schwarz MI.Diffuse alveolar hemorrhage.Chest，2010，137：1164-1171
[5]Ioachimescu OC，Stoller JK.Diffuse alveolar hemorrhage diagnosing it and finding the cause.Cleve Clin J Med，2008，75：258-280
关键词：溺水后 弥漫性肺泡出
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.10.687
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0408-01
弥漫性肺泡出血（diffuse alveolar hemorrhage，DAH） 是一种能够在短时间内危及生命的急症，属临床危重症[1]。由于引发DAH疾病的多样性、免疫机制的复杂性和临床表现的差异性，临床常对DAH及其相关的疾病在诊断方面存在不足。我们报道溺水相关性DAH 1例并文献复习，旨在提高临床医师对DAH的认识。
1 病例资料
患者，男性，45岁，有嗜酒史，酒精肝病史。因“晕厥咯血9小时”于2013年7月1日入院。患者在9小时前在田间劳作后突发晕厥，跌入水中，数分钟后被人扶起时紫绀明显，10分钟后神志转清后胸闷气促明显，并有咳血，色鲜红，伴躁动、多语，至我院急诊就诊，查头颅CT未见明显异常，胸部CT：两肺弥漫性片絮状影，考虑渗出性病变，脂肪肝，血气分析示PH 7.414，PCO2 34.9mmHg，PO2 58.5mmHg，血常规：WBC 5.8×109/ L，Hb 148g/L，PLT 149×109/ L，ALT 264U/L，D-二聚体 1.78mg/L，NT-BNP未见异常。入院查体：神志清，口唇紫绀，皮肤巩膜轻度黄染，双肺呼吸音促，两肺闻及较多细湿罗音，心律齐，未及病理性杂音，服软，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，神经系统（-）。入院诊断为“两肺弥漫性病变：吸入性肺损伤？血管炎？晕厥待查：酒精中毒？心源性晕厥？Ⅰ型呼吸衰竭，酒精性肝病”。
入院后辅助检查PCT 7.64ng/ml，CRP 156mg/L，血常规：WBC 7.6×109/ L，N 0.86，Hb 139g/L，PLT 140×109/ L；痰培养是肺炎克雷白杆菌；血培养：表皮葡萄球菌及藤黄微球菌；抗核抗体系列、ANCA、肿瘤系列、乙肝三系、流行性出血热抗体、肥达氏反应、痰找抗酸杆菌未见明显异常。并于7月3日行支气管镜肺泡灌洗术，见气管及各级支气管通畅、粘膜光滑，各段支气管内灌洗后回收淡红色血性灌洗液，（肺泡灌洗液）涂片未找到异型细胞，见大量炎细胞及上皮细胞。修正诊断为“吸入性肺损伤，弥漫性肺泡出血，晕厥待查，Ⅰ型呼吸衰竭，酒精性肝病”。
入院后先予甲泼尼龙40mg q8h抗炎、青霉素针抗感染及护肝等对症治疗后胸闷气促曾好转，复查胸部CT两肺弥漫渗出性病变（较前吸收）。但患者于7月4日开始出现发热，胸闷气促加重，复查血常规：WBC 12.3×109/ L，N 0.87，Hb 115g/L，PLT 180×109/ L，7月6日出现高热，随即出现血压降低、四肢湿冷、呼吸浅促，复查凝血功能异常、肝肾功能明显升高，考虑呼吸衰竭、休克、急性肾功能衰竭，给予气管插管机械通气，CRRT肾脏替代治疗及先后予头孢西丁、亚胺培南、万古霉素针、利奈唑胺针抗感染治疗加强抗感染治疗后病情未见明显改善，于7月8日出现心跳骤停抢救无效后死亡。
2 讨论
弥漫性肺泡出血（DAH）是以咯血、缺铁性贫血和胸部放射学暂时性弥漫肺泡浸润或实变为特征的临床综合征，特指肺微循环出血，而非肺实质和支气管循环出血。凡符合下列临床表现者[2，3]，可确诊为DAH：①临床症状：咯血，伴不同程度的呼吸困难，咯血量可有很大差异。②胸部放射学影像：弥漫性、两肺或单侧肺、肺泡充填性、融合性实变阴影。③缺铁性贫血：原因不明情况下24小时内血红蛋白（Hb）可降低20g L以上与咯血量不相匹配。④肺弥散功能（DLCO）：增高，超过基线值30%。⑤支气管肺泡灌洗：多肺段回收液呈血性，出血48小时后吞噬含铁血黄素肺泡巨噬细胞计数>20%，普鲁兰染色（+）。
凡引起广泛的肺泡-毛细血管里衬细胞损伤，导致肺泡腔内出血的任何病因，均可在其病变过程中发生此综合征。感染、中毒、药物、化学性、细胞毒制剂、免疫相关或非免疫相关的肺、肺-肾和系统性血管炎、结缔组织疾病以及造血干细胞骨髓移植等疾病或致病因素[4，5]，均可以不同的发病机制造成肺损害而呈现DHA。根据该患者临床症状及相关检查弥漫性肺泡出血明确，查ANCA及抗核抗体检查均阴性，排除自身免疫相关的疾病。本例患者起病前有淡水淹溺，而淡水淹溺最主要的病理表现为肺损伤，主要病理改变包括肺出血、肺水肿和吸入引起的继发性改变。且患者开始应用激素治疗有效，复查肺部CT渗出较前明显减少，后期主要表现为吸入性肺炎、重症肺炎及ARDS表现，该患者首先考虑为吸入性损伤引起弥漫性肺泡出血，相关病例报道未见。本例患者经积极治疗最终未成功，可能早期与未给予足量激素冲击治疗及强效抗感染治疗相关，希望我们能从本例患者加强对溺水误吸患者加强认识及重视。
参考文献
[1]Specks U.Difuse alveolar hemorrhage syndromes.Curt Opin Rheumatol，2001，13：12—17
[2]Izumi，Takateru.Pulmonary hemosiderosis and Good-Pasture syndrome diagnosis and treatment of diffuse infiltrative lung disease.Kinpodo Publishers Inc，1995.116-121
[3]Cortese G，Nicali R，Placido R，et al.Radiological aspects of diffuse alveolar haemorrhage.Radiol Med，2008，113：16-28
[4]Lara AR，Schwarz MI.Diffuse alveolar hemorrhage.Chest，2010，137：1164-1171
[5]Ioachimescu OC，Stoller JK.Diffuse alveolar hemorrhage diagnosing it and finding the cause.Cleve Clin J Med，2008，75：258-280