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【摘要】 目的：评估经导管射频消融术（RFCA）治疗老年阵发性室上性心动过速（PSVT）的临床疗效。方法：回顾分析2004年1月-2009年12月本院收治的119例RFCA治疗的老年PSVT患者临床资料，观察患者治疗效果、并发症及复发率情况。结果：房室折返性心动过速患者51例，其中左侧旁道40例，右侧旁道11例；房室结折返性心动过速61例；房扑7例。RFCA总成功率为98.3%（117/119）；术后复发率为4.2%（5/119）；并发症发生率5.04%（6/119）。结论：RFCA治疗老年PSVT安全、有效、成功率高、并发症发生率低。
【关键词】 阵发性室上性心动过速； 老年； 射频消融； 疗效； 并发症
阵发性室上性心动过速（PSVT）是临床上常见的心律失常，自1987年Lavergne等[1]首先将导管射频消融术（RFCA）用于治疗PSVT后，因其具有疗程短、创伤小、安全性高、疗效确切等优点，目前已经成为根治PSVT的主要手段。随着社会老龄化，老年PSVT患者临床亦不少见，老年人对心动过速的耐受性更差，临床症状更明显。同时老年患者合并症较多，血管病变严重，手术耐受差，行射频消融治疗与其他年龄段有一定差异[2]。现回顾分析本院2004-2009年经RFCA治疗的119例年龄≥60岁的老年PSVT患者的临床资料及随访结果，分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 119例患者年龄≥60岁，最大82岁，平均（68.0±5.8）岁；男59例，女60例；所有患者均有反复心动过速发作史，至少有1次发作时的心电图；术前常规胸片，超声心动图，肝功能，血生化，凝血功能等检查。其中，合并高血压20例，2型糖尿病14例，合冠心病8例，瓣膜病2例，1例为风湿性心脏病主动脉瓣换瓣术后，合并慢性支气管炎3例，贲门癌1例，合并心力衰竭3例。
1.2 方法
1.2.1 心内电生理检查 局麻下分别穿刺左锁骨下静脉及左右股静脉，将标测导管分别置于冠状静脉窦、高右房、右心室及希氏束区，分别进行心房、心室的程序刺激（S1S1，S1S2），测定房室结功能曲线和房室正传顺序及室房逆传顺序，诱发心动过速。若不能诱发心动过速，则静滴异丙肾上腺素后重复上述刺激直到诱发心动过速。
1.2.2 消融方法 所有患者标测方法符合中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会、中华医学会心脏起搏与电生理分会制订的《室上性快速心律失常治疗指南》[3]。左侧旁道者首选逆行法，穿刺右股动脉逆行送入消融导管至二尖瓣环心室侧，以冠状静脉窦电极为参照，寻找最早心室激动点（EVA）或最早心房激动点（EAA）放电。如股动脉进入困难，则从股静脉，穿刺房间隔在心房侧进行消融。右侧旁道经股静脉送入导管至三尖瓣环处，取左前斜45°，沿三尖瓣环顺序标测EVA或EAA处放电。房室结双径则采用下中位消融慢径。房扑采用三尖瓣环至下腔静脉开口和/或冠状窦口峡部线性消融。
1.2.3 消融成功标准 （1）显性旁道者出现心电图Delta波的消失，隐形旁道者的右室起搏出现室房分离或者室房递减传导，经各种刺激均不诱发室上性心动过速；（2）房室双径路者的AH间期跳跃式延长消失或虽有跳跃及单个回波，但静脉滴注异丙肾上腺素，不能诱发室上性心动过速者视为成功；（3）房扑者表现为峡部双向阻滞，房扑不再能诱发为成功[3-4]。
1.2.4 术后处理及随访 所有患者术后均予阿司匹林抗栓治疗，进动脉者口服3个月，未进动脉者口服1个月。出院前复查常规心电图，必要时复查动态心电图。所有患者记录家庭地址及电话，术后半年门诊随访1次，后每年电话随访1次。
2 结果
2.1 电生理及消融结果 119例患者接受心内电生理检查诊断：房室折返性心动过速（AVRT）51例，其中左侧旁道40例，右侧旁道11例；房室结折返性心动过速（AVNRT）61例；房扑7例。117例首次消融成功，总成功率为98.3%；1例左侧旁道因出现心绞痛而放弃，1例为His旁旁道，消融时出现一过性Ⅲ度房室传导阻滞（AVB）而放弃。所有病例术后随访3年以上，复发5例，复发率为4.2%，其中左侧旁道复发1例，右侧旁道复发2例，房室结双径路复发1例，房扑复发1例。右侧旁道介导的隐匿性预激综合征术后复发率明显高于房室结双径路和左侧房室旁道介导的室上速。
2.2 并发症 出现并发症6例，并发症发生率5.04%。其中，1例气胸；1例股动脉假性动脉瘤；1例股动脉夹层；1例术中一过性Ⅲ度AVB，术后出现Ⅰ度AVB；1例迟发性Ⅲ度房室传导阻滞；有1例手术诱发急性冠脉综合征；无心包填塞、瓣膜损伤及死亡病例。
3 讨论
目前RFCA已被证明是根治PSVT的最有效治疗方案[3]，老年PSVT患者的特点是病程长，随年龄，发作次数增加，发作时临床症状加重，耐受性差。同时老年人合并症较多，本组资料中，出现合并症的患者占43.7%（52/119），明显高于其他年龄段的室上速患者。老年人药物治疗易出现毒副作用，临床风险较大，本组研究资料表明，RFCA治疗老年PSVT同样具有成功率高、复发率低、损伤小的特点。本组119例60岁以上患者1次消融成功117例，成功率98.3%，与其他国内文献报告相似[5]，亦与国内报告的总消融成功率一致[6]。术后仅5例复发，未发生死亡病例，验证了RFCA，治疗老年患者的高效性及安全性。
手术成功与否主要与PSVT的电生理诊断、消融靶点的定位及消融导管的贴靠有关[7]。老年患者的合并症亦会对手术产生一定难度。左侧旁道因有冠状电极，定位较容易，但老年患者因动脉硬化多，主动脉迂曲明显，或存在主动脉瓣病变，使导管操作困难，不易到达理想靶点，容易产生血管并发症。若经主动脉逆行消融困难时，应及早从股静脉途径穿刺房间隔从心房侧贴靠二尖瓣环消融。本研究中有5例因主动脉迂曲，1例因主动脉瓣换瓣术后而采用穿刺房间隔消融左侧旁道均取得成功。穿间隔消融的技术难点在于房间隔穿刺，笔者体会只要熟悉解剖位置，术前充分了解患者心房大小，穿刺时多体位投射，规范操作，把握穿刺点及穿刺方向，房间隔穿刺是安全的。右侧旁道由于靶点定位和消融导管固定较左侧困难，影响射频能量的渗透，故消融成功率较左侧低，复发率高，且消融时间长[8]。老年患者手术耐受性较年轻患者差，术中易出现血压波动，胸闷等各种不适，应尽量缩短手术时间。笔者体会对右侧旁道，常规选择Webster8F加硬大头导管利于导管到位并与心内膜贴紧，必要时采用SR0号SWARTZ鞘管增强导管的支持力，以便导管达到并稳定于三尖瓣环某一位置。对于靠近心外膜的旁道消融可采用冷盐水灌注大头导管以提高成功率[9]。对AVNRT的消融则强调采用下位法消融慢径，老年患者在诱发心动过速时应注意血压心电监测，特别是静滴异丙肾上腺素后，应严密监测血压，以免血压过高诱发左心衰。 本组资料出现并发症6例，1例为气胸，术后出现咳嗽，气急症状，予床边胸片证实气胸，予抽气后痊愈。股动脉血管并发症2例，均为老年高血压患者，均为左侧旁道患者。1例患者术中穿刺右股动脉后，大头导管送入时感有阻力，撤去导管，行股1动脉造影见股动脉夹层。随放弃股动脉逆行法，从股静脉，穿刺房间隔行左侧游离壁旁道消融成功。术后积极控制血压，患者无不适，1个月后行股动脉CTA见股动脉夹层自行闭合，血管血流良好。随访至今，患者无不适；1例术后出现股动脉假性动脉瘤，予B超引导下手法复位成功。老年患者，动脉硬化明显，尤其合并高血压，糖尿病及冠心病的患者，穿刺动脉易出现血管并发症。术前应严格控制血压，血糖，术中熟练穿刺，遇阻力时需谨慎，必要时行血管造影，切忌强行粗暴操作。本例股动脉夹层患者因及时发现，未造成灾难性后果。如发现股动脉迂曲，可进长鞘，以避免导管操作困难及血管损伤。Ⅲ度AVB是射频消融术的严重并发症。本研究出现2例AVB，1例为His旁旁道，试消融时出现一过性Ⅲ度AVB，立即停止，与患者沟通后放弃继续消融，并予激素治疗，患者术后出现Ⅰ度AVB，半年后动态心电图检查仍是Ⅰ度AVB；另1例房室结折返性心动过速在术中出现AVB（2：1），后自行恢复，术后3 d出现迟发型Ⅲ度AVB，立即予激素治疗1周，未能恢复，但交界心率40～45次/min，患者无自主症状，1个月后随访仍未恢复，患者拒绝安置起搏器，仍在随访中。为减少Ⅲ度AVB，笔者体会在行AVNRT消融时，均应精确放置His束电极，明确His束的影像位置，放电前仔细观察消融电极的局部电位寻找小A大V，避开H波为靶点。如术中出现一过性AVB，应及时停放电，并予激素治疗减少局部炎性水肿，激素可根据情况连续应用数天。本案1例迟发型Ⅲ度房室传导阻滞患者，术中有一过性AVB（2：1），予地塞米松5 mg静脉推注，手术结束时A-H，H-V均正常，术后未持续应用激素，第3天出现Ⅲ度AVB后再予激素治疗，一直未能恢复。本研究中有1例左侧旁道患者在消融中诱发急性冠脉综合征，患者术前无典型心绞痛病史，在消融中出现胸痛，停止消融不能缓解，观察体表心电图见胸导联T倒置明显，予含服硝酸甘油的同时，立即予冠状动脉照影，见冠状动脉前降支（LAD）及回旋支（LCX）均有病变，LAD近中段狭窄>75%，遂停止消融，进行冠脉介入治疗，术后有一过性肌钙蛋白升高，后恢复出院。老年患者合并冠心病不少见，有些患者无典型心绞痛发作，PSVT时心电图有ST改变。有些研究提示PSVT时ST改变者冠脉造影阳性率不高[10]，但对老年患者，发作时心电图有ST改变应高度重视，建议消融前先予冠脉造影检查明确冠脉病变，以防消融时出现灾难性的后果。
本研究表明RFCA治疗老年PSVT是安全且有效的，但由于老年患者的特殊性，应强调术前完善各项检查，全面仔细地评估手术风险。手术过程中导管操作需轻柔，术中、术后需严密观察，及时发现并处理相关并发症，避免发生严重后果。
参考文献
[1] Calkins H.Radiofrequency catheter ablation of supraventricular arrhythmias[J].Heart，2001，85（50）：594-600.
[2]沈文均，葛世俊，周建庆，等.射频消融治疗高龄老年人阵发性室上性心动过速14例[J].心脏杂志，2006，18（3）：346-348.
[3]中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会，中华心血管病杂志编辑委员会.室上性快速心律失常治疗指南[J].中华心血管病杂志，2005，33（1）：3-12.
[4]张宏伟，许虹，雷玉华，等.射频消融治疗阵发性室上性心动过速1520例疗效观察[J].疑难病杂志，2012，7（11）：536.
[5]王治中，李彦明，程冠昌，等.70岁以上高龄患者阵发性室上性心动过速的射频消融治疗[J].心脏杂志，2012，24（5）：672.
[6]胡大一，陈新，马长生，等.2000年全国射频消融治疗快速心律失常资料总汇[J].中华心律失常学杂志，2002，6（2）：124-125.
[7]陈进业，刘发俊.射频消融治疗室上速162例临床疗效观察[J].河北医学，2013，4（19）：530-531.
[8] Lee K W，Badhwar N，Mscheinmam M.Supraventricular tachycar-diapartⅡ：history，presentation，mechanism and treatment[J].Current Problems in Cardiology，2008，33（10）：557-622.
[9]丁超，何振山，李俊峡，等.RFCA治疗快速性心律失常1268例临床分析[J].白求恩军医学院学报，2008，12（6）：327.
[10]李京波，魏盟，刘铭雅，等.阵发性室上性心动过速患者ST段压低诊断冠心病的价值[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2005，19（5）：418.
（收稿日期：2013-06-05） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 阵发性室上性心动过速； 老年； 射频消融； 疗效； 并发症
阵发性室上性心动过速（PSVT）是临床上常见的心律失常，自1987年Lavergne等[1]首先将导管射频消融术（RFCA）用于治疗PSVT后，因其具有疗程短、创伤小、安全性高、疗效确切等优点，目前已经成为根治PSVT的主要手段。随着社会老龄化，老年PSVT患者临床亦不少见，老年人对心动过速的耐受性更差，临床症状更明显。同时老年患者合并症较多，血管病变严重，手术耐受差，行射频消融治疗与其他年龄段有一定差异[2]。现回顾分析本院2004-2009年经RFCA治疗的119例年龄≥60岁的老年PSVT患者的临床资料及随访结果，分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 119例患者年龄≥60岁，最大82岁，平均（68.0±5.8）岁；男59例，女60例；所有患者均有反复心动过速发作史，至少有1次发作时的心电图；术前常规胸片，超声心动图，肝功能，血生化，凝血功能等检查。其中，合并高血压20例，2型糖尿病14例，合冠心病8例，瓣膜病2例，1例为风湿性心脏病主动脉瓣换瓣术后，合并慢性支气管炎3例，贲门癌1例，合并心力衰竭3例。
1.2 方法
1.2.1 心内电生理检查 局麻下分别穿刺左锁骨下静脉及左右股静脉，将标测导管分别置于冠状静脉窦、高右房、右心室及希氏束区，分别进行心房、心室的程序刺激（S1S1，S1S2），测定房室结功能曲线和房室正传顺序及室房逆传顺序，诱发心动过速。若不能诱发心动过速，则静滴异丙肾上腺素后重复上述刺激直到诱发心动过速。
1.2.2 消融方法 所有患者标测方法符合中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会、中华医学会心脏起搏与电生理分会制订的《室上性快速心律失常治疗指南》[3]。左侧旁道者首选逆行法，穿刺右股动脉逆行送入消融导管至二尖瓣环心室侧，以冠状静脉窦电极为参照，寻找最早心室激动点（EVA）或最早心房激动点（EAA）放电。如股动脉进入困难，则从股静脉，穿刺房间隔在心房侧进行消融。右侧旁道经股静脉送入导管至三尖瓣环处，取左前斜45°，沿三尖瓣环顺序标测EVA或EAA处放电。房室结双径则采用下中位消融慢径。房扑采用三尖瓣环至下腔静脉开口和/或冠状窦口峡部线性消融。
1.2.3 消融成功标准 （1）显性旁道者出现心电图Delta波的消失，隐形旁道者的右室起搏出现室房分离或者室房递减传导，经各种刺激均不诱发室上性心动过速；（2）房室双径路者的AH间期跳跃式延长消失或虽有跳跃及单个回波，但静脉滴注异丙肾上腺素，不能诱发室上性心动过速者视为成功；（3）房扑者表现为峡部双向阻滞，房扑不再能诱发为成功[3-4]。
1.2.4 术后处理及随访 所有患者术后均予阿司匹林抗栓治疗，进动脉者口服3个月，未进动脉者口服1个月。出院前复查常规心电图，必要时复查动态心电图。所有患者记录家庭地址及电话，术后半年门诊随访1次，后每年电话随访1次。
2 结果
2.1 电生理及消融结果 119例患者接受心内电生理检查诊断：房室折返性心动过速（AVRT）51例，其中左侧旁道40例，右侧旁道11例；房室结折返性心动过速（AVNRT）61例；房扑7例。117例首次消融成功，总成功率为98.3%；1例左侧旁道因出现心绞痛而放弃，1例为His旁旁道，消融时出现一过性Ⅲ度房室传导阻滞（AVB）而放弃。所有病例术后随访3年以上，复发5例，复发率为4.2%，其中左侧旁道复发1例，右侧旁道复发2例，房室结双径路复发1例，房扑复发1例。右侧旁道介导的隐匿性预激综合征术后复发率明显高于房室结双径路和左侧房室旁道介导的室上速。
2.2 并发症 出现并发症6例，并发症发生率5.04%。其中，1例气胸；1例股动脉假性动脉瘤；1例股动脉夹层；1例术中一过性Ⅲ度AVB，术后出现Ⅰ度AVB；1例迟发性Ⅲ度房室传导阻滞；有1例手术诱发急性冠脉综合征；无心包填塞、瓣膜损伤及死亡病例。
3 讨论
目前RFCA已被证明是根治PSVT的最有效治疗方案[3]，老年PSVT患者的特点是病程长，随年龄，发作次数增加，发作时临床症状加重，耐受性差。同时老年人合并症较多，本组资料中，出现合并症的患者占43.7%（52/119），明显高于其他年龄段的室上速患者。老年人药物治疗易出现毒副作用，临床风险较大，本组研究资料表明，RFCA治疗老年PSVT同样具有成功率高、复发率低、损伤小的特点。本组119例60岁以上患者1次消融成功117例，成功率98.3%，与其他国内文献报告相似[5]，亦与国内报告的总消融成功率一致[6]。术后仅5例复发，未发生死亡病例，验证了RFCA，治疗老年患者的高效性及安全性。
手术成功与否主要与PSVT的电生理诊断、消融靶点的定位及消融导管的贴靠有关[7]。老年患者的合并症亦会对手术产生一定难度。左侧旁道因有冠状电极，定位较容易，但老年患者因动脉硬化多，主动脉迂曲明显，或存在主动脉瓣病变，使导管操作困难，不易到达理想靶点，容易产生血管并发症。若经主动脉逆行消融困难时，应及早从股静脉途径穿刺房间隔从心房侧贴靠二尖瓣环消融。本研究中有5例因主动脉迂曲，1例因主动脉瓣换瓣术后而采用穿刺房间隔消融左侧旁道均取得成功。穿间隔消融的技术难点在于房间隔穿刺，笔者体会只要熟悉解剖位置，术前充分了解患者心房大小，穿刺时多体位投射，规范操作，把握穿刺点及穿刺方向，房间隔穿刺是安全的。右侧旁道由于靶点定位和消融导管固定较左侧困难，影响射频能量的渗透，故消融成功率较左侧低，复发率高，且消融时间长[8]。老年患者手术耐受性较年轻患者差，术中易出现血压波动，胸闷等各种不适，应尽量缩短手术时间。笔者体会对右侧旁道，常规选择Webster8F加硬大头导管利于导管到位并与心内膜贴紧，必要时采用SR0号SWARTZ鞘管增强导管的支持力，以便导管达到并稳定于三尖瓣环某一位置。对于靠近心外膜的旁道消融可采用冷盐水灌注大头导管以提高成功率[9]。对AVNRT的消融则强调采用下位法消融慢径，老年患者在诱发心动过速时应注意血压心电监测，特别是静滴异丙肾上腺素后，应严密监测血压，以免血压过高诱发左心衰。 本组资料出现并发症6例，1例为气胸，术后出现咳嗽，气急症状，予床边胸片证实气胸，予抽气后痊愈。股动脉血管并发症2例，均为老年高血压患者，均为左侧旁道患者。1例患者术中穿刺右股动脉后，大头导管送入时感有阻力，撤去导管，行股1动脉造影见股动脉夹层。随放弃股动脉逆行法，从股静脉，穿刺房间隔行左侧游离壁旁道消融成功。术后积极控制血压，患者无不适，1个月后行股动脉CTA见股动脉夹层自行闭合，血管血流良好。随访至今，患者无不适；1例术后出现股动脉假性动脉瘤，予B超引导下手法复位成功。老年患者，动脉硬化明显，尤其合并高血压，糖尿病及冠心病的患者，穿刺动脉易出现血管并发症。术前应严格控制血压，血糖，术中熟练穿刺，遇阻力时需谨慎，必要时行血管造影，切忌强行粗暴操作。本例股动脉夹层患者因及时发现，未造成灾难性后果。如发现股动脉迂曲，可进长鞘，以避免导管操作困难及血管损伤。Ⅲ度AVB是射频消融术的严重并发症。本研究出现2例AVB，1例为His旁旁道，试消融时出现一过性Ⅲ度AVB，立即停止，与患者沟通后放弃继续消融，并予激素治疗，患者术后出现Ⅰ度AVB，半年后动态心电图检查仍是Ⅰ度AVB；另1例房室结折返性心动过速在术中出现AVB（2：1），后自行恢复，术后3 d出现迟发型Ⅲ度AVB，立即予激素治疗1周，未能恢复，但交界心率40～45次/min，患者无自主症状，1个月后随访仍未恢复，患者拒绝安置起搏器，仍在随访中。为减少Ⅲ度AVB，笔者体会在行AVNRT消融时，均应精确放置His束电极，明确His束的影像位置，放电前仔细观察消融电极的局部电位寻找小A大V，避开H波为靶点。如术中出现一过性AVB，应及时停放电，并予激素治疗减少局部炎性水肿，激素可根据情况连续应用数天。本案1例迟发型Ⅲ度房室传导阻滞患者，术中有一过性AVB（2：1），予地塞米松5 mg静脉推注，手术结束时A-H，H-V均正常，术后未持续应用激素，第3天出现Ⅲ度AVB后再予激素治疗，一直未能恢复。本研究中有1例左侧旁道患者在消融中诱发急性冠脉综合征，患者术前无典型心绞痛病史，在消融中出现胸痛，停止消融不能缓解，观察体表心电图见胸导联T倒置明显，予含服硝酸甘油的同时，立即予冠状动脉照影，见冠状动脉前降支（LAD）及回旋支（LCX）均有病变，LAD近中段狭窄>75%，遂停止消融，进行冠脉介入治疗，术后有一过性肌钙蛋白升高，后恢复出院。老年患者合并冠心病不少见，有些患者无典型心绞痛发作，PSVT时心电图有ST改变。有些研究提示PSVT时ST改变者冠脉造影阳性率不高[10]，但对老年患者，发作时心电图有ST改变应高度重视，建议消融前先予冠脉造影检查明确冠脉病变，以防消融时出现灾难性的后果。
本研究表明RFCA治疗老年PSVT是安全且有效的，但由于老年患者的特殊性，应强调术前完善各项检查，全面仔细地评估手术风险。手术过程中导管操作需轻柔，术中、术后需严密观察，及时发现并处理相关并发症，避免发生严重后果。
参考文献
[1] Calkins H.Radiofrequency catheter ablation of supraventricular arrhythmias[J].Heart，2001，85（50）：594-600.
[2]沈文均，葛世俊，周建庆，等.射频消融治疗高龄老年人阵发性室上性心动过速14例[J].心脏杂志，2006，18（3）：346-348.
[3]中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会，中华心血管病杂志编辑委员会.室上性快速心律失常治疗指南[J].中华心血管病杂志，2005，33（1）：3-12.
[4]张宏伟，许虹，雷玉华，等.射频消融治疗阵发性室上性心动过速1520例疗效观察[J].疑难病杂志，2012，7（11）：536.
[5]王治中，李彦明，程冠昌，等.70岁以上高龄患者阵发性室上性心动过速的射频消融治疗[J].心脏杂志，2012，24（5）：672.
[6]胡大一，陈新，马长生，等.2000年全国射频消融治疗快速心律失常资料总汇[J].中华心律失常学杂志，2002，6（2）：124-125.
[7]陈进业，刘发俊.射频消融治疗室上速162例临床疗效观察[J].河北医学，2013，4（19）：530-531.
[8] Lee K W，Badhwar N，Mscheinmam M.Supraventricular tachycar-diapartⅡ：history，presentation，mechanism and treatment[J].Current Problems in Cardiology，2008，33（10）：557-622.
[9]丁超，何振山，李俊峡，等.RFCA治疗快速性心律失常1268例临床分析[J].白求恩军医学院学报，2008，12（6）：327.
[10]李京波，魏盟，刘铭雅，等.阵发性室上性心动过速患者ST段压低诊断冠心病的价值[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2005，19（5）：418.
（收稿日期：2013-06-05） （本文编辑：蔡元元）