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【摘要】目的 观察腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石的临床疗效，为后期治疗提供参考。方法 选取我院2012年1月-2013年8月期间门诊收入的84例胆结石患者作为研究对象，根据手术的不同方式分为研究组与对照组，每组各42例。对照组患者行传统开腹术式治疗，研究组患者给予腹腔镜联合胆道镜术式治疗。观察两组术中及术后一般情况。结果 两组患者在术中出血量、手术时间、住院时间、排气时间和术后并发症总发生率比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 胆结石采用腹腔镜联合胆道镜治疗的创伤小，患者恢复快，并发症少，值得进一步推广及应用。
【关键词】腹腔镜；胆道镜；胆结石
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0078-02
胆结石是胆道系统中最常见的一种疾病，其类型包含了胆囊结石，肝外胆管结石，肝内胆管结石等，其中胆固醇结石在我国的发病率位居胆道结石第一[1]。临床上对于胆道结石的患者的治疗方式包括非手术治疗和手术治疗。近年来，腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石的方式渐渐在临床中广泛应用，其不仅能降低手术对患者的创伤，还能有效促进患者术后的恢复。笔者特于2012年1月-2013年8月期间对我院84例胆结石患者进行研究，取得满意的临床疗效，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年1月-2013年8月期间我院门诊收入的84例胆结石患者为研究对象，按照手术方式的不同分为研究组和对照组，每组42例患者。其中男性28例，女性56例；年龄22-65岁，平均年龄（39.6±11.6）岁；其中6例患者胆内结石为多枚，37例患者胆内含有2枚结石，41例患者胆内结石为1枚。两组在性别、年龄、结石数量等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2病例选择标准
本组84例患者均为我院门诊收入，选取标准：①自愿参与本研究，并签署相关手术同意书；②临床表现主要有胆绞痛、黄疸、右上腹疼痛伴发热；③行B超、CT或胰胆管造影检查示：胆总管直径在70.0mm以上；排除胆囊炎、胆囊息肉等疾病的患者[2]。
1.3治疗方法
对照组患者行传统开腹术。患者全麻后取仰卧位，在右肋缘下方做切口，常规分离并充分暴露后，切开胆道取出结石。常规缝合，恢复解剖结构。研究组患者行腹腔镜下胆道镜取石术，患者在气管插管全麻的情况下，建立二氧化碳人工气腹，通过“3孔法”往患者腹腔插入腹腔镜手术器械，探查后暴露Calot三角区，行胆囊动脉的分离和离断处理。胆管结石者需结扎胆囊关口，将胆总管前臂纵向剪开，置胆道镜取石，缝合胆管并用胆道镜确认结石取净，后可置放引流管；单纯性胆囊结石者，应经胆囊底部做切口吸胆汁，后置胆道镜取石，清洗后常规缝合胆囊，用生理盐水清洗腹腔，放置引流管，恢复解剖结构。
1.4观察指标
观察术中出血、手术时间、住院时间、术后感染等情况。
1.5统计学处理
数据的收集与处理均由我院数据处理中心专门人员进行，保证数据真实性与科学性。初步数据录入EXCEL（2003版）进行逻辑校对与分析，得出清洁数据采用四方表格法进行统计学分析，分析结果以p<0.05表示有统计学意义。
2结果
2.1两组患者术后一般情况分析，详见表1.
2.2两组患者术后并发症比较
两组术后均有不同程度并发症，包括胆漏、术区出血、胆道和切口感染等，经对症治疗后均康复；研究组并发症总发生率为9.5%，对照组为26.2%，。详见表2.
3结论
胆结石的发病率随着年龄的增加逐渐增加，属于临床常见多发病的一种类型，且女性发病的几率高于男性；患者在发病初期无明细症状，如果结石在胆囊颈部发生嵌顿则会出现上腹部剧烈的疼痛、恶心呕吐等临床表现；肝胆结石在临床上的诊断，主要根据临床表现结合B超、CT以及胰胆管造影等检查结果进行鉴别诊断[3]。胆结石的治疗主要有体外碎石、中西医结合治疗等保守方法，但药物治疗的效果并不十分理想目前，临床上对其的治疗主要采取手术方式。
传统开腹术治疗胆结石需要切断腹壁肌肉，其切口较长，对患者的创伤较大，术后恢复缓慢，对患者生活质量有较大影响。腹腔镜联合胆道镜术由膽管切口取石，切口小，大大减少了对患者造成的创伤，且住院时间更短。腹腔镜与胆道镜联合治疗胆内结石，对术者操作技能要求较高，包括镜下缝合、打结、结扎处理等技术，同时，还需熟练掌握胆道镜操作方式[4]。腹腔镜与胆道镜联合应用治疗胆结石的禁忌症有[5]：①重症胆管炎；②Mirrizzi综合征；③不耐受气腹者；④胸腔内脏器功能较差者；⑤胆管出现恶性病变者；⑥并发肝内胆管结石或者内/外胆管狭窄者；⑦肠道与肝粘连，无法进行胆总管分离者。腹腔镜联合胆道镜取石可保留括约肌完整性，降低并发症发生率，还可一次清除胆内结石，实现彻底、安全取石，更完美地体现了微创优势。该术式操作关键是手术入路及胆道镜的应用。选择手术入路：①胆囊管直径超过0.5cm，结石位于胆囊管及胆总管交汇处之下者，可选择由胆囊管置胆道镜。相关文献报道[6]，由胆囊管应用超细胆道镜行取石术，由于胆囊管有狭窄、梗阻、螺旋瓣等，一旦结石直径超过胆囊管直径，则难以取出结石；②胆总管前壁切开后置胆道镜，选择胆肝总管交界处，由于该处胆管壁上血管较少，腹腔镜视角更佳。术中应用胆道镜时应先探查胆总管，结石取净后再探查肝内胆管和肝总管。
本次研究结果显示，两组患者术中出血量、手术时间、住院时间、排气时间、并发症总发生率比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。进一步说明腹腔镜与胆道镜联合应用于胆结石的治疗，具有创伤小、恢复快、结石清除率高的特点，患者术后早期即可下床活动，大大降低了并发症的发生，值得在后期临床中进一步推广及应用。
参考文献：
[1]时吉庆，胡红强，罗伟等.腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石并胆总管结石[J].中国普通外科杂志，2012，21（8）：926-928.
[2]席鹏武，黄初东，杨荣华等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊息肉合并胆囊结石的临床疗效观察[J].重庆医学，2014，（3）：293-294，297.
[3]Jiang X，Hiki N，Nunobe S et al.Long-term outcome and survival with laparoscopy-assisted pylorus-preserving gastrectomy for early gastric cancer.[J].Surgical Endoscopy，2011，25（4）：1182-1186.
[4]徐刚潮，谢建明，王良坤等.腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石的方法探讨[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（3）：202-204.
[5]邹国杰.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的体会[J].中国现代普通外科进展，2012，15（3）：227-228.
[6]马铁治.腹腔镜下联合胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石的疗效[J].中国老年学杂志，2013，33（22）：5717-5718.
【关键词】腹腔镜；胆道镜；胆结石
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0078-02
胆结石是胆道系统中最常见的一种疾病，其类型包含了胆囊结石，肝外胆管结石，肝内胆管结石等，其中胆固醇结石在我国的发病率位居胆道结石第一[1]。临床上对于胆道结石的患者的治疗方式包括非手术治疗和手术治疗。近年来，腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石的方式渐渐在临床中广泛应用，其不仅能降低手术对患者的创伤，还能有效促进患者术后的恢复。笔者特于2012年1月-2013年8月期间对我院84例胆结石患者进行研究，取得满意的临床疗效，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年1月-2013年8月期间我院门诊收入的84例胆结石患者为研究对象，按照手术方式的不同分为研究组和对照组，每组42例患者。其中男性28例，女性56例；年龄22-65岁，平均年龄（39.6±11.6）岁；其中6例患者胆内结石为多枚，37例患者胆内含有2枚结石，41例患者胆内结石为1枚。两组在性别、年龄、结石数量等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2病例选择标准
本组84例患者均为我院门诊收入，选取标准：①自愿参与本研究，并签署相关手术同意书；②临床表现主要有胆绞痛、黄疸、右上腹疼痛伴发热；③行B超、CT或胰胆管造影检查示：胆总管直径在70.0mm以上；排除胆囊炎、胆囊息肉等疾病的患者[2]。
1.3治疗方法
对照组患者行传统开腹术。患者全麻后取仰卧位，在右肋缘下方做切口，常规分离并充分暴露后，切开胆道取出结石。常规缝合，恢复解剖结构。研究组患者行腹腔镜下胆道镜取石术，患者在气管插管全麻的情况下，建立二氧化碳人工气腹，通过“3孔法”往患者腹腔插入腹腔镜手术器械，探查后暴露Calot三角区，行胆囊动脉的分离和离断处理。胆管结石者需结扎胆囊关口，将胆总管前臂纵向剪开，置胆道镜取石，缝合胆管并用胆道镜确认结石取净，后可置放引流管；单纯性胆囊结石者，应经胆囊底部做切口吸胆汁，后置胆道镜取石，清洗后常规缝合胆囊，用生理盐水清洗腹腔，放置引流管，恢复解剖结构。
1.4观察指标
观察术中出血、手术时间、住院时间、术后感染等情况。
1.5统计学处理
数据的收集与处理均由我院数据处理中心专门人员进行，保证数据真实性与科学性。初步数据录入EXCEL（2003版）进行逻辑校对与分析，得出清洁数据采用四方表格法进行统计学分析，分析结果以p<0.05表示有统计学意义。
2结果
2.1两组患者术后一般情况分析，详见表1.
2.2两组患者术后并发症比较
两组术后均有不同程度并发症，包括胆漏、术区出血、胆道和切口感染等，经对症治疗后均康复；研究组并发症总发生率为9.5%，对照组为26.2%，。详见表2.
3结论
胆结石的发病率随着年龄的增加逐渐增加，属于临床常见多发病的一种类型，且女性发病的几率高于男性；患者在发病初期无明细症状，如果结石在胆囊颈部发生嵌顿则会出现上腹部剧烈的疼痛、恶心呕吐等临床表现；肝胆结石在临床上的诊断，主要根据临床表现结合B超、CT以及胰胆管造影等检查结果进行鉴别诊断[3]。胆结石的治疗主要有体外碎石、中西医结合治疗等保守方法，但药物治疗的效果并不十分理想目前，临床上对其的治疗主要采取手术方式。
传统开腹术治疗胆结石需要切断腹壁肌肉，其切口较长，对患者的创伤较大，术后恢复缓慢，对患者生活质量有较大影响。腹腔镜联合胆道镜术由膽管切口取石，切口小，大大减少了对患者造成的创伤，且住院时间更短。腹腔镜与胆道镜联合治疗胆内结石，对术者操作技能要求较高，包括镜下缝合、打结、结扎处理等技术，同时，还需熟练掌握胆道镜操作方式[4]。腹腔镜与胆道镜联合应用治疗胆结石的禁忌症有[5]：①重症胆管炎；②Mirrizzi综合征；③不耐受气腹者；④胸腔内脏器功能较差者；⑤胆管出现恶性病变者；⑥并发肝内胆管结石或者内/外胆管狭窄者；⑦肠道与肝粘连，无法进行胆总管分离者。腹腔镜联合胆道镜取石可保留括约肌完整性，降低并发症发生率，还可一次清除胆内结石，实现彻底、安全取石，更完美地体现了微创优势。该术式操作关键是手术入路及胆道镜的应用。选择手术入路：①胆囊管直径超过0.5cm，结石位于胆囊管及胆总管交汇处之下者，可选择由胆囊管置胆道镜。相关文献报道[6]，由胆囊管应用超细胆道镜行取石术，由于胆囊管有狭窄、梗阻、螺旋瓣等，一旦结石直径超过胆囊管直径，则难以取出结石；②胆总管前壁切开后置胆道镜，选择胆肝总管交界处，由于该处胆管壁上血管较少，腹腔镜视角更佳。术中应用胆道镜时应先探查胆总管，结石取净后再探查肝内胆管和肝总管。
本次研究结果显示，两组患者术中出血量、手术时间、住院时间、排气时间、并发症总发生率比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。进一步说明腹腔镜与胆道镜联合应用于胆结石的治疗，具有创伤小、恢复快、结石清除率高的特点，患者术后早期即可下床活动，大大降低了并发症的发生，值得在后期临床中进一步推广及应用。
参考文献：
[1]时吉庆，胡红强，罗伟等.腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石并胆总管结石[J].中国普通外科杂志，2012，21（8）：926-928.
[2]席鹏武，黄初东，杨荣华等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊息肉合并胆囊结石的临床疗效观察[J].重庆医学，2014，（3）：293-294，297.
[3]Jiang X，Hiki N，Nunobe S et al.Long-term outcome and survival with laparoscopy-assisted pylorus-preserving gastrectomy for early gastric cancer.[J].Surgical Endoscopy，2011，25（4）：1182-1186.
[4]徐刚潮，谢建明，王良坤等.腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石的方法探讨[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（3）：202-204.
[5]邹国杰.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的体会[J].中国现代普通外科进展，2012，15（3）：227-228.
[6]马铁治.腹腔镜下联合胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石的疗效[J].中国老年学杂志，2013，33（22）：5717-5718.