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摘要：目的：探讨家庭医生制度服务模式对社区慢病患者的健康管理的效果。方法：以化工园区大厂街道周洼新村和新华五村社区的慢性病患者为研究对象，自2012年至2013年间通过随访或复查等方式，监测高血压、糖尿病等慢病患者的健康管理情况，100例患者自愿签约加入家庭医生服务模式为观察组，另选取100例未签约的患者为对照组。对比这一期间的患者发病率及平均发病例次，探讨家庭医生服务模式对社区慢病患者健康管理的效果。结果：观察组患者调查期间发病率和平均发病例次均小于对照组，对比有明显差异。结论：通过家庭医生签约服务，可以实现慢病患者自我管理，提高患者自我效能及自身管理疾病的能力，主动做出促进健康的行为改变，减低发病频次，是一种行之有效的健康管理模式。
关键词：家庭医生制度；慢病患者健康管理模式；探讨
【中图分类号】R473.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0304-01
慢病管理是国家基本公共卫生服务项目重点内容，也是项目工作难点之一。2012年年初，为更好地推进社区慢病管理工作，化工园区积极贯彻省市卫生工作精神，改革社区卫生服务模式，全面实施家庭医生服务制度。园区家庭医生走进家庭，开展家庭医生签约服务，对所服务区域的慢性病患者实行精细化管理，为所签约的家庭中慢病患者，制定个性化干预和治疗方案，实行定期管理、定期随访。同时对慢病患者家庭的成员进行培训，提供健康生活方式、健康锻炼等保健知识。家庭医生服务制度实施近2年，我区慢病患者健康管理取得了显著成效。现报告如下：
1 资料和方法
1.1 社区资料：以区内2个社区内的慢性病患者为研究对象，自2012年至2013年间通过随访或复查等方式，监测慢病患者的健康管理情况，100例患者自愿签约加入家庭医生服务模式为观察组，另100例患者未签约采用原有模式为对照组。观察组中男性患者45例，女性患者55例，年龄48-82岁；对照组患者中，男性患者45例，女性患者55例，年龄45-83岁。以第一诊断疾病分类，两组患者高血压106人、糖尿病48人、脑梗死25人、冠心病13人、慢性支气管炎8人（同一患者可患多种疾病）。对比两组患者的年龄、性别和病史，未发现明显差异，不具备统计学意义，P>0.5。
1.2 方法
1.2.1 观察组：观察组实施家庭医生制度，对慢病患者进行签约式健康管理。签约服务内容包括以下方面：1.建立个人健康档案，家庭医生对患者的既往病史和治疗记录录入健康档案，一旦病情发展需要住院治疗，可以为其提供臨床帮助[1]，及时给予医学指导或转诊建议。2.为高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育和健康体检等服务，定期健康检查包括：根据患者需要，定期监测血压、血糖及心脏、肺部听诊等，早发现早处理。3.为行动不便、确有需要的签约患者提供上门访视、家庭出诊、家庭护理、家庭病床等服务。4.随时接受咨询：家庭医生将电话号码留给服务的患者，患者身体若不适，可以随时咨询自己的家庭医生，减少因麻痹、轻视而造成的不必要后果[2]。5.心理支持：常年患病给患者带来消极的心理，适时的心理疏导和鼓励会给患者以支持和信心，减少心理负担，提高治疗效果[3]。
1.2.2 对照组：对照组实施原有的健康管理模式。
1.3 观察指标：通过上门随访和门诊复查等方式，监测2012年—2013年2年间患者发病率及平均发病例次，探讨家庭医生服务模式对社区慢病患者健康管理的效果。
2 结果
结果发现，观察组患者调查期间发病人数为62例，发病率62%，平均每人发病（1.11±0.16）；对照组患者发病人数为86例，发病率86%，平均每人发病（3.21±1.22）次。对比存在明显差异。详见表1。
3 讨论
慢性病的发生与人类的不良行为和生活方式及环境中存在的多种因素有关，所以也叫生活方式疾病[4]。目前，社区慢性病患者医疗知识水平的缺乏，服药依从性差与不恰当的生活方式均影响患者的治疗与康复。如许多高血压患者在血压稳定的时侯就自行减药或停药，以致血压不稳定，引起病情反复。如何指导患者采取健康的生活方式，有效控制慢病患者的发病率，是慢病健康管理的重点。家庭医生服务制度基于提供“一对一”式专项服务和“追踪式”健康管理，针对慢性病患者有计划地开展慢性病的健康教育工作，增强他们的自我保健意识，克服其不良生活习惯和方式，从而控制慢性病发生及发展的行为危险因素，并有效地促进慢性病患者的身心健康[5]。本次研究中发现，研究对象中，虽然存在诸多慢性疾病，但疾病如果能够得到及时控制，可以保证患者的正常生活。通过建立个人健康档案，定期健康检查，随时接受患者咨询并施以心理支持，为患者提供个性化的健康教育指导，家庭医生制度的实施取得了一定成果，观察组患者的发病率和发病例次明显低于对照组，由此证明实施家庭医生签约服务对社区慢病患者健康管理的效果优于原有模式。
通过签约服务，可以实现慢性病患者自我健康管理。Cheryl认为，授权是一个社会性过程，是识别、促进及提高人们满足自身需要和解决自身问题的能力，并且调动所需资源使人们能够控制其生活[6]。在开展家庭医生社区慢性病患者健康管理的过程中，我们通过多种形式对慢病患者进行授权，调动其积极性，提高患者自我效能及自身管理疾病的能力，提高患者自信心，使其主动做出促进健康的行为改变，减低发病频次，因此实施家庭医生服务模式是一种行之有效的健康管理模式。
参考文献：
[1] 曹海涛 刘登 潘毅慧等.家庭医生制服务信息化系统的构建展望[J].中国全科医学，2012，15（6）：1804-1805.
[2] 沈玉槐 王越 张智慧等.社区家庭医生网格化管理探索[J].中国全科医学，2012，15（33）：3912-3913，3916.卫生部.国家基本公共卫生服务规范（2011年版），2011.5：1-25
[3] 王艺敏 巢健茜 张晶晶等.我国老年人健康管理的情景分析[J].中国老年学杂志，2012，32（19）：4337-4339.
[4] 于红 健康教育对社区慢性病患者的干预作用[J].中国实用神经疾病杂志，2010，12：27.
[5] 孟秀焕.社区慢性病管理存在的问题与对策[J].医学信息（中旬刊），2011，9：467.
[6] 孙俐 李文涛 安力彬等.授权在社区慢性病健康促进中的应用现状及启示[J].中华护理杂志，2011，46（2）：202.
关键词：家庭医生制度；慢病患者健康管理模式；探讨
【中图分类号】R473.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0304-01
慢病管理是国家基本公共卫生服务项目重点内容，也是项目工作难点之一。2012年年初，为更好地推进社区慢病管理工作，化工园区积极贯彻省市卫生工作精神，改革社区卫生服务模式，全面实施家庭医生服务制度。园区家庭医生走进家庭，开展家庭医生签约服务，对所服务区域的慢性病患者实行精细化管理，为所签约的家庭中慢病患者，制定个性化干预和治疗方案，实行定期管理、定期随访。同时对慢病患者家庭的成员进行培训，提供健康生活方式、健康锻炼等保健知识。家庭医生服务制度实施近2年，我区慢病患者健康管理取得了显著成效。现报告如下：
1 资料和方法
1.1 社区资料：以区内2个社区内的慢性病患者为研究对象，自2012年至2013年间通过随访或复查等方式，监测慢病患者的健康管理情况，100例患者自愿签约加入家庭医生服务模式为观察组，另100例患者未签约采用原有模式为对照组。观察组中男性患者45例，女性患者55例，年龄48-82岁；对照组患者中，男性患者45例，女性患者55例，年龄45-83岁。以第一诊断疾病分类，两组患者高血压106人、糖尿病48人、脑梗死25人、冠心病13人、慢性支气管炎8人（同一患者可患多种疾病）。对比两组患者的年龄、性别和病史，未发现明显差异，不具备统计学意义，P>0.5。
1.2 方法
1.2.1 观察组：观察组实施家庭医生制度，对慢病患者进行签约式健康管理。签约服务内容包括以下方面：1.建立个人健康档案，家庭医生对患者的既往病史和治疗记录录入健康档案，一旦病情发展需要住院治疗，可以为其提供臨床帮助[1]，及时给予医学指导或转诊建议。2.为高血压、2型糖尿病等慢性病患者提供定期随访、用药指导、健康教育和健康体检等服务，定期健康检查包括：根据患者需要，定期监测血压、血糖及心脏、肺部听诊等，早发现早处理。3.为行动不便、确有需要的签约患者提供上门访视、家庭出诊、家庭护理、家庭病床等服务。4.随时接受咨询：家庭医生将电话号码留给服务的患者，患者身体若不适，可以随时咨询自己的家庭医生，减少因麻痹、轻视而造成的不必要后果[2]。5.心理支持：常年患病给患者带来消极的心理，适时的心理疏导和鼓励会给患者以支持和信心，减少心理负担，提高治疗效果[3]。
1.2.2 对照组：对照组实施原有的健康管理模式。
1.3 观察指标：通过上门随访和门诊复查等方式，监测2012年—2013年2年间患者发病率及平均发病例次，探讨家庭医生服务模式对社区慢病患者健康管理的效果。
2 结果
结果发现，观察组患者调查期间发病人数为62例，发病率62%，平均每人发病（1.11±0.16）；对照组患者发病人数为86例，发病率86%，平均每人发病（3.21±1.22）次。对比存在明显差异。详见表1。
3 讨论
慢性病的发生与人类的不良行为和生活方式及环境中存在的多种因素有关，所以也叫生活方式疾病[4]。目前，社区慢性病患者医疗知识水平的缺乏，服药依从性差与不恰当的生活方式均影响患者的治疗与康复。如许多高血压患者在血压稳定的时侯就自行减药或停药，以致血压不稳定，引起病情反复。如何指导患者采取健康的生活方式，有效控制慢病患者的发病率，是慢病健康管理的重点。家庭医生服务制度基于提供“一对一”式专项服务和“追踪式”健康管理，针对慢性病患者有计划地开展慢性病的健康教育工作，增强他们的自我保健意识，克服其不良生活习惯和方式，从而控制慢性病发生及发展的行为危险因素，并有效地促进慢性病患者的身心健康[5]。本次研究中发现，研究对象中，虽然存在诸多慢性疾病，但疾病如果能够得到及时控制，可以保证患者的正常生活。通过建立个人健康档案，定期健康检查，随时接受患者咨询并施以心理支持，为患者提供个性化的健康教育指导，家庭医生制度的实施取得了一定成果，观察组患者的发病率和发病例次明显低于对照组，由此证明实施家庭医生签约服务对社区慢病患者健康管理的效果优于原有模式。
通过签约服务，可以实现慢性病患者自我健康管理。Cheryl认为，授权是一个社会性过程，是识别、促进及提高人们满足自身需要和解决自身问题的能力，并且调动所需资源使人们能够控制其生活[6]。在开展家庭医生社区慢性病患者健康管理的过程中，我们通过多种形式对慢病患者进行授权，调动其积极性，提高患者自我效能及自身管理疾病的能力，提高患者自信心，使其主动做出促进健康的行为改变，减低发病频次，因此实施家庭医生服务模式是一种行之有效的健康管理模式。
参考文献：
[1] 曹海涛 刘登 潘毅慧等.家庭医生制服务信息化系统的构建展望[J].中国全科医学，2012，15（6）：1804-1805.
[2] 沈玉槐 王越 张智慧等.社区家庭医生网格化管理探索[J].中国全科医学，2012，15（33）：3912-3913，3916.卫生部.国家基本公共卫生服务规范（2011年版），2011.5：1-25
[3] 王艺敏 巢健茜 张晶晶等.我国老年人健康管理的情景分析[J].中国老年学杂志，2012，32（19）：4337-4339.
[4] 于红 健康教育对社区慢性病患者的干预作用[J].中国实用神经疾病杂志，2010，12：27.
[5] 孟秀焕.社区慢性病管理存在的问题与对策[J].医学信息（中旬刊），2011，9：467.
[6] 孙俐 李文涛 安力彬等.授权在社区慢性病健康促进中的应用现状及启示[J].中华护理杂志，2011，46（2）：202.