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【摘要】 当代著名肾病专家、国学大师张琪教授依据我国中医学经典《伤寒论》和《金匮要略》，创造性地将张仲景汤方应用于肾脏疾病的诊疗，并取得成功。张琪教授治疗运用经方化裁治疗肾病的经验有二：肾性水肿上热下寒者，采用栝蒌瞿麦汤主之；肾性血尿瘀热结于下焦者，采用桃黄止血汤主之。该经验在临床上均取得良好治疗效果。
【关键词】 张琪教授；张仲景汤方；肾病；化裁治疗经验
肾脏疾病是临床多发病，严重危害着人民的健康，当代著名肾病专家、国医大师张琪教授依据我国中医学经典《伤寒论》和《金匮要略》，创造性地将张仲景汤方应用于肾脏疾病的诊疗，取得了成功。现将张琪教授运用经方化裁治疗肾脏疾患的经验简介如下，以飨同道。
1 肾性水肿上热下寒者，栝蒌瞿麦汤主之。
1.1 药物组成：栝蒌根20g，瞿麦20g，附子15g，泽泻20g，山药20g，茯苓15g，麦冬20g，知母15g，黄芪30g，桂枝15g，甘草10g。
1.2 功效：温肾健脾，清肺利水。
1.3 主治：肾脏疾病症见周身浮肿，尿少，腰酸腰痛，口干渴，咽痛，畏寒肢冷，四肢困重，大便不实，舌红苔白，脉沉滑。
1.4 方解：本方针对肺热、肾寒、脾虚之上热下寒病机而设。肺为水之上源，有通调水道下输膀胱之功能，若肺为邪热所扰则失于清肃下行，一方面表现咽干痛、口渴、舌赤或苔白薄少津，另一方面又出现小便不利酿成水肿；脾主健运，有运化水谷精微和运化水湿之功能，为人体输布精微和水液代谢之枢机，如脾虚运化失调则精微不能输布，水湿不得运化而停滞；肾司开阖，其开阖之功能依赖肾中阴阳之互济保持相对平衡，若肾阳虚开阖失司则呈现形寒肢冷、腰膝酸痛、小便不利。
1.5医案例举 苏××，女，24岁。2007年10月8日。
病史：该患于2006年4月因外感后出现双下肢浮肿、腹胀，到哈尔滨医科大学附属二院就诊检查尿分析示尿蛋白3＋，血浆白蛋白低，诊断为“肾病综合征” ，病理诊断为“系膜增生性肾小球肾炎” ，应用激素、雷公藤多甙片以及环磷酰胺治疗。现病人仍浮肿，求治于张老。初诊：患者双下肢浮肿，时有恶心，尿少，双下肢凉，腰酸乏力，口干，舌质紫红，苔白，脉滑。尿分析示尿蛋白3＋、红细胞2＋、白细胞3—4个/Hp，血浆白蛋白15.7g/L，总胆固醇10.89mmol/L，甘油三脂5.51 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇8.12 mmol/L。中医辨证：肺热脾肾虚之上热下寒证。西医诊断：肾病综合征，系膜增生性肾小球肾炎。治法：清肺温肾利湿法。方药：栝蒌瞿麦汤加减：栝蒌15g，瞿麦30g，知母15g，麦冬15g，黄芪30g，附子10g，茯苓20g，泽泻15g，扁蓄20g，车前子30g，土茯苓30g，石韦20g，黄芩15g，太子参20g，女贞子20g，金樱子15g，生地15g，甘草15g。每日1剂水煎取汁分2次口服。
二诊：2007年10月15日。病人双下肢浮肿及发凉症状消失，但仍腰酸乏力，口干，舌质淡红，苔少而干，脉数。遂改用补肾养阴祛风除湿之剂调治而愈。按语：栝蒌瞿麦汤系由《金匮要略》栝蒌瞿麦丸加味而成，《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治篇第十三》云“小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。”原方由栝蒌根、瞿麦、附子、山药、茯苓组成，有清上之燥热，温下之虚寒，助气化利小便之功效。
2 肾性血尿瘀热结于下焦者，桃黄止血汤主之。
2.1 药物组成：桃仁20g，大黄7—10g，桂枝15g，赤芍20g，生地30g，白茅根50g，小蓟30g，侧柏叶20g，甘草10g。
2.2 功效：泻热逐瘀，凉血止血。
2.3 主治：急性肾小球肾炎、过敏性紫癜性肾炎、急慢性肾盂肾炎以及膀胱炎症见尿血色紫或尿如酱油色，或镜下血尿，排尿涩痛不畅，小腹胀痛，腰痛，便秘，手足心热，舌暗红或红紫少津，苔白而干，脉滑或滑数。
2.4 方解：本方针对热壅下焦，瘀热结滞，血不归经之病机而设。方中主药为桃仁、大黄，桃仁活血润燥，大黄泻热开瘀，二药相配泻热逐瘀，热祛瘀除则血止；桂枝温通以防寒凝；小蓟、白茅根、侧柏叶、生地诸药凉血清热止血，合而为清热止血之有效方剂。
2.5 医案例举 江××，女，40岁。2007年8月6日。
病史：该患尿血反复发作两年余，伴有尿频、尿急、尿痛、咽喉肿痛等症状。于2006年1月在哈尔滨医科大学附属二院检查肾活检示“轻度系膜病变” ，应用抗生素等药症状可缓解。初诊：因感冒而致尿血复发，伴有口干咽痛，尿频，尿痛，舌质红少苔，脉滑数。尿分析示红细胞3＋、尿蛋白2＋、细菌＋。中医辨证：湿热阻于下焦之尿血证。西医诊断：隐匿性肾小球肾炎，轻度系膜病变。治法：清热凉血止血法。方药：双花30g，连翘20g，天花粉20g，小蓟30g，白茅根20g，侧柏叶30g，玄参20g，麦冬15g，蒲黄15g，藕节20g，焦栀子15g，甘草15g。每日1剂水煎取汁分2次口服。
二诊：2007年8月20日。病人服上方14剂，尿血仍不愈，遇劳加重，腰部隐隐作痛，小腹胀，便秘，舌质暗红，苔白而干，脉滑数。考虑病人尿血日久难愈，必伤阴分，且湿热内停又易灼伤血脉，久病必瘀，故辨证为瘀热互结于下焦，治法以泻热逐瘀、凉血固涩止血为法，方药以桃黄止血汤加减：桃仁10g，大黄5g，赤芍10g，生地20g，小蓟30g，白茅根30g，焦栀子10g，黄芩10g，三七10g，海螵蛸20g，茜草20g，龙骨20g，牡蛎20g，棕吕炭20g，血余炭15g，山萸20g，枸杞20g，甘草15g。上方服用14剂病人病情稳定，可以上班工作。
按语：桃黄止血汤师《伤寒论》桃核承气汤治疗热结膀胱蓄血发狂之意，泻热凉血，散结止血，使瘀热除则血止。本方辨证要点在于“瘀热互结”之征象。但取大黄凉血止血之功用，用量不宜过大，量大则易导致腹泻。
读仲景书用其方，既要忠实于原文，又不要被其束缚，“遵古而不泥于古” 。桃核承气汤为治疗太阳蓄血证，此证临床颇为罕见，但根据其泻热活血逐瘀之作用，用于治疗急性肾炎、紫癜性肾炎及泌尿系感染尿血顽固不除，属于实热迫血外溢者，原方去芒硝，加清热凉血之品，奏效甚捷。
参考文献
［1］于俊生.肾脏病经方论治[M].北京：人民卫生出版社，2007.
［2］张佩青.张琪肾病医案精选[M].北京：科学出版社，2008.
【关键词】 张琪教授；张仲景汤方；肾病；化裁治疗经验
肾脏疾病是临床多发病，严重危害着人民的健康，当代著名肾病专家、国医大师张琪教授依据我国中医学经典《伤寒论》和《金匮要略》，创造性地将张仲景汤方应用于肾脏疾病的诊疗，取得了成功。现将张琪教授运用经方化裁治疗肾脏疾患的经验简介如下，以飨同道。
1 肾性水肿上热下寒者，栝蒌瞿麦汤主之。
1.1 药物组成：栝蒌根20g，瞿麦20g，附子15g，泽泻20g，山药20g，茯苓15g，麦冬20g，知母15g，黄芪30g，桂枝15g，甘草10g。
1.2 功效：温肾健脾，清肺利水。
1.3 主治：肾脏疾病症见周身浮肿，尿少，腰酸腰痛，口干渴，咽痛，畏寒肢冷，四肢困重，大便不实，舌红苔白，脉沉滑。
1.4 方解：本方针对肺热、肾寒、脾虚之上热下寒病机而设。肺为水之上源，有通调水道下输膀胱之功能，若肺为邪热所扰则失于清肃下行，一方面表现咽干痛、口渴、舌赤或苔白薄少津，另一方面又出现小便不利酿成水肿；脾主健运，有运化水谷精微和运化水湿之功能，为人体输布精微和水液代谢之枢机，如脾虚运化失调则精微不能输布，水湿不得运化而停滞；肾司开阖，其开阖之功能依赖肾中阴阳之互济保持相对平衡，若肾阳虚开阖失司则呈现形寒肢冷、腰膝酸痛、小便不利。
1.5医案例举 苏××，女，24岁。2007年10月8日。
病史：该患于2006年4月因外感后出现双下肢浮肿、腹胀，到哈尔滨医科大学附属二院就诊检查尿分析示尿蛋白3＋，血浆白蛋白低，诊断为“肾病综合征” ，病理诊断为“系膜增生性肾小球肾炎” ，应用激素、雷公藤多甙片以及环磷酰胺治疗。现病人仍浮肿，求治于张老。初诊：患者双下肢浮肿，时有恶心，尿少，双下肢凉，腰酸乏力，口干，舌质紫红，苔白，脉滑。尿分析示尿蛋白3＋、红细胞2＋、白细胞3—4个/Hp，血浆白蛋白15.7g/L，总胆固醇10.89mmol/L，甘油三脂5.51 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇8.12 mmol/L。中医辨证：肺热脾肾虚之上热下寒证。西医诊断：肾病综合征，系膜增生性肾小球肾炎。治法：清肺温肾利湿法。方药：栝蒌瞿麦汤加减：栝蒌15g，瞿麦30g，知母15g，麦冬15g，黄芪30g，附子10g，茯苓20g，泽泻15g，扁蓄20g，车前子30g，土茯苓30g，石韦20g，黄芩15g，太子参20g，女贞子20g，金樱子15g，生地15g，甘草15g。每日1剂水煎取汁分2次口服。
二诊：2007年10月15日。病人双下肢浮肿及发凉症状消失，但仍腰酸乏力，口干，舌质淡红，苔少而干，脉数。遂改用补肾养阴祛风除湿之剂调治而愈。按语：栝蒌瞿麦汤系由《金匮要略》栝蒌瞿麦丸加味而成，《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治篇第十三》云“小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。”原方由栝蒌根、瞿麦、附子、山药、茯苓组成，有清上之燥热，温下之虚寒，助气化利小便之功效。
2 肾性血尿瘀热结于下焦者，桃黄止血汤主之。
2.1 药物组成：桃仁20g，大黄7—10g，桂枝15g，赤芍20g，生地30g，白茅根50g，小蓟30g，侧柏叶20g，甘草10g。
2.2 功效：泻热逐瘀，凉血止血。
2.3 主治：急性肾小球肾炎、过敏性紫癜性肾炎、急慢性肾盂肾炎以及膀胱炎症见尿血色紫或尿如酱油色，或镜下血尿，排尿涩痛不畅，小腹胀痛，腰痛，便秘，手足心热，舌暗红或红紫少津，苔白而干，脉滑或滑数。
2.4 方解：本方针对热壅下焦，瘀热结滞，血不归经之病机而设。方中主药为桃仁、大黄，桃仁活血润燥，大黄泻热开瘀，二药相配泻热逐瘀，热祛瘀除则血止；桂枝温通以防寒凝；小蓟、白茅根、侧柏叶、生地诸药凉血清热止血，合而为清热止血之有效方剂。
2.5 医案例举 江××，女，40岁。2007年8月6日。
病史：该患尿血反复发作两年余，伴有尿频、尿急、尿痛、咽喉肿痛等症状。于2006年1月在哈尔滨医科大学附属二院检查肾活检示“轻度系膜病变” ，应用抗生素等药症状可缓解。初诊：因感冒而致尿血复发，伴有口干咽痛，尿频，尿痛，舌质红少苔，脉滑数。尿分析示红细胞3＋、尿蛋白2＋、细菌＋。中医辨证：湿热阻于下焦之尿血证。西医诊断：隐匿性肾小球肾炎，轻度系膜病变。治法：清热凉血止血法。方药：双花30g，连翘20g，天花粉20g，小蓟30g，白茅根20g，侧柏叶30g，玄参20g，麦冬15g，蒲黄15g，藕节20g，焦栀子15g，甘草15g。每日1剂水煎取汁分2次口服。
二诊：2007年8月20日。病人服上方14剂，尿血仍不愈，遇劳加重，腰部隐隐作痛，小腹胀，便秘，舌质暗红，苔白而干，脉滑数。考虑病人尿血日久难愈，必伤阴分，且湿热内停又易灼伤血脉，久病必瘀，故辨证为瘀热互结于下焦，治法以泻热逐瘀、凉血固涩止血为法，方药以桃黄止血汤加减：桃仁10g，大黄5g，赤芍10g，生地20g，小蓟30g，白茅根30g，焦栀子10g，黄芩10g，三七10g，海螵蛸20g，茜草20g，龙骨20g，牡蛎20g，棕吕炭20g，血余炭15g，山萸20g，枸杞20g，甘草15g。上方服用14剂病人病情稳定，可以上班工作。
按语：桃黄止血汤师《伤寒论》桃核承气汤治疗热结膀胱蓄血发狂之意，泻热凉血，散结止血，使瘀热除则血止。本方辨证要点在于“瘀热互结”之征象。但取大黄凉血止血之功用，用量不宜过大，量大则易导致腹泻。
读仲景书用其方，既要忠实于原文，又不要被其束缚，“遵古而不泥于古” 。桃核承气汤为治疗太阳蓄血证，此证临床颇为罕见，但根据其泻热活血逐瘀之作用，用于治疗急性肾炎、紫癜性肾炎及泌尿系感染尿血顽固不除，属于实热迫血外溢者，原方去芒硝，加清热凉血之品，奏效甚捷。
参考文献
［1］于俊生.肾脏病经方论治[M].北京：人民卫生出版社，2007.
［2］张佩青.张琪肾病医案精选[M].北京：科学出版社，2008.