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摘要：胆漏是肝胆外科手术后较为常见且严重的并发症之一，死亡率极高。笔者自1996年10月～2006年10月共作胆囊切除手术1279例，其中36例并发胆漏导致：次手术，为抛砖引玉，现作回顾性总结报道如下。
关键词：胆囊切除 胆漏 二次手术 探讨
【中图分类号】R575 【文献标识码】B 【文章编号】1008—1879(2010)02—0128—01
胆漏是肝胆外科手术后较为常见且严重的并发症之一，死亡率极高。笔者自1996年10月～2006年10月共作胆囊切除手术1279例，其中36例并发胆漏导致二次手术，为抛砖引玉，现作回顾性总结报道如下：
1 临床资料
1.1一般资料：本组36例胆漏患者，男13例、女23例，年龄18～81岁，平均年龄46.2岁。均发生胆囊切除手术后3～9天，平均5～3天，其中胆囊结石15例，化脓性胆囊炎伴结石7例，慢性胆囊炎、胆结石急性发作8例，胆囊息肉2例，萎缩性胆囊炎例，胆囊胆固醇沉积症1例，单纯性化脓性胆囊炎2例。
1.2临床表现及诊断：患者均于胆囊手术后3～9天内出现不同程度的发热、腹痛、腹胀及腹膜刺激征，腹腔穿刺均获得胆汁，化验白细胞增高明显，诊为胆汁性腹膜炎。
1.3治疗原则：凡出现上述症状，体检时，均实行剖腹寻找病因，冲洗、引流，同时控制感染，营养支持，对症治疗。
1.4典型病例。病例1：患者丁某，女，21岁，因化脓性胆囊炎、胆结石于1996年12月13日急诊手术，术后第5天，因原患十二指肠球部溃疡复发而呕吐，住院医师给予胃复安10mg口服，服后1小时，患者发生锥体外系反应，伸舌、目上视、全身阵发性僵直性抽搐、腹腔内负压升高，刚手术的胆囊管扎线松动，胆汁外溢形成胆漏，并发胆汁性腹膜炎，行剖腹引流术，住院1月痊愈出院。
病例2：患者孙某，男，44岁，因胆结石于2001年10月19日行胆囊切除术，术后第6天，因感冒咳嗽剧烈，腹腔内负压加重，渐感腹痛，第8天腹膜炎症状明显，经剖腹探查证实右肝内迷走胆管胆汁外溢形成胆漏而导致胆汁性腹膜炎，剖腹引流术后1月出院。
病例3：患者陈某，男，51岁，因慢性胆囊炎，胆结石急性发作於2005年2月27日行手术摘除术。术后3天渐感右中上腹痛，反跳痛明显，穿刺腹腔有胆汁，于第4日下午又行剖腹探查术，术中诊断胆囊管先天性畸形，胆囊后侧又多出一副胆管，术后副胆管胆汁外溢形成胆汁腹膜炎，二次手术后1月痊愈出院。
2 结果
36例胆漏二次手术后，经上述方式治疗，住院时间最短的两周，最长的住院1月，平均23.6天，全部治愈，痊愈率100％。
3 讨论
本组36例病员均为胆囊切除后胆漏引起的胆汗性腹膜炎而导致二次手术，具体情况探讨如下：
3.1胆漏的原因：胆漏的主要因素是胆囊管损伤，其胆囊管损伤的原因有如下几点：①慢性胆囊炎急性反复发作严重粘连水肿，致胆囊三角分离困难；②术中因腹囊动脉的变异，出血或溢血多，误扎胆管；③要特殊类型的胆囊结石，如Mirrize综合症；④胆管的解制变异，如胆囊管过长与胆总管并行或胆囊管开口于右肝管或螺旋形开口于胆管的后壁；⑤手术操作不当，如过分牵拉使胆管成角；⑥急性化脓性胆囊炎期间胆管水肿，消炎治疗后，水肿消退扎线松动；⑦术后伤口尚未完全愈合运动量过大腹腔内负压升高，可使胆管损伤部位胆汁外溢而形成胆漏；⑧慢性炎症严重，经治疗后临床虽无明显症状，而局部粘连紧密，解剖不清，术中操作不慎也会引起误伤。
3.2胆漏的处理：胆囊切除术后1周左右，患者若出现腹膜炎，说明大量胆汁外漏，致使胆管壁水肿，粘连严重，组织脆弱，若腹腔引流管通畅，可继续保守治疗，如患者腹膜炎严重，中毒症状明显，手术医生的心理应采取低阈值状态，及早行充分的剖腹引流术，达到及早恢复健康的目的，应该认为是一种明智的，可以避免灾难性损伤的决策。
3.3胆漏的预防。
3.3.1提高术中发现率，术中及时发现胆管的损伤是预防胆漏的重要一环，如何提高术中发现率，我认为常规做到：A、手术结束前，用沙布沾手术区域，数分钟后检查沙布是否有胆汁染色；B、关腹前应再次检查肝、胆管如右肝管的走行；c、对切除的胆囊标本仔細检查，明确胆囊管开口；D、对可疑的复杂的病例，术中可行胆囊管的胆管造影。
3.3.2及时放置腹腔引流管，放置腹腔引流便于观察手术后有无胆漏及出血发生，能够减少术后发热持续时间及程度，是避免严重并发症的有效措施，其引流指征为：A：术中出血较多；B：胆囊分离破渍；c：急性、亚急性胆囊炎；D；胆囊液分离多及困难者；E：胆囊管较粗及线扎胆囊管不理想者；F：老年胆囊结石患者同时合并心血管疾病，长期服用扩血管及抗凝药物，增加出血的可能性，腹腔引流更有其必要性。
3.3.3严防容易形成“胆漏”的“高压线”。临床上容易形成胆漏的有：萎缩性胆囊炎、胆囊颈部嵌顿结石、胆囊积脓、胆囊管内漏、胆囊胃肠内漏、Caiot三角组织致密纤维化和Caiot三角大量脂肪堆积并粘连均为特别容易形成胆漏豹“高压线”，跟这些病员手术时须特别慎重，严防胆漏的发生。
4 体会
4.1预防传统性胆管损伤。胆管损伤的后果是严重的，所以预防其发生很重要，手术者在手术时，只要集中注意力，操作认真细斑并遵从一定的操作常规步骤完全可以杜绝传统性胆管的损伤。
4.2加强术中、术后监护，对胆囊任何疾病有手术指征的患者手术时，都必须加强心电图、血压、呼吸和血氧饱和度监测，根据监测结果随时调整参数，保持手术有一个平稳过程，术后严密观察各种参数，输液量及输液速度控制在合适范围，一旦发生并发症，随时采取措施，以确保痊愈出院。
4.3临床一线人员重视观察。手术后护理人员守护在临床第一线，其责任不是单纯的打针、挂水、测体温，更重要的是观察病人的各种变化，如各种引流袋是否通畅，切口周围是否渗出，病情有无变化等，一旦发现问题及时记录的同时，须及时将信息反馈给医生，及早采取措施，可以避免一切不良后果的发生。
关键词：胆囊切除 胆漏 二次手术 探讨
【中图分类号】R575 【文献标识码】B 【文章编号】1008—1879(2010)02—0128—01
胆漏是肝胆外科手术后较为常见且严重的并发症之一，死亡率极高。笔者自1996年10月～2006年10月共作胆囊切除手术1279例，其中36例并发胆漏导致二次手术，为抛砖引玉，现作回顾性总结报道如下：
1 临床资料
1.1一般资料：本组36例胆漏患者，男13例、女23例，年龄18～81岁，平均年龄46.2岁。均发生胆囊切除手术后3～9天，平均5～3天，其中胆囊结石15例，化脓性胆囊炎伴结石7例，慢性胆囊炎、胆结石急性发作8例，胆囊息肉2例，萎缩性胆囊炎例，胆囊胆固醇沉积症1例，单纯性化脓性胆囊炎2例。
1.2临床表现及诊断：患者均于胆囊手术后3～9天内出现不同程度的发热、腹痛、腹胀及腹膜刺激征，腹腔穿刺均获得胆汁，化验白细胞增高明显，诊为胆汁性腹膜炎。
1.3治疗原则：凡出现上述症状，体检时，均实行剖腹寻找病因，冲洗、引流，同时控制感染，营养支持，对症治疗。
1.4典型病例。病例1：患者丁某，女，21岁，因化脓性胆囊炎、胆结石于1996年12月13日急诊手术，术后第5天，因原患十二指肠球部溃疡复发而呕吐，住院医师给予胃复安10mg口服，服后1小时，患者发生锥体外系反应，伸舌、目上视、全身阵发性僵直性抽搐、腹腔内负压升高，刚手术的胆囊管扎线松动，胆汁外溢形成胆漏，并发胆汁性腹膜炎，行剖腹引流术，住院1月痊愈出院。
病例2：患者孙某，男，44岁，因胆结石于2001年10月19日行胆囊切除术，术后第6天，因感冒咳嗽剧烈，腹腔内负压加重，渐感腹痛，第8天腹膜炎症状明显，经剖腹探查证实右肝内迷走胆管胆汁外溢形成胆漏而导致胆汁性腹膜炎，剖腹引流术后1月出院。
病例3：患者陈某，男，51岁，因慢性胆囊炎，胆结石急性发作於2005年2月27日行手术摘除术。术后3天渐感右中上腹痛，反跳痛明显，穿刺腹腔有胆汁，于第4日下午又行剖腹探查术，术中诊断胆囊管先天性畸形，胆囊后侧又多出一副胆管，术后副胆管胆汁外溢形成胆汁腹膜炎，二次手术后1月痊愈出院。
2 结果
36例胆漏二次手术后，经上述方式治疗，住院时间最短的两周，最长的住院1月，平均23.6天，全部治愈，痊愈率100％。
3 讨论
本组36例病员均为胆囊切除后胆漏引起的胆汗性腹膜炎而导致二次手术，具体情况探讨如下：
3.1胆漏的原因：胆漏的主要因素是胆囊管损伤，其胆囊管损伤的原因有如下几点：①慢性胆囊炎急性反复发作严重粘连水肿，致胆囊三角分离困难；②术中因腹囊动脉的变异，出血或溢血多，误扎胆管；③要特殊类型的胆囊结石，如Mirrize综合症；④胆管的解制变异，如胆囊管过长与胆总管并行或胆囊管开口于右肝管或螺旋形开口于胆管的后壁；⑤手术操作不当，如过分牵拉使胆管成角；⑥急性化脓性胆囊炎期间胆管水肿，消炎治疗后，水肿消退扎线松动；⑦术后伤口尚未完全愈合运动量过大腹腔内负压升高，可使胆管损伤部位胆汁外溢而形成胆漏；⑧慢性炎症严重，经治疗后临床虽无明显症状，而局部粘连紧密，解剖不清，术中操作不慎也会引起误伤。
3.2胆漏的处理：胆囊切除术后1周左右，患者若出现腹膜炎，说明大量胆汁外漏，致使胆管壁水肿，粘连严重，组织脆弱，若腹腔引流管通畅，可继续保守治疗，如患者腹膜炎严重，中毒症状明显，手术医生的心理应采取低阈值状态，及早行充分的剖腹引流术，达到及早恢复健康的目的，应该认为是一种明智的，可以避免灾难性损伤的决策。
3.3胆漏的预防。
3.3.1提高术中发现率，术中及时发现胆管的损伤是预防胆漏的重要一环，如何提高术中发现率，我认为常规做到：A、手术结束前，用沙布沾手术区域，数分钟后检查沙布是否有胆汁染色；B、关腹前应再次检查肝、胆管如右肝管的走行；c、对切除的胆囊标本仔細检查，明确胆囊管开口；D、对可疑的复杂的病例，术中可行胆囊管的胆管造影。
3.3.2及时放置腹腔引流管，放置腹腔引流便于观察手术后有无胆漏及出血发生，能够减少术后发热持续时间及程度，是避免严重并发症的有效措施，其引流指征为：A：术中出血较多；B：胆囊分离破渍；c：急性、亚急性胆囊炎；D；胆囊液分离多及困难者；E：胆囊管较粗及线扎胆囊管不理想者；F：老年胆囊结石患者同时合并心血管疾病，长期服用扩血管及抗凝药物，增加出血的可能性，腹腔引流更有其必要性。
3.3.3严防容易形成“胆漏”的“高压线”。临床上容易形成胆漏的有：萎缩性胆囊炎、胆囊颈部嵌顿结石、胆囊积脓、胆囊管内漏、胆囊胃肠内漏、Caiot三角组织致密纤维化和Caiot三角大量脂肪堆积并粘连均为特别容易形成胆漏豹“高压线”，跟这些病员手术时须特别慎重，严防胆漏的发生。
4 体会
4.1预防传统性胆管损伤。胆管损伤的后果是严重的，所以预防其发生很重要，手术者在手术时，只要集中注意力，操作认真细斑并遵从一定的操作常规步骤完全可以杜绝传统性胆管的损伤。
4.2加强术中、术后监护，对胆囊任何疾病有手术指征的患者手术时，都必须加强心电图、血压、呼吸和血氧饱和度监测，根据监测结果随时调整参数，保持手术有一个平稳过程，术后严密观察各种参数，输液量及输液速度控制在合适范围，一旦发生并发症，随时采取措施，以确保痊愈出院。
4.3临床一线人员重视观察。手术后护理人员守护在临床第一线，其责任不是单纯的打针、挂水、测体温，更重要的是观察病人的各种变化，如各种引流袋是否通畅，切口周围是否渗出，病情有无变化等，一旦发现问题及时记录的同时，须及时将信息反馈给医生，及早采取措施，可以避免一切不良后果的发生。